Резекция гортани

Лечение рака гортани и других злокачественных новообразований гортани

Ларингэктомия (экстирпация гортани) – это радикальная операция полного удаления гортани, которую впервые произвёл венский хирург Бильрот в далёком 1873 году. Долгое время показания к ней оставались очень широкими, но с развитием новых методик и медицинских технологий, количество ларингэктомий резко снизилось. В настоящее время гортань может быть удалена лишь при III-IV стадиях злокачественных опухолей, когда нельзя ограничиться резекцией или реконструкцией органа. При распространении поражения на соседние области, ларингэктомия дополняется их резекцией (ларингофарингэктомия, резекция корня языка и т.д.).

Сложной задачей при лечении больных раком гортани является борьба с метастазами. Метастазы рака в лимфатические узлы малочувствительны к облучению и химиотерапии, поэтому основным методом лечения является хирургический. В таких случаях применяются шейная лимфодиссекция и операция типа Крайля.

Решение о способе, методе и объёме лечения больных со злокачественными новообразованиями гортани выносится по итогам заседания онкологического консилиума. В научно-клиническом отделе ЛОР-онкологии ФГБУ НКЦО ФМБА России используются не только новейшие методики, разработанные ведущим отечественными и зарубежными клиниками, но и активно применяются собственные разработки сотрудников отдела, на которые выданы патенты. Современное медицинское оснащение Центра позволяет проводить все виды лечения для пациентов с онкологическим диагнозом ЛОР органов.

Злокачественные новообразования гортани :

1. Рак гортани:

  • Инвазивный плоскоклеточный рак гортани;
  • Папиллярная плоскоклеточная карцинома;
  • Веррукозная (бородавчатая) карцинома;
  • Мелкоклеточная (нейроэндокринная) карцинома;
  • Базально-клеточная карцинома;
  • Лимфоэпителиальная карцинома;
  • Аденокарцинома;
  • Аденокистозный рак;
  • Мукоэпидермоидный рак;
  • Саркоматоидная карцинома.

2. Саркомы гортани:

  • Хондросаркома;
  • Рабдомиосаркома;
  • Фибросаркома.

3. Редкие злокачественные опухоли:

  • Фиброзная гистиоцитома;
  • Синовиальная саркома;
  • Саркома Капоши;
  • Липосаркома.

Важно отметить, что хотя ларингэктомия является радикальной операцией, которая неизбежно приводит к потере голосовой функции, в настоящее время, с развитием новеших методик, появилась возможность реабилитации голоса при помощи трахеопищеводного шунтирования. Функциональные результаты при применении этой методики достаточно высокие.

Ларингэктомия предусматривает пожизненное канюленосительство (трахеостома).

Ларингофарингэктомия

К сожалению, опухоли гортаноглотки I и II стадии, в связи с их скудной клинической картиной, диагностируют редко и в клинику поступают больные с процессами, занимающими большую часть глотки и распространяющимися на соседние области. В этих случая приходится прибегать радикальному удалению гортани, дополненному резекцией глотки. Операция является травматичной, но зачастую это единственный способ сохранить жизнь пациента.

Резекция гортани

В настоящее время, при I, II, в ряде случаев и при III стадии рака гортани, ларингэктомию можно избежать и произвести резекцию гортани.

Резекция гортани – операция частичного удаления гортани. Её основным преимуществом является сохранение голосовой и разделительной функций гортани.

В зависимости от локализации и распространённости опухоли применяются:

  • Боковая резекция гортани;
  • Передне-боковая резекция гортани;
  • Передняя резекция гортани;
  • Эпиглоттэктомия (удаление надгортанника);
  • Горизонтальная резекция гортани.

Стоит отметить, что наш Центр обладает большим опытом выполнения подобных операций. Исследования в этой области были начаты проф. В.С. Погосовым и в настоящее время продолжаются его учениками.

Микроэндоларингеальная резекция гортани с использованием эндовидеотехники

Эндоларингеальная микрохирургия представляет собой минимально инвазивный метод хирургии гортани. Говоря простым языком, вмешательство происходит «изнутри гортани» через узкую трубку (ларингоскоп) с применением острых способов (микроинструменты для хирургии гортани), СО2-лазера, коблации. Такие операции выполняются пациентам со злокачественными опухолями гортани, а также при паралитических стенозах гортани.

При раке гортани выбор метода лечения определяется строго индивидуально. Во многих случаях выполнить удаление опухоли целиком через ларингоскоп чрезвычайно тяжело и приходится прибегать к открытым способам. Однако, в последние десятилетия микрохирургия гортани достигла больших успехов.

В зависимости от локализации опухоли выполняются различные типы эндоларингеальных резекций.

В настоящее время Европейским Ларингологическим Обществом принята классификация 8 типов эндоскопических резекций гортани:

  • Хордэктомия I типа (декортикация или удаление эпителиального слоя голосовой складки, применяется при раке insitu);
  • Хордэктомия II типа (удаление эпителиального слоя, пространства Рейнке и голосовой связки вплоть до голосовой мышцы, применяется при микроинвазивном плоскоклеточном раке);
  • Хордэктомия III типа (удаление голосовой складки вместе с голосовой мышцей);
  • Хордэктомия IV типа (тотальная хордэктомия или полное удаление голосовой складки от черпаловидного хряща до передней коммиссуры, иногда с захватом перихондрия щитовидного хряща);
  • Хордэктомия Vа типа (расширенная хордэктомия с захватом передней коммиссуры и противоположной складки);
  • Хордэктомия Vb типа (расширенная хордэктомия с захватом черпаловидных хрящей);
  • Хордэктомия Vc типа (включает в себя подскладочное пространство);
  • Хордэктомия Vd типа (включает в себя желудочек гортани).

В нашем Центре успешно производятся данные операции. При выполнении эндоларингеальных резекций используется СО2-лазер Lumenis, который в ряде случаев имеет преимущества относительно острого способа.

Применение лазер-микрохирургической техники позволяет выполнять резекцию в полном соответствии с чётко различимыми границами между здоровой и опухолевой тканями, сохранять функции гортани и избежать открытой операции.

Рак гортани – это злокачественная опухоль, локализующаяся в верхней или нижней части горла, заболевание распространено преимущественно среди курящих мужчин. Признаки и клиническая картина болезни может меняться в зависимости от расположения новообразования и площади поражения. Если установлен диагноз рак гортани, операция – это лучший метод для лечения онкологии.

Клиническая картина рака гортани

Рак гортани

Злокачественное новообразование развивается по причине перерождения собственных нормальных клеток в раковые из-за различных нарушений и внешних воздействий. Этими факторами являются:

  • никотиновая зависимость;
  • чрезмерное употребление алкогольных напитков;
  • инфекционные заболевания, перешедшие в хроническую форму;
  • профессиональная интоксикация вредными веществами и реактивами;
  • перерождение доброкачественного новообразования в раковую опухоль.

Клиническая картина онкологии гортани целиком зависит от области и степени поражения:

  • Первым признаком начальной стадии рака гортани является нарушение голоса. Этот симптом характерен если злокачественная опухоль локализуется в отделе гортани с голосовыми связками. Речевая функция нарушается и при других локализациях рака, но на более поздней стадии. Характерное изменение – это осиплость и хрипота, которые присутствуют постоянно, без периодов ремиссии и обострения. В запущенной форме онкологии голос может пропасть полностью.
  • Одним из клинических проявлений болезни является нарушение глотательной способности. Больному постоянно кажется, что у него в горле находится инородное тело, и причиняет не только дискомфорт при глотании пищи, но и боль.
  • Нарушение дыхания наблюдается у больных с пораженным нижним отделом гортани. Обычно это позднее проявление процесса, которое может возникнуть лишь через год с начала разрастания опухоли. Сначала появляется одышка при физическом напряжении, затем и в спокойном состоянии. Просвет гортани сужается, затрудняя дыхание, постепенно организм приспосабливается к постоянной дыхательной недостаточности. Это и служит причиной развития стеноза хронической формы. Обострение в этом случае может вызвать банальное ОРВИ.
  • Болевой синдром онкологический больной начинает ощущать при начавшемся распаде раковых клеток и образовании язв. Боль может отдавать в ухо и усиливаться в процессе глотания, это способствует тому, что больной отказывается от еды. На этом этапе рака люди быстро теряют вес и истощают свои силы.
  • Кашель при раке горла возникает рефлекторно, может иметь приступообразный характер. Часто отделяется мокрота в виде слизи с прожилками крови. Часто приступ кашля – это защитная реакция организма при попадании пищи в трахею.
  • Общую клиническую картину составляют такие проявления как: слабость, бледная кожа, головная боль, резкое похудание, бессонница, пониженный показатель гемоглобина в крови. Все эти признаки связаны с отравлением организма токсинами, выделяемые при распаде злокачественной опухоли.
  • Метастазы распространяются на верхние и нижние яремные лимфатические узлы, при этом рак в редких случаях поражает регионарные лимфоузлы из-за их слабого развития. Крайне редко рак глотки переходит на другие внутренние органы.

Настораживающим признаком является увеличение лимфоузлов в области шеи, если это сопровождается хриплым голосом и ощущением инородного тела, необходимо обратиться к специалисту для обследования. При запущенной форме рака гортани операция неизбежна, а ее виды зависят от стадии болезни и области распространения онкологии.

Виды хирургических операций при раке гортани

Гастростомия

Вид операции определяется врачами и зависит от многих факторов. Положительный прогноз возможен, если онкология находится на 1 или 2 стадии. На этом этапе болезни есть возможность сохранить орган, при обширном поражении и наличии метастаз делается операция по удалению гортани.

Хордэктомия

Эту операцию проводят в тех случаях, когда поражена одна голосовая связка и ее подвижность не нарушена. В процессе хирургических манипуляций удаляют голосовую складку или все голосовые связки. Сейчас есть возможность провести операцию с помощью лазера, это зависит от стадии болезни. Наркоз при этом может применяться как общий, так и местный.

Чтобы дыхание больного после вмешательства не нарушилось, предварительно проводится трахеотомия. При осложнениях может открыться кровотечение и развиться подкожная эмфизема, речь может измениться, это зависит от количества удаленных связок.

Гемиларингэктомия

Эта операция подразумевает удаление половины гортани, пораженной опухолью. При этом есть вероятность сохранения голоса. Показанием является наличие опухоли в среднем отделе глотки и нарушение подвижности голосовой складки. Обязательным условием является отсутствие злокачественного процесса комиссуры.

Последствия после проведения гемиларингэктомии могут привести к полному удалению гортани. Сейчас этот метод оперативного лечения применяют редко, основной его недостаток – это невозможность оценить границы опухоли, и врач вынужден проводить операцию вслепую.

Верхнегортанная ларингэктомия

При раке верхней части гортани удаляют только пораженную область, и голосовые связки остаются целыми. Преимущество этой операции в том, что больной сохраняет голос, но для обеспечения нормального дыхания, после вмешательства нужно в течение какого-то времени носить трахеостому.

Тотальная ларингэктомия

Проведение тотальной ларингэктомии предусматривает удаление всей гортани. Чтобы пациент мог полноценно дышать после операции, в трахею вставляется специальная трубка (трахеотома). Этот метод хирургического лечения рака применяют в том случае, когда злокачественная опухоль распространилась на всю гортань, но не вышла за ее пределы.

В редких случаях на усмотрение хирургов тотальная ларингоэктомия проводится при обширном злокачественном процессе за пределами гортани. Раньше у больных пожилого возраста и диабетиков эту операцию не проводили, противопоказанием являлся также туберкулез.

Чаще всего удаление гортани проводят снизу вверх, такой способ позволяет минимизировать проникновение крови и слизи в дыхательные пути, а также избежать асфиксии у больного. Как правило, такое лечение имеет положительный прогноз и на сегодняшний день является самым эффективным. Применение лучевой терапии в два раза снижает количество выздоровевших пациентов по сравнению с операцией.

Гастростомия

Это вид операции применяют в случае невозможности глотать пищу больным раком. Заключается она в установке трубки для питания пациента в желудок через брюшную полость. Все манипуляции проводят под общим наркозом с помощью эндоскопа.

Трубка устанавливается только на период проведения лучевой или химиотерапии и удаляется после восстановления глотательного рефлекса. Иногда эту операцию могут совместить с ларингэктомией.

Лазерная хирургия

При раке с поверхностной локализацией опухоли проводят операции с помощью лазера. Этот вид лечения практически не дает осложнений, но показан он ограниченному количеству больных.

Осложнения после операции при раке гортани

Потеря голоса

После операции при раке гортани могут возникнуть осложнения различной тяжести:

  • кровотечение, может быть как после операции, так и во время нее;
  • проникновение инфекции;
  • трудности с дыханием;
  • отеки дыхательных путей;
  • потеря голоса;
  • механические повреждения трахеи или пищевода;
  • рецидив злокачественных новообразований.

Развитию осложнений способствуют различные факторы:

  • излишняя масса тела пациента;
  • наличие вредных привычек;
  • возраст больного старше 60 лет;
  • хронические заболевания;
  • предыдущие операции на горле;
  • нарушения рациона питания;
  • сахарный диабет;
  • пройденный курс химиотерапии или облучения.

Наличие предрасполагающих факторов учитываются врачами еще до проведения операции, на основании выбранного способа проводится подготовка больного к оперативному вмешательству.

Восстановление после операции

Восстановительный период после операции занимает от 1 до 3 месяцев, это зависит от возраста больного, его общего состояния и диагноза. Сразу после хирургического вмешательства пациент находится в реанимационном отделении, за его состоянием внимательно наблюдают медики, отмечая жизненные показатели. Курс интенсивной терапии включает в себя ряд мероприятий:

  • внутривенные капельницы;
  • антибактериальная терапия;
  • общеукрепляющая терапия;
  • отслеживание показателей пульса, а также качества дыхания;
  • контроль артериального давления и температуры тела.

Чтобы образовавшаяся слизь лучше отходила из дыхательных путей, больной должен хорошо откашливаться и постоянно менять положение тела. Если пациент испытывает сильную боль, ему вводят обезболивающие препараты.

Горло заживает не меньше трех недель, чтобы это не препятствовало приему пищи, устанавливается назогастральный зонд. На период заживления больной утрачивает способность разговаривать, если голосовые связки были сохранены, с ним потом работает специалист для восстановления речи.

Очень важно, чтобы больной дышал увлажненным воздухом, это необходимо для слизистой трахеи. Проведя реабилитационный период, соблюдая все рекомендации врача, человек может вернуться к привычному образу жизни. Запрещено плавание, курение, употребление алкоголя и переохлаждение.

Хирургическое лечение рака гортани

Наиболее распространенные виды хирургического иссечения рака гортани: хордэктомия и разновидности ларингэктомии. Основной критерий выбора — локализация и размер опухоли.

Хордэктомия – это хирургическое вмешательство, в ходе которого хирург удаляет голосовую складку. Показанием к проведению данной операции является наличие новообразование в тканях одной голосовой складки, без иммобилизации складки, а также без распространения патологического процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща.

Хордэктомия может быть проведена при помощи хирургического либо лазерного инструментария, как под наркозом, так и под местной анестезией. Как правило, выполнению операции предшествует проведение трахеотомии – это необходимо для того, чтобы обеспечить пациенту возможность беспрепятственно дышать в первые дни после операции.

Основным осложнением при проведении хордэктомии является возникновение кровотечения в процессе операции или же на протяжении послеоперационного периода. Как правило, объём кровотечения небольшой, его легко остановить. В крайне редких случаях после хордэктомии возникает стеноз гортани, возможен отёк мягких тканей (в частности, черпаловидного хряща). Отёк обычно выражен слабо, не влияет на дыхание и достаточно быстро исчезает. Стойкие отёки могут иметь место у пациентов, прошедших перед операцией курс лучевой терапии.

В сравнении с описанной выше хордэктомией, данное хирургическое вмешательство предполагает резекцию большего объёма тканей – удаление половины гортани.

Показанием к проведению операции являются новообразования, локализующиеся в среднем отделе гортани и лишающие подвижности голосовую складку, а также распространение патологического процесса на вестибулярную складку, гортанный желудочек, голосовой отросток черпаловидного хряща и, в ряде случаев, на нижний отдел гортани. При этом комиссура не должна быть поражена болезнью.

Показания к проведению операции достаточно сильно ограничены. В случае если в патологический процесс уже вовлечены черпаловидный хрящ и/или нижний отдел гортани, как правило, нет возможности ограничиться резекцией половины перстневидного хряща. Это приводит к необходимости произведения полного удаления гортани или же выполнения реконструктивной операции.

Проведение резекции половины гортани без реконструкции практически не отличается по достигаемым результатам от ларингэктомии, что, в таком случае, делает последнюю однозначной операцией выбора. При невозможности выполнения реконструктивной операции, у пациентов, перенёсших гемиларингэктомию, наступает стойкое расстройство глотания. Из-за риска развития бронхолёгочных осложнений проведение декануляции (удаления трахеотомической трубки) практически невозможно.

Ещё одним недостатком описанного хирургического вмешательства является тот факт, что почти все необходимые разрезы врач производит «вслепую» — без учёта существующих границ опухолевого очага. Всё это, в сочетании с тем, что техника проведения гемиларингэктомии на сегодняшний день представляется многим авторам неоправданно сложной, привело к тому, что в настоящее время эта операция практически не применяется, хотя и продолжает считаться классической.

Показанием к операции является новообразование, локализующееся в верхней части гортани и отсутствие распространения патологического процесса на другие отделы указанного органа. В процессе операции производится резекция только верхнего отдела гортани.

Частичная ларингэктомия

Хирургическое вмешательство, целью которого является удаление части гортани. При этом остаётся возможность восстановить функцию голосовых связок, сохранив способность пациента к вербальному общению.

Применяется в случае обширного распространения патологического процесса. Операция представляет собой резекцию всего объёма гортани пациента. При этом обязательно производится трахеостомия – это необходимо для того, чтобы пациент мог дышать.

Данная методика проведения хирургического вмешательства применяется для лечения поверхностно расположенных новообразований. Лазерная хирургия не даёт осложнений, легко переносится пациентами, сохраняет трудоспособность больного и представляет собой минимально инвазивную методику.

Побочные эффекты и последствия

После проведения операции могут наблюдаться:

  • Боли. Как правило, болевые ощущения имеют место на протяжении нескольких дней после операции – для снижения их интенсивности используют обезболивающие;
  • Повышенная утомляемость. Равно как и после любых достаточно серьёзных хирургических вмешательств, после ларингэктомии на протяжении реабилитационного периода характерна высокая утомляемость;
  • Отёк в области горла. Как правило, после проведения хирургического вмешательства на гортани возникает отёк в области горла, который сохраняется на протяжении нескольких дней после операции. Питание в это время осуществляется внутривенно, при помощи питательных смесей. После этого пациент питается через специальный зонд, который в процессе вмешательства устанавливается в желудок через нос. После спадания отёка горла зонд удаляют, пациент возвращается к нормальному питанию. Важно отметить, что в первые дни после удаления зонда при глотании могут быть затруднения – это нормально;
  • Онемение кожи шеи. Данное осложнение, как правило, связано с пересечением небольших нервных веточек. Со временем оно проходит;
  • Чрезмерное образование слизи. После проведения операции в трахее и лёгких обычно образуется большое количество слизи, которое удаляется при помощи маленького отсасывающего устройства. Оно размещается через трахеостому – отверстие в трахее, оставшееся после операции;
  • Наличие трахеостомы. После проведения вмешательства на гортани остаётся отверстие, которое называется трахеостома. Обычно оно закрывается после заживления раны, но после тотальной ларингэктомии трахеостома остаётся постоянно. При её наличии пациент не может разговаривать, поскольку воздух выходит через это отверстие, а не через гортань.

Материал оказался полезным?

Рак гортани

Заболевание характеризуется появлением злокачественного эпителиального новообразования, которое поражает разные отделы гортани. Образование способно к инфильтративному или экзофитному росту. Болезнь в процессе развития дает как регионарные, так и отдаленные метастазы.

Эпидемиология

  • По распространенности в мире злокачественные новообразования шеи и головы занимают 6-е место.
  • Основные локализации из числа органов шеи и головы – гортань и гортаноглотка.
  • В России по частоте заболеваемости рак гортани занимает 5-е место.
  • Самая высокая заболеваемость – в Таиланде, Польше, штате Огайо (США), Италии, Франции, Испании.
  • Более подвержены заболеванию мужчины – 1 к 10-ти.
  • Чаще всего – в 95% случаев – среди злокачественных поражений гортани диагностируется плоскоклеточный рак.
  • Среди всех злокачественных новообразований шеи и головы эта болезнь находится на 1-м месте.
  • В общей структуре раковых патологий – 2,6%.
  • На 100000 человек заболеваемость – 4-6.
  • Низкая заболеваемость (то есть на 100000 человек – менее 2-х) отмечается в Японии, Норвегии, Швеции.

Предлагаем ознакомиться с визуализированной статистикой по США за 1992-2015 гг. График показывает смертность и число впервые диагностированных случаев.

Определение

Гортань – область горла, которая располагается между трахеей и корнем языка. В ее строении присутствуют голосовые связки, при вибрации которых формируется голос человека.

Чтобы дать определение распространенности процесса, нужно учитывать анатомию гортани. Она разделяется на 3 отдела по ряду особенностей: различия слизистой и подслизистого слоя, лимфо- и кровообращения и др. Рассмотрим основные отделы органа:

  • Верхний, или вестибулярный. В него входят следующие структуры: черпало-надгортанные связки с гортанной стороны, морганиевы желудочки, ложные голосовые связки, надгортанник.
  • Средний. Это область расположения истинных голосовых связок.
  • Нижний, или подсвязочный.


Этой градацией в значительной степени определяются различия в течении заболевания. Чаще всего поражается складочный и надскладочный отделы (50-70%), при этом заболеваемость по складочному отделу составляет 30-40% случаев, а по подскладочному – 3-5%. Самое злокачественное течение – если опухоль поражает вестибулярный отдел. В этом случае с частотой 40-60% развиваются метастазы. Самый благоприятный прогноз – если поражен складочный отдел. Метастазы при этом диагностируются в 5-12% случаев. При поражении новообразованием подскладочного отдела показатели – примерно такие же.

Особенности развития метастазов, в зависимости от локализации онкологии

Надскладочный отдел

Здесь присутствует хорошо развитая лимфатическая сеть, которая способствует тому, чтобы опухоль быстро распространялась по местной и регионарной локализации. В основном метастазы поражают верхнюю и среднюю группу лимфоузлов, находящихся в глубокой яремной цепи, – 50-60% случаев. Метастазы локализуются:

  • в 57% случаев на стороне опухоли;
  • в 9% – с двух сторон гортани;
  • в 6,3% – контрлатерально, то есть на противоположной от новообразования стороне.

Голосовые складки

Благодаря малому лимфообращению, метастазы отмечаются здесь редко. В 5-12% случаев они обнаруживаются в средних глубоких яремных лимфоузлах.

Подскладочный отдел

Регионарные метастазы встречаются в 5-12% случаев. При этом в 20% случаев они развиваются в претрахеальных и предгортанных лимфоузлах. Лимфа двигается по направлению нижних глубоких яремных лимфоузлов, где тоже диагностируется метастазирование.

Отдаленные метастазы наиболее часто диагностируются в ребрах, легких, средостении.

Предраковые заболевания

Рассмотрим патологии, которые предшествуют раку гортани:

  • ларингит, которым человек болеет в хронической форме и много лет;
  • особую роль в появлении этой патологии играют:
    • чаще всего – папиллома, существующая длительное время, и лейкоплакия слизистой, выстилающей гортань;
    • пахидермия;
    • дискератозы;
    • кистозные образования на гортанных желудочках;
    • фиброма на широком основании;
    • хронические воспаления, не поддающиеся лечению и обусловленные курением, алкоголизмом, сифилисом.

Ларингит

Ларингит

Папиллома

Папиллома

Лейкоплакия

Лейкоплакия

Факторы риска

Важно понимать, что наличие перечисленных факторов не означает, что вы обязательно столкнетесь с раком, однако и их отсутствие не гарантирует того, что у вас нет онкологии.

Основные факторы, повышающие риск заболеть раком гортани:

  • Алкоголь. Те, кто регулярно выпивают крепкие спиртные напитки, болеют раком полости рта в 6 раз чаще. Очень опасно сочетание курения и алкоголя.
  • Курение. Чем выше у курильщика стаж и чем больше сигарет он выкуривает, тем выше риск заболеть. Вероятность появления рака повышает в том числе пассивное курение.
  • Условия работы. К факторам риска относятся: труд в условиях высокой запыленности (особенно, если пыль содержит вредные химикаты, радиоактивные вещества, металлы), при контакте с изотопами и при высокой температуре.
  • Вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ-позитивными считались новообразования с подтипами вируса ВПЧ18 и ВПЧ16.
  • Неправильный рацион.

Подтверждение тому, что алкоголь и курение повышают риск развития заболевания найдено в исследованиях, которые посвящены изучению того, как ведет себя опухолевый ген-супрессор р53. В соответствии с этими исследованиями среди всех больных раком гортани в 42% была выявлена мутация этого гена. У тех, кто одновременно пьет и курит, мутация отмечалась в 58% случаев. У тех, кто курит, но не пьет, – в 33%. У непьющих и некурящих мутация происходила всего в 17% случаев. Кроме того, у некурящих и непьющих людей мутация р53 отмечалась на участке ДНК, который более характерен для эндогенных мутаций.

Стадии заболевания

Рассмотрим TNM клиническую классификацию. В соответствии с ней символ N обозначает, есть ли метастазы в регионарных лимфоузлах (л/у):

  • NX – не хватает данных, чтобы оценить регионарные л/у;
  • N0 – признаков метастазирования в регионарных лимфоузлах нет;
  • N1 – отмечаются метастазы в одном л/у, расположенном на стороне поражения, имеющие размер до 3 см в наибольшем измерении;
  • N2 – на стороне поражения отмечаются метастазы в одном л/у до 6 см в наибольшем измерении, либо метастазы до 6 см в наибольшем измерении присутствуют в нескольких л/у на стороне опухоли, либо метастазы до 6 см в наибольшем измерении располагаются в л/у с обеих сторон;
  • N2а – на стороне поражения в одном л/у присутствуют метастазы до 6 см в наибольшем измерении;
  • N2b – на стороне поражения в нескольких л/у присутствуют метастазы до 6 см в наибольшем измерении;
  • N2c – с обеих сторон либо противоположно от опухоли в л/у располагаются метастазы до 6 см в наибольшем измерении;
  • N3 – в л/у обнаруживаются метастазы более 6 см в наибольшем измерении. Л/у средней линии относят к узлам на стороне поражения.

Символ М показывает, есть ли отдаленные метастазы:

  • МХ – нет данных, чтобы оценить отдаленные метастазы;
  • М0 – не обнаружено признаков отдаленных метастазов;
  • М1 – отмечается отдаленное метастазирование.

Классификация опухолей по символу Т с учетом локализации в гортани

Надсвязочный отдел

Т1

Опухоль находится только в надсвязочной части, голосовые связки подвижны

Т2

Поражена слизистая нескольких анатомических областей связочной или надсвязочной части либо зона вне надсвязочной части (медиальная стенка грушевидного синуса, слизистая корня языка и др.) без фиксации гортани

Т3

Новообразование ограничивается гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространено на заднюю часть гортанного хряща, ткань в преднадгортанной области; эрозия щитовидного хряща минимальна

Т4а

Опухоль поражает щитовидный хрящ и/или распространена на мягкие ткани вокруг гортани: пищевод, шею (наружные и глубокие мышцы), щитовидную железу, лентовидные мышцы, язык

Т4b

Новообразование поражает средостение либо оболочку сонной артерии, а также предпозвоночную область

Связочный отдел

Т1

Новообразование ограничивается голосовыми связками, не нарушает их подвижность, в процесс могут быть вовлечены задняя и передняя комиссуры

Т1а

Новообразование ограничивается одной голосовой связкой

Т1b

Поражены обе голосовые связки

Т2

Патология поражает под- и/или надсвязочную зоны, нарушает подвижность голосовых связок

Т3

Поражена только гортань с фиксацией голосовых связок и/или опухоль прорастает в надсвязочную область и/или провоцирует эрозию щитовидного хряща

Т4а

Опухолью поражены ткани вокруг гортани (лентовидные мышцы, трахея, глубокие/наружные мышцы языка, шея, пищевод, лентовидные мышцы) или щитовидный хрящ

Т4b

Новообразование проросло в средостение, предпозвоночное пространство или оболочку сонной артерии

Подсвязочный отдел

Т1

Новообразование ограничивается подсвязочной областью

Т2

Опухоль поражает одну или две голосовые связки, подвижность – свободная или ограниченная

Т3

Новообразование не выходит за пределы гортани с фиксацией голосовых связок

Т4а

Новообразование прорастает в щитовидный либо перстневидный хрящ и/или поражает ткани, расположенные вокруг гортани (щитовидная железа, шея, включая наружные/глубокие мышцы языка, трахея, лентовидные мышцы)

Т4b

Опухоль распространяется на предпозвоночное пространство, оболочку сонной артерии либо средостение

Таблица общей группировки заболевания по стадиям

Симптомы и клиническая картина

Клиническая картина заболевания различна, в зависимости от пораженной опухолью зоны. Рассмотрим каждую из них.

Рак вестибулярного отдела (отмечается в 60-65% случаев)

В течение первых нескольких месяцев пациенты ощущают:

  • першение в горле;
  • сухость;
  • ощущение присутствия инородного тела.

Позднее присоединяется следующая симптоматика:

  • нарушение глотания;
  • утомляемость;
  • глухой голос;
  • боль при глотании;
  • утренняя боль при глотании, а позднее – постоянная.

Стоит отметить, что такая симптоматика также может говорить о наличии ларингита и фарингита.

При поражении голосового отдела (встречается в 30-35% случаев)

Клиническая картина при поражении этой области следующая:

  • слабость и охриплость голоса;
  • быстрая утомляемость при голосовой нагрузке;
  • позднее – трудности при дыхании, афония.

Подголосовой отдел

Для поражения этой зоны характерны следующие симптомы:

  • учащающиеся приступы кашля, сопровождающиеся трудностями при дыхании.

Для опухоли характерен эндофитный вид роста, а также склонность прорастать вниз и к хрящевым структурам трахеи.

Методы диагностики

Сначала представим таблицу дифференциальной диагностики

Форма болезни

Клиническая картина

Папиллома в области гортани

Обычно возникает на голосовых связках, реже поражает надгортанник, мелкобугристая, бледно-серая, у пациента проявляется осиплость голоса

Лейкоплакия

На голосовых связках обнаруживается пятно белого цвета и с неровной поверхностью, чаще всего оно находится сзади черпаловидных хрящевых структур, характеризуется нарушением фонации и кашлем

Фибромы голосового отростка контактной формы

Находятся в задних частях голосовых складок, на одной из них напоминает молоточек, на другой – наковальню, у пациента меняется голос

Фибромы гортани

Располагаются в передней трети голосовых связок, иногда имеют широкое основание и исходят из гортанного желудочка или вестибулярной связки

Диагностика этого заболевания включает физикальные и инструментальные методы обследования.

Физикальные:

  • сбор анамнеза жизни и заболевания;
  • осмотр и пальпация (прощупывание) лимфоузлов и гортани.

Инструментальные:

  • ларингоскопия (непрямая);
  • фиброларингоскопия, в ходе которой делается прицельная биопсия;
  • УЗИ (выполнение пункции лимфоузлов под контролем УЗИ);
  • Трепан биопсия ЛУ с последующим гистологическим исследованием биоматериала, имеющее решающее значение для постановки диагноза в онкологии.

Рассмотрим подробно методы диагностики, опишем их особенности.

Ларингоскопия

  • Непрямая. С ее помощью определяют расположение и границы новообразования, формы его роста, цвет слизистой, ее целостность, размер просвета голосовой щели, уровень подвижности голосовых складок, а также наличие воспаления хрящей и надхрящницы гортани (хондроперихондрит).
  • Фиброларингоскопия. Позволяет осмотреть отделы гортани, которые не видно при проведении прямой ларингоскопии (надгортанник, гортанные желудочки, переднюю комиссуру, подкладочный отдел). В ходе нее делается прицельная биопсия.

Ларингоскопия

Рентгенологические методики

Пациенту проводятся следующие обследования:

  • МРТ/ КТ мягких тканей шеи с применением внутривенного контрастирования — обеспечивают данные о распространении патологического процесса по отделам гортани, а также дают информацию по регионарному лимфатическому коллектору;
  • рентгенография органов грудной клетки либо КТ грудной и брюшной полостей с применением контраста.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования

Гистологическое исследование

В соответствии с гистологическим строением в 98% случаев рак гортани представлен неороговевающим или ороговевающим плоскоклеточным эпителием. Реже диагностируется аденокарцинома. В крайне редких случаях (0,4%) – саркома.

Плоскоклеточный высокодифференцированный рак

Методы лечения

Методика терапии выбирается с учетом очень многих факторов: стадия, расположение опухоли, форма ее роста, распространенность процесса, степень злокачественности. Самое важное предварительное исследование – биопсия с последующей гистологией, определяющая тип злокачественной ткани. КТ и фиброларингоскопия продемонстрировали высокую эффективность при диагностике поражения хрящей гортани и окологортанных пространств. Так, если эти структуры поражены, в комплекс терапии обязательно включается хирургическое вмешательство.

Основные методики:

  • операция;
  • лучевая терапия;
  • химиотерапия;
  • комбинация перечисленных методов.

Хирургическое вмешательство

Проводятся следующие виды операций:

  • CO2- лазерные резекции;
  • Ларингэктомия;
  • Частичная резекция гортани
  • Шейная лимфодиссекция
  • Реконструктивно-пластические операции

Объем работы хирурга определяется месторасположением опухоли, ее распространенностью и радиочувствительностью.

Разновидности оперативных вмешательств:

  • Хордэктомия. Представляет собой удаление одной голосовой связки. Показания к ней: поражение только одной голосовой связки без распространения процесса на голосовой отросток черпаловидного хряща и комиссуру, отсутствие иммобилизации голосовой складки.
  • Гемиларингэктомия – резекция половины гортани.
  • Переднебоковая (или диагональная) резекция гортани – остается 2/3 половины гортани. Показания: поражение опухолью половины гортани и переход через переднюю комиссуру.
  • Передняя (или фронтальная) резекция гортани. Проводится иссечение передней комиссуры и расположенных в непосредственной близости участков голосовых связок.
  • Горизонтальная резекция гортани. Иссекается пораженная часть, могут быть сохранены голосовые складки. Проводится при расположении новообразования в преддверии.
  • Операция Крайля. Удаляется внутренняя яремная вена вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами.
  • Фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи
  • Ларингэктомия вместе с корнем языка и подъязычной костью.

Операцию Крайля и ФФИ ЛУ и клетчатки шеи (фасциально-футлярное иссечение лимфатических и клетчатки шеи) по показаниям проводят, если наблюдается недостаточная регрессия увеличенных лимфоузлов и возможность их оперирования после облучения 40 Гр, а также при первом этапе лечения

Наличие N1 и N2а подвижных л/у при отсутствии вовлечения в патологический процесс кивательной мышцы и яремной вены служит показанием к фасциально-футлярной лимфодиссекции.

Если в наличии N1, N2а, b, с вколоченные, неподвижные л/у, а в процесс также вовлечена кивательная мышца и внутренняя яремная вена, проводится операция Крайля.

Если регионарный метастаз на шее спаян с сосудами, пациенту дополнительно назначается ангиография и КТ шеи, потому что в этом случае возможно проведение операции Крайля с удалением артерии и ее пластическим замещением.

Если у пациента обнаруживаются единичные метастазы в печени и легких, нужно дообследование, чтобы решить вопрос о дальнейшей тактике ведения этого пациента

Лучевая терапия

Показаниями служат новообразования в среднем и вестибулярном отделах гортани.

Облучение может проводиться в качестве подготовки к операции (режим 40-45 Гр), а также радикально в лечебном режиме (70 Гр).

Согласно данным зарубежных и отечественных авторов, при I-II стадии рака гортани 70-80% пациентов может быть вылечено с использованием режима 70 Гр, а также 45-52% больных с III стадией.

Противопоказания к облучению на первом этапе:

  • хондроперихондрит гортани;
  • стеноз гортани (выраженный);
  • поражение опухолью окружающих органов (трахеи, пищевода), а также ее распад;
  • отдаленные метастазы;
  • неподвижные конгломераты метастазов с врастанием в магистральные сосуды;
  • поражение подскладочного отдела;
  • общее тяжелое состояние пациента на фоне диабета, прогрессирующего туберкулеза, сердечно-сосудистых заболеваний.

Некоторым ослабленным пациентам, включая людей с тяжелыми сопутствующими болезнями, проводится расщепленный курс облучения: сначала – доза 38-40 Гр, потом перерыв 1-2 недели, после стихания лучевых реакций и восстановления сил, а затем продолжение терапии до 70-74 Гр.

Если после проведения облучения 40 Гр эффект недостаточен и при этом пациент категорически отказывается от хирургической операции, лучевую терапию продолжают до лечебной дозы (70 Гр).

Когда опухоль распространена на переднюю комиссуру, преднадгортанное пространство, боковую стенку глотки, облучение неэффективно в качестве единственного метода лечения. Его дополняют химиотерапией, СВЧ-гипертермией и/или операцией.

Часто до начала лечения, при необходимости, пациенту формируют трахеостому из-за высокого риска удушья во время лечения. Во время лучевой терапии или химиотерапии вследствие отека, может возникнуть необратимое состояние, которое может повлечь за собой смерть пациента, без предварительной трахеоостомии. Также возникает необходимость установки гастростомы, которая может быть выполнена под эндоскопическим контролем и классическим открытым способом.

Если у больного присутствует трахеостома, назогастральный зонд или гастростома — это не является препятствием к облучению или к химиотерапии. Если новообразования распространены, то трахеостома может попадать в поле облучения.

Химиотерапия

Варианты применения системной химиотерапии:

  • паллиативное лечение при метастазах и рецидивировании заболевания;
  • в комбинации с облучением – органосохраняющее лечение опухолей, являющихся местнораспространенными;
  • неоадъювантная терапия – дает возможность провести операцию и/или снизить объем вмешательства;
  • при отказе пациента от операции или невозможности хирургического вмешательства, например при непереносимости наркоза, в пожилом возрасте, при соматических болезнях.

Основные используемые препараты: 5 Фторурацил, Цисплатин, Карбоплатин, Паклитаксел

Противопоказания к химиотерапии:

  • перихондрит;
  • стеноз гортани 2-3-й степени;
  • поражение опухолью черпаловидного и щитовидного хрящей;
  • язва желудка и 12-перстной кишки;
  • заболевания почек, печени, сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • беременность;
  • открытая форма туберкулеза легких.

Особые указания по лечению

По данным исследований, при поражении надскладочного отдела и распространенности процесса до стадии Т1N0M0 лучше отдавать предпочтение облучению (процент излечения достигает 95%, сохраняется функция гортани). При T2N0M0 и аналогичной локализации показана органосохраняющая операция, потому что до 80% рецидивов после облучения связано с поражением именно этих гортанных структур.

Если поражен складочный отдел и регистрируется стадия Т1N0M0, терапию начинают с облучения. При таком способе процент излечения составляет 75-78%, с учетом чего нужно проводить первичную оценку эффективности терапии на дозе 40 Гр. Если отмечается регресс новообразования менее 70%, то возможно проведение хирургического вмешательства – хордэктомии. Когда новообразование распространено на переднюю комиссуру и вторую голосовую складку, проводят резекцию гортани, потому что в этом случае отдаленные результаты лучше, чем при облучении.

Химиотерапия не улучшает результаты лечения при стадии Т1-2N0M0.

При терапии местнораспространенной патологии в стадии Т3N0M0-T4N0M0 наибольшую эффективность показало применение комбинированной методики с разной последовательностью облучения и хирургического вмешательства, потому что в этом случае у 70-73% пациентов добиваются пятилетней выживаемости. Однако при этом проводится ларингэктомия, инвалидизирующая пациента.

Если у пациента есть противопоказания к операции, терапию начинают с облучения. Если рак распространен Т3-Т4, то возможности лучевой терапии ограничены. При этом если операции и возможны, они носят калечащий характер. Вариантом органосохраняющего лечения местнораспространенной патологии или гортаноглотки может быть сочетание индукционной химиотерапии по схеме PF («Цисплатин» и «5-фторурацил) с дальнейшим облучением при наличии ответа на терапию. Если его не наблюдается, проводят ларингэктомию.

Лечение метастазов в лимфоузлах шеи

Регионарные метастазы при раке гортани не препятствуют консервативной терапии, потому что новообразования этой локализации (N1-N2) часто поддаются химиотерапии и облучению. Поэтому лимфоузлы с обеих сторон нужно включать в зону облучения гортани. Если нужно облучать лимфоузлы нижних отделов шеи, показано применение прямого поля с блоком. Нижний край этого поля проходит на 1 см ниже нижней границы ключицы. В случае поражения надключичных лимфоузлов, необходимо облучать лимфоузлы верхнего средостения.

Когда присутствуют несмещаемые или ограниченно смещаемые метастазы, целесообразно начинать лечение с неоадъювантной полихимиотерапии и последующим облучением 40 Гр. Дальше тактика определяется эффективностью проведенного лечения. Если наблюдается значительная или полная регрессия метастазов, а также их неоперабельность после дозы 40 Гр, то облучение доводят до 60-70 Гр.

Стоит особо отметить, что сегодня, когда показатель качества жизни так же важен, как и онконадежность лечения, специалисты направляют свои усилия на разработку и усовершенствование консервативной терапии, включающей разные виды химиотерапии и облучения, а также на проведение органосохраняющих операций, позволяющих сохранить или восстановить основные функции гортани.

Прогноз выживаемости

Прогноз зависит от стадии заболевания, однако в целом он неблагоприятен. Это в значительной степени обуславливается большой долей больных с распространенными формами рака.

Согласно клиническим наблюдениям и данным литературы, запущенные формы онкологии гортаноглотки составляют больше 85% из всех впервые установленных случаев заболеваемости.

При применении современных способов комплексной терапии у 56% пациентов удается добиться пятилетней выживаемости.

Прогноз становится хуже при наличии метастазов: при раке гортаноглотки Т3-4N0-1М0 трехлетняя выживаемость составляет до 80%, а при стадии Т3-4N2-3М0 – до 40%.

Если в результате применения химиотерапии и облучения достигнута полная регрессия заболевания, нужно регулярно наблюдаться и обследоваться, чтобы при рецидиве своевременно сделать операцию.

Таблица процентов выживаемости, в зависимости от формы патологии и ее стадии

Для больных с III-IVb стадиями пятилетняя выживаемость составляет 48,2%, при ВПЧ+ и ВПЧ- (ОР=0,73, р<0,001) – 42,1%.

Реабилитация

Широко распространена логопедическая методика реабилитации, направленная на восстановление голосовой функции и достижение хорошего качества голоса. Достигнуть поставленных целей удается в 45-60% случаев.

После ларингэктомии:

Голос – социально важная функция, что не нуждается в доказательствах, поэтому вполне обоснованно пациенты стремятся ее сохранить или восстановить. У тех, кто перенес ларингэктомию, голосовая реабилитация проводится путем обучения так называемому пищеводному голосу, использования голосовых устройств или установки трахеопищеводного шунта вида Bloom-Singer.

Один из методов при реабилитации голоса у пациентов, которые перенесли полную резекцию гортани, является применение голософормирующих аппаратов разных конструкций. Это могут быть электрогортани, звукогенераторы.

Согласно мнению многих авторов, метод обучения пищеводной речи – наиболее физиологичен и малоинвазивен. В 62-91% случаев возможно сформировать псевдоголос, которого будет достаточно для общения.

Недостатки метода:

  • пациенты трудно осваивают метод заглатывания воздушных масс в пищевод и выталкивания его при фонации;
  • пищевод в качестве резервуара для воздуха имеет малый объем – 180-200 мл;
  • спазм и гипертонус сжимательных элементов глотки.

Хирургическая методика восстановления голоса после проведенной ларингэктомии

Метод основан на формировании шунта между пищеводом и трахеей. Через него воздух из легких попадает в глотку и пищевод, провоцируя вибрацию глоточно-пищеводного элемента, который является генератором голоса.

Помещенный в просвет шунта голосовой протез пропускает воздух из легких в пищевод и не допускает попадания пищи и жидкости в обратном направлении.

Хорошее качество голоса, благодаря этой методике, достигнуто у 93,3% пациентов. Однако авторы метода указывают, что в 7-30% случаев возможны осложнения: грибковое поражение протеза, излишний рост грануляций, смещение протеза, протекание протеза, которое может привести к аспирационной пневмонии у пациентов.

Исследования показывают, что у всех пациентов после органосохраняющих операций наблюдается нарушение функции глотания, потому что сообразно с типом вмешательства перестраивается весь механизм. Нарушения защитной функции более значительны после горизонтальной и сагиттальной резекции гортани. Чтобы предотвратить аспирацию пищи и слюны в послеоперационном периоде, используются разные способы обтурации (закупорки) гортани: начиная тампонадой по Микуличу (показана при сагиттальной операции) и заканчивая применением обтураторов и Т-образных трубок из силикона с закрытым верхним концом, вводящихся в сформированный дыхательный анастомоз. Эти меры направлены на предотвращение попадания пищи в дыхательные пути.

Аспирация слюны хронической формы часто влечет за собой пневмонию, поэтому в некоторых случаях показаны корригирующие хирургические вмешательства. Решение данной проблемы влияет на дальнейшую жизнь пациента, потому что постоянная аспирация может стать причиной необходимости проведения ларингэктомии.

Одна из самых сложных задач при проведении органосохраняющих операций – восстановление функции дыхания, потому что все разновидности резекции, за исключением экстирпации надгортанника, деформируют гортань и уменьшают ее размеры. В. О. Ольшанский приводит сравнительно более высокую цифру – у него получается деканюлировать 73,4% пациентов. Автор применял для восстановления просвета гортани эндопротез в форме трубки, состоящий из биологически совместимых полимерных материалов, пропитанных антисептическим составом.

В настоящее время все операции на горле специалисты стараются проводить под общей анестезией (то есть когда человек спит). Но есть небольшие операции, которые можно проводить под местной анестезией при условии, что у человека невыраженный рвотный рефлекс. К таким операциям относятся увулотомия и пиларопластика.

Выделяют следующие операции на горле:

Увулотомия

Увулотомия — это операция, при которой подрезают увеличенный язычок мягкого нёба (язычок подрезается на 2/3). Данная операция может проводится как под местной анестезией (в этом случае проводится анестезия в среднюю область язычка и его основание), так и под наркозом (при этом местная анестезия не нужна, так как пациент спит и ничего не чувствует). Показанием для данной операции является гипертрофированный язычок, который доходит до корня языка. Данную операцию можно проводить с помощью скальпеля, а после отрезания прижечь послеоперационную область. Можно подрезать язычок, используя монополярный коагулятор (в этом случае одновременно отрезается ткань и проводится коагуляция ткани), можно также подрезать язычок при помощи лазера. В большинстве случаев при проведении данной операции под наркозом после отрезания язычка проводят прошивание его спереди назад. Таким образом, раневая поверхность прикрывается собственной тканью, и благодаря этому после операции почти нет болевых ощущений. Данная операция проводится и как самостоятельный этап, но может также входить в состав комплексной операции по поводу храпа и СОАС.

Палатопластика

Палатопластика — это операция на мягком нёбе, при которой проводят рассечение мягкого нёба, его частичное удаление и сшивание. Показанием для данной операции является атоническое (провисшее) мягкое нёбо. Как правило, данная операция проводится вместе с увулотомией или входит в комплексную операцию по поводу храпа и СОАС. Выделяют следующие виды палатопластики:

  • классическая палатопластика проводится при помощи монополяра: иссекается 1/3 мягкого нёба вместе с язычком, далее проводят ушивание нёба спереди назад (проводится только под общим наркозом);
  • коагуляционная палатопластика — это упрощенный вариант предыдущей операции: в данном случае при помощи биполярного пинцета коагулятора мягкое нёбо прожигают в трех местах — с двух сторон от язычка и над основанием язычка снизу вверх, чтобы мягкое нёбо подтянулось на рубцах;
  • пиларопластика проводится с использованием специальных пистолетов-пиларов. Эти пистолеты заправлены титановой нитью и на конце имеют острие (по типу гарпуна). Для проведения операции используют три пистолета (два по бокам от язычка, один над основанием язычка). Суть данной операции заключается в том, что, выстреливая в мягкое нёбо из пилара, по ходу движения нити происходит рубцевание мягкого нёба, за счет чего мягкое нёбо подтягивается.

Тонзиллотомия и тонзиллэктомия

Тонзиллотомия и тонзиллэктомия — это операции, при которых проводят частичное удаление нёбных миндалин (тонзиллотомия) или полное удаление нёбных миндалин (тонзиллэктомия).
Тонзиллотомия показана пациентам с гипертрофией нёбных миндалин третьей степени, у которых нет жалоб на горло (никогда не беспокоит горло, никогда не было ангин, по биохимии крови: АСЛО, СРБ, ревматоидный фактор в пределах нормы). Как правило, данную операцию проводят в детском возрасте — взрослым ее делают очень редко. Операция чаще проводится под наркозом. Ее суть заключается в удалении увеличенной части нёбной миндалины, которая выходит за пределы нёбной дужки. После удаления проводят коагуляцию некоторых участков миндалин, чтобы снизить риск кровотечений. После операции человек может быть отпущен домой уже через 2-2,5 часа.
Тонзиллэктомия всегда показана пациентам с токсико-аллергической формой второй степени. При первой степени она показана, если один курс консервативной терапии не дал улучшения, а при простой форме — если не дали улучшения два курса консервативной терапии. Суть операции заключается в полном удалении нёбных миндалин. Операцию можно проводить под местной анестезией, но это достаточно кровавое хирургическое вмешательство, поэтому такую операцию постепенно уже перестают делать под местной анестезией и делают ее под общим наркозом (это наиболее предпочтительный вид анестезии для пациента любого возраста).

Существует несколько видов тонзиллэктомии:

Классическая тонзиллэктомия

Классическая тонзиллэктомия — операция достаточно кровавая, как под местной анестезией (в этом случае во время операции кровотечение бывает меньше, так как мышцы в тонусе), так и под общей (в этом случае кровотечение бывает сильнее, так как мышцы пациента расслаблены). Техники выполнения операции под местной анестезией и под общим наркозом очень похожи, но под местной анестезией больше внимание уделяется анестезии, и пациент сам держит лоток перед собой, а при общем наркозе пациенту ставится роторасширитель (на данном этапе больной уже спит) и проводится анестезия, чтобы снизить кровоточивость тканей. Следующим этапом миндалина берется на зажим и оттягивается в сторону, при помощи скальпеля делается разрез между миндалиной и передней нёбной дужкой (так называемая sulcus pretonisllaris), затем при помощи распатора (специальный неострый инструмент) нёбная миндалина отделяется от передней мышцы (передней нёбной дужки) и освобождается ее верхний полюс, а затем миндалина. Далее миндалина перехватывается зажимом (берется и оттягивается ее верхняя часть) и при помощи острой ложки отделяется от задней мышцы (задней нёбной дужки). После отделения миндалины от мышц она удаляется петлей. Затем останавливается кровотечение. Как правило, кровь идет из передних и задних мышц в месте отсечения петлей. Минусом данной техники является ее кровоточивость, плюсом — незначительный отек после операции (а значит, и несильные боли). Данную операцию могут делать практически в любом медицинском учреждении, так как она не требует дорогостоящей техники.

Радиоволновая и коагуляционная тонзиллэктомия

Радиоволновая и коагуляционная тонзиллэктомия — ее, как и классическую тонзиллэктомию, можно делать под местной или общей анестезией. Первый этап аналогичен предыдущей методике, но дальше начинается самое интересное. Вместо скальпеля используют монополяр, биполярный пинцет или биполярные ножницы (при коагуляционной тонзиллэктомии) и радиоволновый нож (при радиоволновой тонзиллэктомии). При этом кровотечение доходит, как правило, только до 20 мл (при классической операции потеря крови бывает более 100 мл), так как отделение миндалины от мышц и прижигание тканей проводятся одновременно. В случае коагуляционной тонзиллэктомии мы воздействуем непосредственно на ткани и не глубже, а при радиоволнах происходит воздействие не только на ближайшие ткани — волна проходит также и вглубь тканей, и в этом случае можно задеть достаточно большие сосуды, которые дадут обильное кровотечение.

У этих операций есть два минуса:

  • в ряде случаев после операции отмечается более выраженный отек, чем при классической операции (это объясняется воздействием высокой температуры, при этом при коагуляционной технике отек бывает сильнее, чем при радиоволновой);
  • для проведения таких операций требуется специальная дорогостоящая техника;

Из плюсов можно выделить:

  • минимальную кровоточивость (до 20 мл);
  • сухое операционное поле;
  • пациента можно отпустить домой уже через 2-3 часа наблюдения;

Лазерная тонзиллэктомия

Лазерная тонзиллэктомия аналогична предыдущим видам операции, только для ее проведения вместо биполяров и радиоволны используется лазер. Плюсы аналогичны предыдущей технике. Минусы: отек после операции может быть более выраженным, чем при коагуляционной технике, и для проведения операции требуется более дорогостоящая техника;

Коабляционная (холодноплазменная) тонзиллэктомия

Начальные этапы этой операции схожи с предыдущими. Для проведения данной операции используется специальный коаблятор — трубка, которая действует холодной плазмой, вызывая разрушение тканей на молекулярном уровне. Из-за того, что воздействие производится холодом, после операции практически не бывает отека мягких тканей, а соответственно и болей.

Данную операцию технически можно разделить на два вида:

  • в первом виде операции производится удаление миндаликовой ткани, как было описано ранее;
  • во втором виде операции миндаликовую ткань не удаляют, а выжигают плазмой. Далее, уже после операции, ткань будет поэтапно сходить, и в итоге будет сформирована нормальная миндаликовая ниша. Значимым плюсом данной операции (помимо плюсов, которые были описаны в предыдущих техниках) является практически полное отсутствие отека (соответственно и боли) после операции. Но, на мой взгляд, отсутствие болей также является и минусом, так как спустя уже три дня после такого хирургического вмешательства человек уже забывает, что ему делали операцию, и начинает нарушать все данные ему врачебные рекомендации. Из 100 пациентов, которых оперировали данной методикой, почти 30% пациентов возвращались с кровотечениями именно из-за нарушений рекомендаций, при этом после коагуляцинной тонзиллэктомии, проведенной более чем 200 пациентам, с кровотечениями возвращалось не более 10%.

Выше были описаны все виды операций на горле. Операция по поводу храпа является комбинацией ранее указанных и проводится пациенту одномоментно. После всех операций на горле нужно строго соблюдать следующие рекомендации, особенно после тонзиллэктомии и комбинированной операции по поводу храпа и СОАС:

  1. В течение одних суток после операции нужно строго соблюдать постельный режим и максимально минимизировать самостоятельное хождение без сопровождения.
  2. На три недели необходимо ограничить следующие физические нагрузки: подъем тяжестей более 1,5 кг, тренажерный зал и все действия, которые ведут к повышению артериального давления.
  3. На срок до трех недель исключить горячее питание и питье: температура употребляемой пищи и напитков должна быть не выше 24 °С.
  4. Динамическое наблюдение: повторный осмотр через 4 дня после операции и на 10-й день.
  5. Активный голосовой режим.
  6. Избегать приема твердой пищи до 14 дней после операции, далее — поэтапный переход к обычному питанию. До 14 дней рекомендуется мягкое (в виде пюре), неострое и некислое питание (данная рекомендация относится и к питью).
  7. Гимнастика для ротовой полости: активные движения языком в трех направлениях и максимальное открывание рта.
  8. Для местного обезболивающего эффекта можно использовать местные обезболивающие леденцы до 4-5 раз в день, до 10 дней.
  9. Для системного выраженного обезболивания можно использовать системные обезболивающие препараты, но не НПВС — до 3-4 раз в день, до 10 дней использование НПВС в несколько раз увеличивает риск кровотечений после операций.
  10. После операции рекомендуется также провести 5-дневный курс антибактериальной терапии.

Клинический пример

Пациентка, 25 лет.

Жалобы на частые ангины с выраженной интоксикацией (до 6-7 раз в год, сопровождаются выраженной слабостью, подъемом температуры до 39-40 °С и налетами в горле), постоянный дискомфорт в горле, периодическую болезненность и першение в горле, периодическую слабость, разбитость. Во время ангин у пациентки периодически болят коленные суставы.

Анамнез заболевания: вышеуказанные жалобы беспокоят с детского возраста (по словам родителей, с 6 лет), однако педиатры не рекомендовали удалять миндалины, указывая на возможные проблемы с бронхами в будущем (на момент осмотра у пациентки уже был диагностирован хронический бронхит). Пациентке проводились курсы консервативной терапии (три курса ручного промывания лакун миндалин по 8 процедур и один курс аппаратного промывания 10 процедур), но состояние не улучшалось.

Пациентке был проведен стандартный ЛОР-осмотр и эндоскопия носа, носоглотки и гортани (использовался гибкий фиброскоп), фарингоскопия.

При осмотре носа патологии не выявлено.

Осмотр глотки (фарингоскопия) показал следующее: подчелюстные, шейные, заушные лимфоузлы безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Слизистая полости рта не изменена. Зев розовый, мягкое нёбо симметричное, язычок мягкого нёба нормальных размеров. Нёбные миндалины второй степени гипертрофии, лакуны расширены умеренно, частично склерозированы, спаяны с нёбными дужками, при надавливании на миндалины миндаликовая ткань умеренной плотности, визуализируются казеозные пробки. Передние и задние нёбные дужки отечны, застойно гиперемированы. Задняя стенка глотки розовая.

При осмотре гортани и ушей патологии не выявлено.

В анализе биохимии крови АСЛО — 300 Ед/мл (в норме до 200), СРВ — 7мг/мл (в норме от 0 до 5), ревматоидный фактор — 15 МЕ/мл (в норме до 14).

С учетом жалоб, результатов осмотра и лабораторных анализов, выставлен диагноз: хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма 1-й степени.

Пациентке была проведена двусторонняя коагуляционная тонзиллэктомия под наркозом. Через три часа после операции она была отпущена домой с рекомендациями.

На эндоскопических фотографиях можно увидеть состояние горла до операции и на первые, пятые и десятые сутки после нее.

И вот теперь, когда очередная часть повествования о ЛОР-заболеваниях закончена, можно с уверенностью сказать, что вы узнали много нового и полезного о строении ЛОР-органов, о болезнях носа, носоглотки, околоносовых пазух и горла. Теперь нам осталось совсем немного, а именно узнать много интересной и полезной информации о заболеваниях ушей.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *