Столбняк симптомы и лечение

Профилактика столбняка

Столбняк – одна из самых тяжелых инфекционных болезней, вызываемая токсином микроорганизма Clostridium tetani (клостридии столбняка), вызывающим мышечное напряжение и судороги.

Столбняком могут заразиться люди всех возрастов, чаще более серьезные формы встречаются у новорожденных и их матерей, если матери не защищены от столбняка вакциной, столбнячным анатоксином.

Столбняк, возникающий во время беременности или в течение 6 недель после окончания беременности, называется «столбняком у матерей», а столбняк, возникающий в течение первых 28 дней жизни, называется «столбняком новорожденного».

Летальность от столбняка в развитых странах достигает 25%, в развивающихся странах – 80%. Ежегодно в России регистрируется около 30-35 случаев заболевания столбняком с летальностью 38-39%. Около 70% заболевших составляют люди старше 65 лет.

Столбнячная палочка широко распространена в природе. Она находится в почве, а также является частым и безвредным обитателем кишечника многих домашних и диких животных и человека. Токсин, выделяемый клостридией в кишечнике не всасывается кишечной стенкой и опасности не представляет. Болезнь возникает лишь при проникновении возбудителя в организм — в случае попадания в раневую поверхность зараженной почвы.

В настоящее время столбняк развивается в основном после травм нижних конечностей. Для развития столбняка достаточно глубокого прокола мягких тканей.

Токсин возбудителя проникает в организм через поврежденную кожу и реже через поврежденные слизистые оболочки.

Инкубационный период заболевания продолжается от 3 до 21 дня (минимальный – несколько часов, максимальный – 60 дней).

Клиническая картина заболевания.

Столбняк начинается с судорог лицевых мышц, затем присоединяются спазмы мускулатуры спины и генерализованные тонические судороги. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей. Длятся судороги от нескольких секунд до нескольких минут. В легких случаях судороги возникают несколько раз в сутки, в тяжелых — длятся почти непрерывно. Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, включение света, звуки).

Причиной внезапной смерти может стать спазм мышц гортани.

Осложнения столбняка:

В период клинических проявлений, по причине мышечного спазма и застойных явлений могут возникнуть бронхиты, пневмонии, инфаркт миокарда, сепсис, переломы костей и позвоночника, вывихи, разрывы мышц и сухожилий, отрыв мышц от костей, тромбоз вен, эмболия лёгочных артерий, отёк лёгких. Далее развиваются такие осложнения как деформация позвоночника, изменения формы позвоночника и суставов (контрактуры).

Лечение столбняка требуется проводить в медицинском учреждении, часто в лечебно-диагностическом центре. Введение антитоксического иммуноглобулина при уже развившихся симптомах заболевания неэффективно.

После перенесенного заболевания иммунитет у людей не вырабатывается, в связи с чем возможно повторное заражение столбняком.

Профилактика столбняка.

Профилактика столбняка проводится в двух направлениях – профилактика травм, а также специфическая профилактика болезни.

Специфическая профилактика является единственным эффективным способом профилактики столбняка.

В России согласно Национальному календарю профилактических прививок всем детям вводят анатоксин столбнячный, который находится в составе комбинированных вакцин.

Вакцины против столбняка:

  • АС – столбнячный анатоксин (водится при необходимости, например, при колотых травмах),

  • АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина,

  • АДС – Адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина,

  • АДС-м – Адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина.

Согласно Национальному календарю профилактических прививок, вакцинация проводится троекратно, с интервалом 45 дней (дети в возрасте 3 месяцев, 4,5, 6) и однократной ревакцинацией через 12 месяцев после 3-й прививки, т.е. в 18 месяцев жизни. Далее проводится ревакцинация АДС-М-анатоксином в 7 и 14 лет.

Послепрививочный иммунитет сохраняется не более10 лет. Соответственно, ревакцинацию рекомендовано проводить каждые 10 лет.

Столбняк – это опасная раневая инфекция, которая поражает весь организм, воздействуя на нервную системы. При столбняке есть ряд характерных симптомов (тризм жевательных мышц, дисфагия, сардоническая улыбка), они постепенно перерастают в гипертонус мышц всего тела. Поэтому диагностировать заболевание или заподозрить его можно по клинической картине. Столбняк требует немедленного лечения в стационаре, поскольку без терапии летальность болезни 92% (смерть).

Чтобы не заболеть, нужно знать, как выполнить профилактику столбняка взрослым еще до развития инфекционного процесса с помощью специфических иммунных средств.

= =

Как поражает организм

Основной источник столбняка – травоядные животные, у которых бактерия клостридия размножается и проживает в кишечнике. Она вместе с испражнениями выделяется в окружающую среду. В почве бактерия образует споры. Они хранятся десятки лет. Из споры в благоприятных условиях (в ране человека) образуется вегетативная форма, которая продуцирует тетанотоксин (тетаноспазмин + тетаногемолизин).

Непосредственно от больного животного или человека клостридия тетани не передается. Она передается через загрязненные предметы и их контакт со слизистыми оболочками или поврежденной кожей. Может передаваться через необработанные грязные инструменты (в том числе и медицинские).

Симптомы

Симптоматика столбняка условно делится на местную и общую. В ране развивается болезненность тянущего характера, фибриллярные подергивания мышц вокруг раны. Фибриллярные подергивания или спазмы мышц распространяются от раны в направлении вверх, проксимальнее (ближе к туловищу).

Характерные общие симптомы столбняка:

  1. Тризм жевательных мышц. Они спазмируются настолько, что становится тяжело раскрыть рот. Можно вызвать рефлекс еще в инкубационном периоде, это называется симптомом Лорина-Эпштейна. При постукивании на скуловые дуги начинают непроизвольно дергаться и сокращаться жевательные мышцы.
  2. Сардоническая улыбка. Характерное для столбняка выражение лица с растянутым ртом, опущенными уголками рта, морщинами на лбу.
  3. Дисфагия. Нарушение глотания любой пищи и даже слюны.

Температура тела повышена до 38 градусов или больше. Появляется ригидность (сопротивляемость) затылочных мышц, голова постепенно отклоняется назад, без возможности самостоятельного ее наклона вперед. Эта симптоматика со временем дополняется опистотонусом (выгибанием тела дугой за счет спазма и гипертонуса мышц-сгибателей затылка, спины) или выгибанием тела на сторону (плевростотонус). Это фаза клонических судорог.

Она сменяется фазой тонических или тетанических судорог, когда все тело начинает мелко трястись (обычно длится до 2 минут). Фаза сопровождается болезненностью, пациенту стонут, возможен акт дефекации или мочеиспускания, прикус языка. Положительные симптомы Кернига и Ласега при столбняке (симптомы натяжения).

Приступ судорог при столбняке могут вызвать даже яркий свет или другие раздражители.

Нарушается сердечная деятельность (тахиаритмия), происходит нарушение дыхания вплоть до его остановки и смерти пациента от асфиксии.

ВНИМАНИЕ! Столбняк головы Бруннера – самая тяжелая и молниеносная форма заболевания. Она заканчивается асфиксией по причине паралича дыхательного центра.

Если не было проведено профилактики столбняка, необходимо лечение патологии в стационаре. Прогноз благоприятный при легкой и средней форме тяжести столбняка у взрослых. Алгоритм действий следующий:

  1. Госпитализация в реанимацию;
  2. Хирургическая обработка раны и противосудорожная терапия;
  3. Нейтрализация токсина в крови;
  4. Поддержание жизненно важных функций (дыхания и сердцебиения, газового состояния крови), возможна интубация и ИВЛ;
  5. Профилактика осложнений;
  6. Питание пациента;
  7. Снижение высокой температуры.

Для нейтрализации токсина столбняка в крови вводят противостолбнячную сыворотку или человеческий иммуноглобулин. Токсин, который связался с нервными клетками, невозможно нейтрализовать вышеперечисленными препаратами. Поэтому необходимо поддерживать состояние больного и бороться с последствиями интоксикации.

Протвостолбнячную сыворотку вводят для профилактики новых приступов и нейтрализации циркулирующего токсина. Делают это по методике Безредько. Внутримышечно вводят взрослым 100-150 тыс. МЕ, 20-40 тыс. МЕ детям, 80-100 тыс. МЕ детям от 14 до 18 лет. Это позволяет создать антитоксический иммунитет на 2-3 недели.

Противостолбнячный иммуноглобулин вводится в дозе 6 мл (900 МЕ).

В период выздоровления пациентам вводят адсорбированный столбнячный анатоксин в/м три раза в дозе 1 мл с интервалами 4-5 дней.

Для борьбы с судорогами назначают клизмы с Хлоалгидратами и вводят внутримышечно нейроплегическую смесь (Аминазин+Промедол+Димедрол+ Скополамин гидробромид) каждые 4 часа. Иногда используют транквилизаторы (Седуксен, Сибазон), барбитураты (Барбамил, Фенобарбитал).

Профилактика

Низкая распространенность клинических случаев столбняка связана с иммунизацией населения. Иммунизация от столбняка – это специфическая профилактика, которая показана детям и взрослым. Неспецифическая профилактика – избегание ран и травм. Особенно осторожными нужно быть работникам сельского хозяйства из-за частого контакта с землей. В мироне время без боевых травм именно работники в селах страдают от столбняка по причине микротравм на ногах и попадания в них клостридии.

Профилактика до инфицирования

Профилактика столбняка заключается в иммунизации населения. Для этого используют вакцины: АКДС (атенуированная коклюшево-дифтерийно столбнячная вакцина). В ней содержится 20 единиц связанного столбнячного анатоксина в 1 миллилитре жидкости.

Для ослабленных слоев населения используют половинную дозу в вакцине АДС-м. После 16 лет используют АС-анатоксин, который разработан только для профилактики столбняка.

Плановая профилактика осуществляется по календарю прививок, который дополняется ежегодно. Иммунизации для профилактики столбняка подлежат все лица, которые не имеют противопоказаний и острых вирусных или бактериальных инфекций на момент прививки. По календарю прививок в Украине АКДС или АДС-м делают в возрасте 2, 4, 6, 18 месяцев, затем в 6 лет, 16 лет и каждые последующие 10 лет.

В России профилактика столбняка состоит из 3 доз препаратакоторые вводят в возрасте 3, 4.5 и 6 месяцев. Следующая доза вводится в 18 месяцев. А затем ревакцинация полагается в 7 и 14 лет, и каждые 10 лет выполняют АДС-М анатоксином.

Вакцина вводится внутримышечно, но не в ягодичную мышцу. Место введения – четырехглавая мышца бедра или средняя треть плеча.

После инфицирования

Ввести противостолбнячную сыворотку для профилактики заболевания необходимо в случае:

  • нарушения целостности кожных покровов и загрязнения их землей;
  • обморожения или ожоги 2-4 степени;
  • аборты или роды за пределами больницы (вводится и маме и ребенку);
  • гангрена или некроз тканей;
  • абсцессы;
  • укусы или царапины животных;
  • повреждения пищевого канала (проникающие).

Перед введением препаратов для профилактики столбняка обязательно проводят первичную хирургическую обработку раны с иссечением нежизнеспособных участков. Если есть документальное подтверждение иммунизации вакцинами, то иммунные препараты можно не вводить.

Если есть данные о трех прививках, сделанных более года назад, то вводят 0,5 мл анатоксина. Если есть две прививки, которые были сделаны более 5 лет назад, то вводят 1 мл анатоксина.

В случае полного отсутствия прививок или данных о них, вводят 0,5 мл анатоксина, 250 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина или 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки по методике Безредько (постепенно).

Если пациентка беременная женщина или человеку противопоказано введение иммунных препаратов, то пользуются человеческим противостолбнячным иммуноглобулином. Это редкий и дорогостоящий препарат крови.

Если правильно начать профилактику заболевания (в течение 24-48 часов после получения травмы), то риск развития столбняка не более 1%.

Профилактика столбняка разделяется на плановую (прививка от столбняка) и экстренную (осуществление иммунопрофилактики с помощью противостолбнячной сыворотки или АС-анатоксина). Также, профилактические мероприятия принято разделять на специфические и неспецифические (обработка раневой поверхности).

Специфическая профилактика столбняка подразумевает проведение вакцинации, использование сывороток, иммуноглобулинов и анатоксинов.

Столбняк – профилактика

Наиболее эффективными методами предупреждения развития и снижения заболеваемости населения контролируемыми инфекциями (заболевания, против которых разработаны вакцины) являются плановые профилактические прививки.

Справочно. За счет активного проведения массовой вакцинации населения, в России удалось полностью искоренить акушерский столбняк, отличающийся тяжелейшим течением и стопроцентными показателями смертности, а также существенно снизить заболеваемость столбняком у детей и взрослых.

На данный момент отмечаются только спорадические эпизоды столбняка (до сорока за год). Уровень смертности от данного заболевания в России составляет от 10 до 13 случаев в год.

В малоразвитых странах, где плановая профилактика столбняка проводится в недостаточном объеме, до сих пор отмечают высокую смертность от столбняка, и регистрируют случаи акушерского столбняка (важным этапом его профилактики является массовая вакцинация пациенток старше 15-ти лет).

Профилактика столбняка проводится согласно документам:

  • «3.1 2.3113 13 профилактика столбняка»;
  • «профилактика столбняка приказ МЗ РФ 174».

Профилактика столбняка – Приказ 174

Основополагающим документом по борьбе с заболеванием является Приказ 174 (профилактика столбняка), выпущенный Министерством Здравоохранения, который содержит инструкции, касающиеся усовершенствования мер профилактики столбняка и контроля за выполнением профилактических мероприятий.

скачать Приказ 174

Справочно. Значительное снижение показателей смертности от столбняка было достигнуто только за счет строжайшего контроля за массовой вакцинацией населения.

Активная профилактика столбняка позволила создать достаточный уровень иммунизации населения. Однако, необходимо понимать, что резкое снижение частоты встречаемости заболевания не является поводом для отказа от вакцинации.

Возбудитель столбняка (столбнячная клостридия) широко распространена во всем мире, хорошо сохраняется в почве и отличается устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Постоянную циркуляцию клостридий в природе поддерживает и тот факт, что многие животные являются их носителями (столбнячные клостридии могут размножаться в кишечнике крупного и мелкого рогатого скота).

В связи с этим, при снижении уровня охвата населения прививками возможен новый подъем заболеваемости столбняком среди детей и взрослых.

Внимание. Единственное эффективное лечение столбняка заключается в проведении экстренной активной иммунизации (введение сывороток, анатоксинов, иммуноглобулинов). Вся остальная терапия является симптоматической и направлена на облегчение состояния больного и предупреждение развития осложнений.

При этом, если пациенту ранее проводилась плановая профилактика столбняка, заболевание протекает в легкой или стертой форме, без развития тяжелейших генерализованных судорог.

Согласно приказу 174 профилактика столбняка включает не только медикаментозные (плановые прививки, экстренная профилактика столбняка и т.д.) и хирургические (первичная хирургическая обработка раны) мероприятия, но также и:

  • проведение просветительной работы среди населения (увеличение осведомленности людей о первых симптомах столбняка, способах передачи заболевания, алгоритмах профилактики столбняка и сроках введения вакцины, первичной самостоятельной (нехирургической) обработке раны и т.д.);
  • контроль за проведением профилактики в больницах, травмпунктах, поликлиниках и т.д.;
  • контроль за иммунизацией пациентов (экстренная профилактика столбняка должна проводиться строго по показаниям, с целью предупреждения гипериммунизации пациентов);
  • предупреждение травматизации.

Справочно. Поскольку столбняк не относится к заразным заболеваниям (не передается от человека к человеку), лица, контактировавшие с больным, не нуждаются в осмотре врача и специфической профилактике. Дезинфекцию в очаге также не проводят.

Профилактика столбняка согласно санитарно-эпидемическим правилам СП 3.1.2.3113-13

Скачать СП 3.1.2.3113-13

Проведение неспецифической профилактики включает в себя профилактику:

  • бытового и производственного травматизма;
  • хирургических и акушерских заражений.

Также к неспецифической профилактике относится проведение нехирургической обработки раны и первичной хирургической обработки.

Внимание. Самостоятельная обработка раны заключается в не обильном промывании раствором перекиси водорода с последующей обработкой зеленкой или йодом. Также рану следует прикрыть не тугой стерильно повязкой. Тугое бинтование противопоказано.

После этого следует обратиться в ближайший травмпункт для проведения первичной хирургической обработки раны (удаление нежизнеспособных тканей, загрязнений и т.д.).

Экстренная специфическая профилактика столбняка заключается в обкалывании раны столбнячным анатоксином.

Проведение экстренной специфической профилактики столбняка проводится согласно с санитарно-эпидемическими правилами. Выбор препарата для проведения профилактики зависит от напряженности иммунитета пациента (данные о проведении плановой вакцинации) и характера травмы (глубина поражения, локализация раны, загрязненность раны землей и т.д.).

Показанием к проведению экстренной профилактики является получение:

  • тяжелых ожогов или обморожений;
  • глубоких ранений (прокол ржавым гвоздем, ножевые или осколочные ранения и т.д.);
  • обширных повреждений кожи или слизистых.

Справочно. Также показанием к проведению профилактики является наличие у пациентов гангрены или некроза, хронических или длительно незаживающих язв, после самостоятельного вскрытия пациентом фурункулов или карбункулов, при наличии длительно незаживающих абсцессов, после проведения внебольничных абортов или других оперативных вмешательств и т.д.

При отсутствии у пациента данных о проведении ранее плановой профилактики, уровень напряженности иммунитета оценивается при помощи проведения РПГА и оценивания уровня защитных титров.

Следует отметить, что пациенты, ранее получавшие плановую профилактику, легче переносят проведение экстренной профилактики. У пациентов, которым ранее не вводилась вакцина, существует риск развития осложнений от проведения профилактики. В связи с этим, все препараты вводятся после проведения аллергической пробы, а после проведения профилактики, пациент наблюдается у врача.

Экстренная профилактика столбняка не проводится в случае:

  • если ребенок или подросток получил полный курс вакцинации согласно возрасту и имеет документальное подтверждение о проведенной плановой вакцинации;
  • если взрослый получил полный курс иммунизации менее чем пять лет назад;
  • если у пациента титр защитных антител превышает 1:160 по результатам проведения РПГА.

Показанием к введению 0.5 миллилитров АС-анатоксинов служит:

  • проведение взрослому полного курса иммунизации более, чем пять лет назад;
  • отсутствие у ребенка или подростка последней плановой ревакцинации согласно его возрасту;
  • уровень защитных антител пациента от 1:20 до 1:80 согласно проведенному РПГА.

Вакцина от столбняка

Прививка от столбняка относится к обязательным и проводится согласно нац.календарю прививок. Вакцина является комбинированной и входит в состав АКДС (коклюш-столбняк и дифтерия).

АКДС применяется для выработки иммунитета сразу к трем заболеваниям у малышей старше 3-х месяцев жизни. Рекомендовано использование Пентаксима, Инфанрикса, АКДС, АаКДС.

Внимание. Перед плановой профилактикой пациент должен быть осмотрен врачом, а также сдать анализы. Прививка может проводиться только после получения разрешения у врача, при отсутствии противопоказаний.

Кому противопоказана прививка

Вакцинация временно противопоказана пациентам с анемией (при условии, что уровень Hb снижается ниже 80-ти г/л), а также острыми или хроническими заболеваниями в стадии обострения.

Абсолютными противопоказаниями к введению вакцины являются:

  • тяжелые прогрессирующие патологии, поражающие нервную систему;
  • афебрильные (не связанные с повышенной температурой тела) судороги;
  • аллергические реакции на компоненты вакцины;
  • наличие осложнений при проведении предыдущей вакцинации.

Приступы фебрильных (обусловленных повышением температуры тела) судорог не относятся к абсолютным или временным противопоказаниям. Однако для профилактики развития судорог, таким больным показан прием нестероидных противовоспалительных средств сразу после введения препарата, а также использование жаропонижающих свечей на ночь в течение 3-х дней после вакцинирования.

Пациентам с энцефалопатиями и эпизодами афебрильных судорожных приступов рекомендовано проведение вакцинации при помощи КДС (без коклюша).

Пациентам, у которых при проведении прошлой профилактической прививки отмечалась сильная реакция, может быть рекомендовано введение препаратов преднизолона за день до введения вакцины, а также сразу после проведения прививки.

Внимание. Крайне осторожно прививка проводится пациентам с различными коагулопатиями и тромбоцитопениями.

Беременность не является противопоказанием к постановке прививки. Плановую профилактическую прививку желательно выполнять за 30 дней до планируемого зачатия (если последняя прививка ставилась более 5-ти лет назад). Однако, при наличии показаний, прививка может выполняться и во время беременности.

Проведение экстренных профилактических мероприятий беременным также не противопоказано (они проводятся по показаниям, при высоком риске развития столбняка).

Подготовка к плановой вакцинации

Для того чтобы избежать развития побочных эффектов от применения вакцины, прививка проводится только после обследования ребенка у педиатра.

За день до вакцинации рекомендовано начать прием противоаллергических препаратов.

Антигистаминные средства (препараты лоратадина, диазолина и т.д.) следует принимать еще в течение 3-4 дней после введения вакцины.

Справочно. Через несколько часов после введения препарата необходимо поставить ректальную свечку с нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами (парацетамол, нимесулид и т.д.). Пациентам старшего возраста могут назначаться сиропы или таблетки. Также жаропонижающие необходимо принять на ночь в день вакцинации и в течение 3-4 дней после прививки.

В день введения препарата следует отказаться от прогулок. В дальнейшем, гулять можно при хорошей переносимости прививки, адекватном самочувствии ребенка и отсутствии осложнений.

Справочно. При повышении температуры, жалобах ребенка на слабость, снижение аппетита, появлении аллергических реакций и т.д. следует воздержаться от прогулок. Также не следует гулять зимой во время сильного мороза и летом при сильной жаре. Если вакцинация проводится летом, следует ограничить время пребывания ребенка на открытом солнце (желательно гулять в тени).

В течении 4 дней рекомендован покой, взрослым следует ограничить физическую активность, а также отказаться от приема алкоголя, посещения бани, сауны или приема горячей ванны. Мочить место прививки можно, однако его не следует тереть мочалкой, обрабатывать мылом, чесать, а также смазывать кремами, лосьонами и т.д.

Прием алкоголя категорически противопоказан. Спиртные напитки исключаются за 24 часа до плановой прививки и в течение 3-х дней после.

Плановая профилактика столбняка – показания

1-я прививка АКДС выполняется в 3-хмесячном возрасте. Далее, через 30-45 дней после первой вакцинации выполняется вторая прививка. Третий раз вакцину также вводят через 30-45 дней.

1-е ревакцинирование выполняют в 18-ть месяцев.

В шести – семилетнем возрасте проводят второй этап профилактического ревакцинирования (уже без коклюша). Третий этап – в 14-ть лет. Четвертый – в 18-ть лет.

Последующая ревакцинация (столбняк-дифтерия) должна выполняться каждые 10-ть лет (при выполнении полного курса вакцинации, иммунитет держится 10-ть лет).

Для проведения ревакцинации используют вакцины:

  • АДС-М (дифтерия-столбняк);
  • АС (столбняк).

Справочно. Лицам, не получавшим в детстве плановых прививок (АКДС) показано введение АДС-М или АС два раза с 30-ти дневным интервалом. Далее рекомендована плановая вакцинация каждые 10-ть лет.

Более раннее введение вакцины (свыше пяти лет с момента прошлой прививки) показано при травмах, сопровождающихся высоким риском развития столбняка (профилактика по экстренным показаниям).

Обязательная плановая профилактика должна выполняться среди землекопов, шахтеров и военных.

Препарат вводится в бедро (внутримышечное введение), либо подкожно (АД-М может вводиться под лопаткой).

Столбняк прививка – побочные эффекты

Появление повышенной температуры тела, необильных высыпаний, зуда в месте укола, покраснения, небольшой припухлости, болезненности, общей слабости и вялости является нормальной реакцией.

Крайне редко могут отмечаться тяжелые осложнения от вакцинации (анафилактические реакции, судороги, коллапс на фоне артериальной гипотензии, шоковые состояния).

Справочно. При применении АКДС у детей могут развиваться риниты, фарингиты, отиты, бронхиты и т.д.

Столбняк – прививка болит

В первые несколько дней после вакцинации может отмечаться умеренный болевой синдром в месте введения ср-ва. При введении под лопатку может болеть рука.

При появлении сильных болей в руке, онемения пальцев, сильной припухлости в месте введения вакцины, отечности, сильного жжения и покраснения в месте введения, аллергических высыпаний и т.д. следует обратиться к врачу.

Профилактика по экстренным показаниям

Профилактика после травмы включает в себя ПХО (первичная хирург. обработка) раны и проведение активной иммунизации. Могут использоваться анатоксин (АС), иммуноглобулин (ПСЧИ) и сыворотка (ПСС).

При первичной хирургической обработке раны врач:

  • удаляет некротизированные и нежизнеспособные ткани,
  • очищает рану от загрязнений,
  • улучшает доступ кислорода в рану (столбнячным клостридиям для нормальной жизнедеятельности требуются бескислородные условия),
  • обрабатывает рану антисептическими растворами.

По показаниям, рана обкалывается противостобнячными анатоксинами.

Столбняк – лечение

Столбняк является излечимым заболеванием, однако только при условии своевременной госпитализации, обработки раны и введении сывороток, анатоксинов или иммуноглобулинов.

Иммунизированные пациенты переносят заболевание в легких формах, без развития генерализированного судорожного синдрома. При тяжелом течении, у неиммунизированных лиц отмечается высокий риск летального исхода.

Экстренная профилактика наиболее эффективна в первые дни после травмы, однако она может проводиться до 20-го дня после получения травмы. Сыворотка должна быть введена не позднее, чем через 30-ть часов от момента возникновения первых симптомов столбняка.

Справочно. Остальное лечение является симптоматическим и направлено на облегчение состояния больного, а также профилактику развития жизнеугрожающих осложнений.

Новости по теме

Общие сведения

Столбняк – инфекционное заболевание, вызываемое токсичными штаммами палочковидной бактерии Clostridium tetani, часто с летальным исходом. Эта болезнь все еще представляет серьезную проблему для общественного здравоохранения многих регионов мира, в частности, в наиболее бедных районах развивающихся стран, расположенных в тропической зоне. Это острое инфекционное заболевание. Clostridium tetani попадает в организм через рану или порез, часто инфицирование происходит при ожогах и обморожениях. Бактерии могут попасть в организм даже через небольшие царапины (но особенно опасны глубокие колотые ранения и повреждения кожи), а также при некоторых воспалительных заболеваниях (гангрена, абсцессы, язвы, пролежни и т. д.). Новорожденные могут быть инфицированы через пуповину. Столбняк матерей и новорожденных является болезнью, от которой ежегодно умирают десятки тысяч новорожденных детей, главным образом, в развивающихся странах.

Вероятность заболеть

80% случаев столбняка приходится на новорожденных (при инфицировании через пуповину), а также на мальчиков до 15 лет из-за их повышенного травматизма. Среди взрослых около 60% случаев столбняка приходится на лиц пожилого возраста. Наибольший процент заболевших и умерших наблюдается в сельской местности.

Симптомы и характер протекания заболевания

Инкубационный период от 2 до 40, чаще 4-14 дней. Наиболее короткий инкубационный период — при ранении в голову или шею. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее заболевание.

У большинства больных столбняк начинается внезапно – со спазмами и затруднением открывания рта (тризм), что связано с тоническим напряжением жевательных мышц. Далее патологический процесс быстро захватывает мышцы спины, живота, конечностей. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп. Возникают болезненные судороги, вначале ограниченные, а затем распространяющиеся на большие группы мышц, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. В легких случаях судороги возникают несколько раз в сутки, в тяжелых — длятся почти непрерывно. Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, свет, голос). В зависимости от напряжения той или иной мышечной группы тело больного может принимать самые причудливые позы. Все мышцы настолько напряжены, что можно видеть их контуры.

Осложнения после перенесенного заболевания

Прогноз начавшегося заболевания неблагоприятный. Несмотря на достижения современной медицины, даже в развитых странах умирает до 17-25% заболевших. В развивающихся странах летальность достигает 80%, летальность новорождённых – 95%.

В период разгара болезни на фоне мышечного спазма и застойных явлений могут возникнуть бронхиты, пневмонии, инфаркт миокарда, сепсис, автопереломы костей и позвоночника, вывихи, разрывы мышц и сухожилий, отрыв мышц от костей, тромбоз вен, эмболия лёгочных артерий, отёк лёгких.

К более поздним осложнениям можно отнести слабость, тахикардию, деформацию позвоночника, контрактуры мышц и суставов, временный паралич черепных нервов.

Смертность

Летальность при заболевании столбняком очень высока (выше только у бешенства и у легочной формы чумы). Снизить цифры летальности в настоящее время не удается из-за развития осложнений, таких как пневмония, сепсис и паралич сердца, вызываемый токсином бактерий.

В мире зарегистрировано около 61 000 смертей в 2010 году. Однако, учитывая возможность большого количества незарегистрированных случаев и невыраженных форм болезни (особенно у новорожденных), общие потери от столбняка на планете можно оценить в 350-400 тысяч человек ежегодно.

Особенности лечения

Больной подлежит немедленной госпитализации в специализированный стационар. Он помещается в отдельную затемнённую палату, где исключается возможность воздействия внешних раздражителей (шум, свет и т. д.). Устанавливается круглосуточное медицинское наблюдение. Больному нельзя покидать постель. Питание больных в период разгара болезни очень затруднено, так как сильное напряжение мышц препятствует введению пищи через зонд и внутривенно. Период лечения в стационаре составляет от 1 до 3 месяцев.

Эффективность вакцинации

Эффективность и действенность столбнячных анатоксинов документально подтверждены. В большинстве клинических испытаний эффективность варьировалась от 80% до 100%. Внедрение вакцинации против столбняка в США в 1940-х годах вызвало снижение общей частоты случаев заболевания с 0,4 на 100 000 населения в 1947 г. до 0,02 на 100 000 населения в конце 1990-х годов. В ходе двойного слепого контролируемого исследования, проводившегося в сельском регионе Колумбии, неонатальный столбняк не возникал у детей, рожденных от матерей, получивших двукратные или трехкратные дозы вакцины, в то время как в невакцинированной контрольной группе уровень смертности новорожденных составил 78 случаев смерти на 1000 живорожденных. Аналогичное значительное снижение смертности в результате неонатального столбняка после проведения крупномасштабной вакцинации было отмечено во многих других странах.

В последние годы в России регистрируется в среднем 30-35 случаев столбняка человека в год, из них 12-14 заканчиваются смертью больного, остальные — выздоровлением. Вероятность летального исхода составляет, таким образом, 39 %. Большинство заболевших — лица старше 65 лет (70 % случаев), не привитые от столбняка.

Вакцины

Единственным средством профилактики является прививка, эффективность которой составляет 95-100%.

Последние эпидемии

Мнение эксперта

С.М. Харит

профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций

Столбняк встречается во всех регионах земного шара, но частота заболеваемости и процент летальных исходов возрастает по мере приближения к экватору. Наибольшее распространение столбняк имеет в странах с жарким и влажным климатом, в местностях, где отсутствуют или слабо применяются средства дезинфекции, профилактические прививки и вообще медицинская помощь — то есть, в бедных и слаборазвитых странах Африки, Азии и Латинской Америки. Однако и в развитых государствах столбняк ежегодно уносит тысячи жизней. Частота заболевания — 10-50 случаев на 100 000 населения в развивающихся странах и 0,1-0,6 в странах с обязательной иммунопрофилактикой.

В 2012 году в России регистрируется в среднем 30-35 случаев столбняка человека в год, из них 12-14 заканчиваются смертью больного, остальные — выздоровлением. Вероятность летального исхода составляет, таким образом, 39 %. Большинство заболевших — лица старше 65 лет (70 % случаев), не привитые от столбняка.

Исторические сведения и интересные факты

На связь между ранениями и развитием столбняка обратили внимание ещё врачи древнейших цивилизаций Египта, Греции, Индии и Китая. Впервые клиническую картину этой болезни описал Гиппократ, у которого от столбняка умер сын. Изучением этого заболевания занимались Гален, Авиценна, Амбруаз Паре и другие знаменитые врачи древности и средневековья.

Научное изучение столбняка началось во второй половине XIX века. Возбудитель болезни был открыт почти одновременно русским хирургом Н. Д. Монастырским (в 1883 году) и немецким учёным А. Николайером (в 1884 году).

Профилактика столбняка

Различают специфическую и неспецифическую, экстренную и плановую профилактику столбняка.

Под неспецифической профилактикой понимается профилактика всех раневых инфекций, в том числе и столбняка. Неспецифическая экстренная профилактиказаключается в первичной хирургической обработке ран (ПХО). Поскольку возбудитель попадает в рану чаще в споровой форме, а инкубационный период редко бывает менее 4–5 суток, даже поздняя ПХО является достаточно эффективной, хотя и не гарантированной мерой профилактики столбняка.Неспецифическая плановая профилактикасостоит в профилактике травматизма в целом, особенно в случаях, когда развитие столбняка особенно вероятно (сельскохозяйственный травматизм, южные регионы страны).

Специфическая профилактика столбняка заключается в создании у пациента специфического антитоксического противостолбнячного иммунитета. В настоящее время она регламентируется приказом МЗ РФ № 174 от 17.05.1999.

Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка является специфическая плановая профилактика, состоящая в активной иммунизации столбнячным анатоксином (АС-анатоксин) и препаратами, содержащими этот анатоксин:

  • АКДС – 1 мл: 2 млрд инактивированных коклюшных микробных клеток, 30 ЕД дифтерийного и 10 ЕД столбнячного анатоксина.

  • АДС – 1 мл: 60 Ед дифтерийного и 20 ЕД столбнячного анатоксина.

  • АДС–М – 1 мл: 10 ЕД дифтерийного, 10 ЕД столбнячного анатоксина.

  • АС – 1 мл: 20 ЕД столбнячного анатоксина.

Защита от столбняка у детей обычно создается путем иммунизации АКДС-вакциной или АДС-анатоксином, у подростков и взрослых – АДС-М-анатоксином или АС-анатоксином. После законченного курса иммунизации организм в течение длительного срока (более 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2–3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин. Законченный курс активной иммунизации включает первичную вакцинацию и первую ревакцинацию. Для поддержания иммунитета против столбняка на достаточном уровне необходимо периодически, с интервалом 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного введения препаратов, содержащих АС-анатоксин. Прививочные схемы для взрослых и детей приведены в таблице 1 и 2.

Таблица 1

Схема иммунизации взрослых против столбняка

Прививаемые контингенты и их характеристика

Не привитые против столбняка

Не привитые против столбняка и дифтерии

Привитые против столбняка: но не привитые против дифтерии

Препараты

АС

АС

АС, АДС-М

АД-М

Вакцинация

Схема

обычная

сокращенная

обычная

обычная

1 прививка

0,5 мл

1,0 мл

0,5 + 0,5 мл*

0,5 мл

интервал

1 мес

35-45 дней

35-45 дней

2 прививка

0,5 мл

0,5мл

АДС-М**

0,5 мл

интервал

от 6 мес. до 2 лет

от 6 мес. до 2 лет

9-12 мес.

6-9 мес.

Прививаемые контингенты и их характеристика

Не привитые против столбняка

Не привитые против столбняка и дифтерии

Привитые против столбняка, но не привитые против дифтерии

Ревакцинация

Первая

0,5 мл

0,5 мл

0,5мл

АДС-М

0,5мл

АД-М

Последующие — через каждые 10 лет

0,5 мл

0,5 мл

0,5мл

АДС-М

0,5мл

АДС-М

* Препараты вводятся одномоментно, можно в одном шприце, предпочтительно под лопатку.

** или АД-М.

Таблица 2

Схема иммунизации детей против столбняка

Прививаемые контингенты

Дети с 3 мес. до 4 лет, не имеющие противопоказаний

Дети с 3 мес. до 6 лет, имеющие противопоказания к АКДС или переболевшие коклюшем

Дети 6 лет и старше, ранее не привитые против дифтерии и столбняка

Препараты

АКДС

АДС

АДС-М

ВАКЦИНАЦИЯ

1 прививка

0,5 мл

0,5 мл

0,5 мл

интервал

1 мес.

1 мес.

30-45 дней

2 прививка

0,5 мл

0,5 мл

0,5 мл

интервал

1 мес.

интервал перед ревакцинацией

3 прививка

0,5 мл

9-12 мес.

6-9 мес.

РЕВАКЦИНАЦИЯ

Первая в 18 мес.

0,5 мл АКДС

0,5 мл АДС-М

0,5 мл АДС-М

Вторая в 6 лет

0,5 мл АДС-М

0,5 мл АДС-М

0,5 мл АДС-М

Третья в 16-17 лет

0,5 мл АДС-М

0,5 мл АДС-М

0,5 мл АДС-М

Последующие — через каждые 10 лет

0,5 мл АДС-М

0,5 мл АДС-М

0,5 мл АДС-М

Для предупреждения возникновения столбняка в случае травм необходимо проводить экстренную профилактику. Показаниями к ее проведению являются:

  • травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

  • обморожения и ожоги (термические, химические, радиационные) II,III,IVст.

  • проникающие ранения ЖКТ;

  • внебольничные аборты;

  • роды вне больничных учреждений;

  • гангрена или некроз тканей любого типа, длительно текущие абсцессы, карбункулы;

  • укусы животных.

Для экстренной профилактики используются:

  • АС – 1 мл – 20 ЕД. столбнячного анатоксина.

  • АДС–М – 1 мл – 10 ЕД. дифтерийного, 10 ЕД. столбнячного анатоксина.

  • ПСС – сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая – 3 тыс. МЕ.

  • ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин – 250 МЕ.

Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцировано в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АС-анатоксина или АДС-М-анатоксина (экстренная ревакцинация), либо путем активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ).

Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

NB! Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее непривитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждения столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных реакций на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС-анатоксном или АДС-М-анатоксином.

Назначение препаратов для экстренной профилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении прививки или данных иммунологического контроля напряженности противостолбнячного иммунитета, а так же с учетом характера травмы (таблица 3).

Таблица 3

Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка

Предшествующие прививки против столбняка препаратом: содержащим АС

Возрастная группа

Сроки, прошедшие после последней прививки

Применяемые препараты

АС1

ПСЧИ2

ПСС

имеется документальное подтверждение о прививках

полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом

дети и подростки

независимо от срока

не вводят 3

не вводят

курс плановых прививок без последней возрастной ревакцинации

дети и подростки

независимо от срока

0,5 мл

не вводят

полный курс иммунизации 4

взрослые

не более 5 лет

не вводят

более 5 лет

0,5 мл

две прививки 5

все возраста

не более 5 лет

0,5 мл

не вводят

более 5 лет

1,0 мл

250 МЕ

3000 МЕ 7

одна прививка

все возраста

не более 2 лет

0,5 мл

не вводят 6

более 2 лет

1,0 мл

250 МЕ

3000 МЕ 7

не привитые

дети до 5 мес.

не вводят

250 МЕ

3000 МЕ 8

остальные возраста

1,0 мл

250 МЕ

3000 МЕ 7

нет документального подтверждения о прививках

в анамнезе не было противопоказаний к прививкам

дети до 5 мес.

не вводят

250 МЕ

3000 МЕ

дети с 5 мес., подростки, военнослужащие, бывшие военнослужащие

0,5 мл

не вводят 6

остальные контингенты

все возраста

1,0 мл

250 МЕ

3000 МЕ

Примечания:

  1. Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М, если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.

  2. Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительно ПСЧИ).

  3. При инфицированных ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 лет и более.

  4. Полный курс иммунизации для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30–40 дней и ревакцинации через 6–12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1–3 года дозой 0,5 мл АС.

  5. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

  6. При инфицированных ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

  7. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику для завершения курса иммунизации через 6 мес–2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.

  8. После нормализации посттравматического состояния дети должны быть привиты АКДС-вакциной.

Введение препаратов не производится:

  • Детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом, независимо от срока, прошедшего после очередной прививки;

  • Взрослым, имеющим по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА, что соответствует титру выше 0,1 МЕ/мл по данным биологической реакции нейтрализации – РН (защитный титр). Данное положение позволяет отказаться от введения противостолбнячной сыворотки больным с отягощенным аллергологическим анамнезом при условии возможности проведения соответствующих лабораторных исследований

Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина:

  • Детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении курса плановых профилактических прививок без последней возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;

  • Взрослым, имеющим документальное подтверждение о проведении полного курса иммунизации более 5 лет назад;

  • Лицам всех возрастов, получившим две прививки не долее 5 лет назад, либо одну прививку не более 2 лет назад;

  • Детям с 5–месячного возраста, подросткам, военнослужащим срочной службы и отслужившим в армии в установленный срок, прививочный анамнез которых не известен, а противопоказаний к проведению прививок не было;

  • Лицам, имеющим по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови в пределах 1:20 – 1:80 по данным РПГА, или в пределах 0,01–0,1 МЕ/мл по данным РН.

Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл АДС-М, если необходима иммунизация этим препаратом.

При проведении активно-пассивной профилактики столбнякавводится 1 мл АС, затем другим шприцем в другой участок тела – ПСЧИ (250 МЕ) или после проведения внутрикожной пробы – ПСС (3000 МЕ). Активно-пассивная профилактика проводится:

  • лицам всех возрастов, получившим две прививки более 5 лет назад, либо одну прививку более 2 лет назад;

  • не привитым лицам, а так же лицам не имеющим документального подтверждения о прививках, исключая контингенты, указанные выше, которым вводится только 0,5 мл АС-анатоксина;

  • лицам, имеющим по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного антитоксина менее 1:20 по данным РПГА или менее 0.01 МЕ/мл по данным РН.

Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, для завершения курса иммунизации в период от 6 мес. до 2 лет должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или АДС-М.

Не привитым по различным причинам детям до 5 мес. вводят только 250 МЕ ПСЧИ или (при отсутствии ПСЧИ) – 3000 МЕ ПСС.

Экстренная профилактика столбняка при повторных травмах.Лицам, которые при травме в соответствии с их прививочным анамнезом получили только АС (АДС-М), при повторных травмах проводят экстренную профилактикукак ранее привитымв соответствии с правилами, изложенными выше, но не чаще чем 1 раз в 5 лет.

Экстренная профилактика столбняка при укусах животнымиПри укусах животными экстренную профилактику столбняка проводят как при прочих открытых повреждниях. При необходимости одновременно можно осуществлять курс антирабических прививок. При назначении атнирабического иммуноглобулина проба на чувствительность к лошадиному белку проводится с разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади, в таких случаях внутрикожную пробу с разведенной 1:100 лошадиной сывороткой не ставят.

Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка.

Основными противопоказаниями к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка являются:

  • повышенная чувствительность к соответствующему препарату;

  • беременность (в первой половине противопоказано введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине – ПСС).

У лиц, имевших противопоказания к введению АС (АДС-М) и ПСС возможность проведения экстренной профилактики столбняка с помощью ПСЧИ определяется лечащим врачом.

Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием к экстренной профилактике.

Условия и техника проведения экстренной профилактики столбняка

Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, у особо чувствительных людей может развиться шок, за каждым привитым пациентом необходимо организовать медицинское наблюдение в течение 1 часа после проведения прививки, а помещение, в котором проводятся прививки должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Больного следует информировать, что в случае возникновения после проведения прививки сильного недомогания, сопровождающегося головной болью, температурой или местной реакцией с отеком и покраснением или появлением симптомов сывороточной болезни, он должен немедленно обратиться за медицинской помощью.

Экстренную профилактику столбняка осуществляют с соблюдением следующих правил:

  • Определяется пригодность препарата для использования (целостность ампулы, этикетка, срок годности, условия хранения, хлопья и осадок)

  • Непосредственно перед введением АС ампулу встряхивают до получения гомогенной взвеси

  • Вскрытую ампулу можно хранить, накрыв стерильной салфеткой не более 30 мин.

  • Препараты набирают в шприц длинной иглой с широким просветом, для введения используют другую иглу.

Экстренная профилактика путем ревакцинации АС.АС вводят в количестве 0.5 мл в соответствии с инструкцией к препарату. Если позволяет локализация раны, предпочтительно вводить препарат в регион ее расположения путем подкожного обкалывания.

Активно-пассивная профилактика столбняка.

АС вводят в соответствии с инструкцией к препарату. Одновременно в другой участок тела вводят ПСЧИ 250 ЕД внутримышечно, при его отсутствии – 3000 МЕ ПСС.

Техника получения и введения гипериммунных сывороток животного происхождения была разработана выдающимся отечественным ученым А.М.Безредкой, учеником И.И.Мечникова.

Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади. Внутрикожную пробу не ставят, если пострадавшему в течение 1–3 дней перед введением ПСС проба была поставлена с разведенным 1:100 антирабичесим гаммаглобулином из сыворотки лошади.

Для постановки пробы используют индивидуальную ампулу. Разведенную 1:100 сыворотку 0,1 мл вводят в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции производят через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения менее 1.0 см.

При отрицательной пробе ПСС (не разведенную) вводят подкожно в объеме 0.1 мл. При отсутствии реакции через 30 мин вводят остальную дозу сыворотки. В течение этого времени вскрытая ампула с ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой.

Лицам с отягощенным аллергологическим анамнезом после внутрикожной пробы, перед введением не разведенной сыворотки, рекомендуется ввести антигистаминные препараты.

Обо всех случаях поствакцинальных осложнений необходимо срочно сообщать в центр госсанэпиднадзора в субъекте РФ.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *