Симптомы при малярии

Содержание

Анализ на малярию (Плазмодии малярии в крови)

Плазмодии в мазке крови у здоровых людей отсутствуют. Малярийные плазмодии поочередно паразитируют в 2 хозяевах: в организме самки комара рода Anopheles, где происходит половое размножение, спорогония, и в организме человека, где имеет место бесполое размножение, шизогония. Начальная фаза шизогонии происходит в гепатоцитах (экстраэритроцитарная шизогония), последующая — в эритроцитах (эритроцитарная шизогония). Развиваясь в эритроцитах, плазмодии питаются гемоглобином и разрушают поражённые эритроциты. Все патологические проявления малярии связаны с эритроцитарной шизогонией.

Различают 4 вида плазмодиев:

  • P. falciparum — возбудитель тропической лихорадки, наиболее опасной формы малярии, при которой необходимо срочное лечение. У P. falciparum эритроцитарная шизогония начинается в периферическом русле крови, а заканчивается в центральном, вследствие задержки поражённых эритроцитов в капиллярах внутренних органов. В результате этого в начале инфекции в препаратах крови присутствуют только молодые трофозоиты («кольца»). Гаметоциты после созревания в капиллярах внутренних органов обнаруживаются в периферической крови на 10-12-е сутки заболевания. Выявление в периферической крови взрослых трофозоитов или шизонтов любого возраста свидетельствует о начале злокачественного течения тропической малярии и близком летальном исходе, если не будут проведены неотложные мероприятия. При других видах малярии эритроцитарная шизогония целиком протекает в периферическом кровяном русле. Гаметоциты P. falciparum в отличие от других видов плазмодиев имеют не круглую, а продолговатую форму и отличаются длительным периодом жизни. Они отмирают в течение 2-6 нед (другие виды — в течение 1-3 сут), поэтому обнаружение гаметоцитов P. falciparum в течение многих дней после излечения больного (прекращения эритроцитарной шизогонии) благодаря действию шизонтицидных препаратов — обычное явление, которое не считают показателем неэффективности терапии.
  • P. vivax — возбудитель трёхдневной малярии.
  • P. malariae — возбудитель четырёхдневной малярии
  • P. ovale — возбудитель малярии овале (типа трёхдневной).

Цикл эритроцитарной шизогонии повторяется у P. falciparum, P. vivax и P. ovale каждые 48 ч, у P. malariae — 72 ч. Малярийные приступы развиваются на той фазе цикла эритроцитарной шизогонии, когда основная масса поражённых эритроцитов разрушается и вышедшие из них дочерние особи плазмодиев (мерозоиты) инвазируют интактные эритроциты.

Для установления видовой принадлежности малярийных паразитов имеет значение следующее: наличие полиморфизма возрастных стадий или одной ведущей, их сочетание с гаметоцитами; морфология разных возрастных стадий, их размеры по отношению к поражённому эритроциту; характер, размер ядра и цитоплазмы; интенсивность пигмента, его форма, размеры зёрен/гранул; количество мерозоитов в зрелых шизонтах, их размеры и расположение по отношению к скоплению пигмента; склонность паразита к поражению эритроцитов определённого возраста (тропизм); склонность к множественному поражению отдельных эритроцитов несколькими особями паразитов и его интенсивность; размеры поражённых эритроцитов по отношению к непоражённым, форма поражённых эритроцитов, наличие азурофильной зернистости в поражённых эритроцитах; форма гаметоцитов.

При острых приступах малярии прослеживается определённая закономерность изменений крови. Во время озноба появляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В период лихорадки количество лейкоцитов несколько уменьшается. При появлении пота и при апирексии нарастает моноцитоз. В дальнейшем после 2-4 приступов появляется анемия, которая особенно рано и быстро развивается при тропической лихорадке. Анемия носит в основном гемолитический характер и сопровождается повышением содержания ретикулоцитов. В мазках крови обнаруживают пойкилоцитоз, анизоцитоз, полихроматофилию эритроцитов. При присоединении угнетения костного мозга количество ретикулоцитов уменьшается. Иногда отмечается картина пернициозоподобной анемии. СОЭ при малярии значительно повышается.

В межприступный (безлихорадочный) период в крови при всех формах малярии кроме тропической преобладают взрослые трофозоиты. В этот период болезни те или иные стадии плазмодиев присутствуют в крови постоянно, вплоть до полного прекращения эритроцитарной шизогонии. В связи с этим нет необходимости брать кровь на исследование только на высоте малярийного приступа, а можно исследовать её в любое время. Отсутствие плазмодиев малярии в мазках крови и толстой капле больного малярией отражает лишь тщательность проведённого исследования и профессиональную компетентность специалиста лаборатории.

При оценке интенсивности паразитемии учитывают суммарно бесполые и половые формы, за исключением P. falciparum. Интенсивность паразитемии оценивают по «толстой капле» в расчёте на 1 мкл крови. Подсчитывается количество паразитов по отношению к определённому количеству лейкоцитов. При обнаружении 10 и более паразитов на 200 лейкоцитов подсчёт заканчивается. При обнаружении 9 и менее паразитов на 200 лейкоцитов подсчёт продолжают для определения количества паразитов на 500 лейкоцитов. При обнаружении единичных паразитов в «толстой капле» крови подсчитывают их количество на 1000 лейкоцитов. Определение количества паразитов в 1 мкл крови проводится по следующей формуле: X = A × (B / C), где: X — количество паразитов в 1 мкл крови; A — подсчитанное количество паразитов; B — количество лейкоцитов в 1 мкл крови; C — подсчитанное количество лейкоцитов.

В тех случаях, когда нет возможности определить количество лейкоцитов у данного больного, их число в 1 мкл по рекомендации ВОЗ условно принимают равным 8000.

Контроль за эффективностью лечения проводят путём исследования толстой капли крови с подсчётом паразитов в 1 мкл крови. Исследование необходимо выполнять ежедневно с 1-го по 7-й день от начала химиотерапии. При исчезновении паразитов в течение этого периода дальнейшее исследование крови проводят на 14-, 21- и 28-й день от начала лечения. При выявлении резистентности (оценивают по уровню паразитемии) и соответственно неэффективности лечения противомалярийный препарат заменяют на специфический препарат другой группы и исследование крови проводят по той же схеме.

За больными, перенёсшими тропическую малярию, устанавливают диспансерное наблюдение в течение 1-2 мес, при этом с интервалом 1-2 нед проводят паразитологическое исследование крови. Диспансеризацию больных, перенесших малярию, вызванную P. vivax, P. ovale и P. malariae, следует проводить в течение 2 лет. При любом повышении температуры тела у этих лиц необходимо лабораторное исследование крови с целью обнаружения малярийных плазмодиев.

Лабораторные методы диагностики малярии

Диагностика малярии основана на данных клинических проявлений, эпидемиологического расследования и лабораторных методах исследования, включающих методики выявления паразитов, их количества, видовую принадлежность и обнаружение антител в организме исследуемого. Обследованию в первую очередь подлежат пациенты из группы риска — прибывшие из эндемичных по малярии регионов, лихорадка у которых появилась в первые два года после выезда из этих регионов.

Рис. 1. Забор крови для приготовления препарата «толстая капля».

Рис. 2. Окраска и вид препаратов «толстая капля» и тонкий мазок.

Диагностика малярии с использованием микроскопического метода

Микроскопия препарата «толстая капля» и тонкого мазка, позволяющая обнаружить паразитов, их количество и видовую принадлежность, является ведущим методом диагностики малярии. Она проводится при малейшем подозрении на это заболевание, независимо от температурной реакции пациента. Для определения видовой принадлежности паразитов и стадии заболевания используется тонкий мазок крови. В толстой капле локализуется больше паразитов, чем в мазке. Этот метод диагностики превосходит методику определения наличия возбудителей малярии в тонком мазке крови в 20 — 40 раз.

В периферической крови паразиты обнаруживаются через определенное время после заражения:

  • при 3-х дневной малярии — через 8 — 12 дней,
  • при тропической — от пяти с половиной дней до 12,
  • при 4-х дневной — через 15 — 21 день,
  • при малярии, подобной 3-х дневной — через 9 — 15 дней.

Паразиты в крови присутствуют как во время лихорадочного приступа, так и в межприступный период и при паразитоносительстве.

Рис. 3. Техника приготовления тонкого мазка.

Техника приготовления «толстой» капли

Полученная при проколе пальца капля крови наносится на предварительно очищенное и сухое предметное стекло и размазывается до получения пятна 1 см в диаметре. После подсушивания на воздухе предметное стекло заливается краской Романовского—Гимзы. По истечении 40-минутной экспозиции препарат ополаскивается под проточной водой и подсушивается при комнатной температуре, установленный в вертикальное положение.

Под микроскопом исследуется не менее 100 полей зрения. Более эффективным считается исследование 2-х толстых капель в течение 2,5 минут, чем 1-й капли в течение 5-и минут. 100 полей зрения просматриваются даже в том случае, когда малярийные плазмодии выявились уже в первых полях. Это производится для того, чтобы не пропустить микст-инфекцию.

Рис. 4. Микроскопия препарата «толстая капля» и тонкого мазка является ведущим методом диагностики малярии.

Порог обнаружения паразитов

Порогом обнаружения малярийных плазмодиев называется минимальная концентрация возбудителей, которую возможно выявить при микроскопировании препарата «толстая капля». При заболевании этот показатель составляет 5 паразитов в одном микролитре крови. При просмотре 100 полей зрения обследуется 0,2 мкл крови.

При наличии косвенных признаков малярии (пребывание в эндемичных зонах, гипохромная анемия, обнаружение пигмента в моноцитах) и отрицательных результатов исследования препаратов «толстая капля», исследование вновь повторяется более тщательно, и не одно, а серия, состоящая из 4 — 6 препаратов при одном уколе, либо полученных при заборе крови, который производится 4 — 6 раз в сутки в течение 2 — 3 дней.

Интенсивность паразитемии определяется знаком «+».

  • 1 (+) обозначает выявление от 1 до 100 паразитов в 10 п/зр, что соответствует 5 — 50 плазмодиям в одном мкл крови;
  • 2 (+) обозначает выявление от 10 до 100 паразитов в 10 п/зр, что соответствует 50 — 500 плазмодиям в одном мкл крови;
  • 3 (+) обозначает выявление от 1 до 10 паразитов в 1 п/зр, что соответствует 500 — 5000 плазмодиям в одном мкл крови;
  • 4 (+) обозначает выявление от 10 до 100 паразитов в 1 п/зр, что соответствует 5000 — 50000 плазмодиям в одном мкл крови;
  • 5 (+) обозначает выявление более 100 паразитов в 1 п/зр, что соответствует более 50000 плазмодиям в одном мкл крови.

Интенсивность паразитемии можно вычислить по количеству паразитов на 100 эритроцитов в 10 полях зрения, либо по соотношению числа паразитов и лейкоцитов в 1 мкл крови.

По интенсивности паразитемии определяется прогноз при тропической малярии. При других видах заболевания более 2% эритроцитов не поражается.

Формы малярийных плазмодиев в разные фазы развития

В препарате крови «толстая капля» возможно определить плазмодии малярии, находящиеся на разных стадиях развития — трофозоида, кольца, шизонта, морулы, и гаметы.

Рис. 5. Plasmodium ovale имеет округлую форму.

Рис. 6. Молодой трофозоит Plasmodium vivax в эритроците.

Рис. 7. Юные трофозоиды Plasmodium falciparum.

Рис. 8. Кольцевидные трофозоиты Plasmodium vivax.

Рис. 9. Амебовидные шизонты Plasmodium vivax.

Рис. 10. Зрелые шизонты Plasmodium vivax.

Рис. 11. Женские гаметоциты возбудителей тропической малярии.

Рис. 12. Гаметоциты плазмодий тропической малярии имеют полулунную форму, плазмодии других видов заболевания — округлую.

Рис. 13. В процессе роста в цитоплазме паразитов накапливается пигмент. На фото Р. vivax.

Контроль эффективности лечения

При адекватном лечении малярии уровень паразитемии в течение суток снижается на 25% и более, а через 3 суток от начала лечения он должен составлять не более 25% от исходного. В случае обнаружения паразитов на 4-е сутки от начала лечения свидетельствует о развитии лекарственной резистентности возбудителей.

Кратность проведения исследования

При выявлении малярии микроскопическое исследование препаратов крови проводится ежедневно. При тяжелой форме тропической малярии микроскопия проводится 2 раза в день до исчезновения возбудителей в крови и далее еженедельно до 28 дня лечения с целью оценки его эффективности и выявления резистентности к противомалярийным препаратам.

Рис. 14. Эритроциты при инфицировании P. vivax и P. ovale увеличиваются, обесцвечиваются и деформируются, в них появляется токсическая зернистость.

При инфицировании P. malariae и P. falciparum форма и размеры эритроцитов не изменяется. На фото деформированные эритроциты больного малярией (микрофотография в сканирующем микроскопе).

Иммунологические методы диагностики малярии

С помощью серодиагностики малярии возможно выявить в сыворотке крови пациента антитела и растворимые паразитарные антигены. Серологические реакции показаны к применению в случаях появления у больных лихорадки неясного генеза, гепатоспланомегалии, анемии, а также для исследования крови донора — предполагаемого источника инфекции. Серологические реакции применяются при эпидемиологическом наблюдении за лицами, проживающими в неблагополучных по малярии в прошлом территориях.

Чаще всего при диагностике малярии применяется НРИФ — непрямая реакция иммунофлуоресценции. Используются так же ИФА, РИГА и др. Внедряется в практику использование реакции энзим-меченых антител (РЭМА).

В случаях очень низкой паразитемии показано применение ПЦР (полимеразной цепной реакции). Дороговизна и сложность применения данной методики не позволяет широко ее использовать.

Разработаны новые методы диагностики малярии — экспрессного микроскопического анализа препаратов крови с использованием флюоресцирующих красителей, позволяющие в течение двух минут выявить паразитов тропической малярии, количество которых более 60 в 1 мкл гемолизированой крови.

При малярии антитела появляются на 8 — 27 день паразитемии. Первыми появляются антитела IgM, затем — антитела IgG. Антитела после перенесенной малярии и успешного излечения могут длительно сохраняться в крови человека — от 0,5 до 2 и даже 20 лет.

Рис. 15. Чаще всего при диагностике малярии применяется НРИФ — непрямая реакция иммунофлуоресценции.

Дифференциальная диагностика малярии

Малярию следует отличать от гриппа и других ОРВИ, кишечных инфекций, лептоспироза, желтой лихорадки, злокачественных форм вирусных гепатитов, тифо-паратифозных заболеваний, сепсиса, бруцеллеза, сепсиса, геморрагических лихорадок, заболеваний крови.

При коматозном состоянии малярию следует отличать от эпидемического цереброспинального менингита, уремической, печеночной и диабетической комы.

Иногда малярию следует дифференцировать с холециститом, холангитом, абсцессом печени, пиелонефритом и лимфогранулематозом.

Рис. 16. Рутинное исследование препарата «толстая капля» в регионах эндемичных по малярии.

Самое популярное Предыдущая статья: Разработан новый препарат от малярии Следующая статья: Как лечить малярию

Все о малярии и ее лечении

Малярия: причины появления, основные симптомы и признаки, современные методы диагностики и лечения

Малярия – это опасное инфекционное заболевание, возникающее при укусе москитов. Возбудителем является микроб Плазмодий.

Наибольший риск заражения малярией имеется у жителей и путешественников, посещающих страны Африки, юго-восточной Азии и Латинской Америки, поскольку

Основные симптомы: повышение температуры тела до 38-39С, озноб, головная боль, выраженная слабость, боли в мышцах и суставах. Тяжелая форма заболевания может привести к развитию почечной недостаточности, комы и даже к смерти.

В диагностике малярии используют следующие методы: изучение крови под микроскопом, обнаружение в крови особых антител и генетического материала возбудителя.

В лечении используются противомалярийные препараты. С целью профилактики все путешественники, направляющиеся в страны с высоким риском заражения малярией, должны использовать средства, отпугивающие насекомых (репелленты), либо регулярно принимать противомалярийные препараты.

Что нам известно о возбудителе малярии?

Возбудителем малярии является паразит, называемый плазмодием (Plasmodium). Существует более 150 видов плазмодиев, которые вызывают заболевания у различных животных, и только 5 из них способны вызвать малярию у людей. Симптомы и особенности течения заболевания зависят от типа плазмодия:

  1. Plasmodium falciparum – является наиболее распространенным и самым опасным типом плазмодия. Вызванная им малярия протекает тяжело и трудно поддается лечению.
  2. Plasmodium vivax – так же, как и P. Falciparum является распространенным возбудителем малярии, но не так опасен. Наиболее часто встречается в Индии, а также в Центральной и Южной Америке. Этот паразит может длительное время сохраняться в печени человека, вызывая повторное развитие заболевания через несколько лет после выздоровления.
  3. Plasmodium ovale – встречается, в основном, в Африке. Так же, как и P. vivax может сохраняться в печени, вызывая повторное заболевание через несколько лет.
  4. Plasmodium malariae – встречается реже, чем остальные паразиты. Он вызывает малярию, которая сложнее поддается диагностике, так как в крови человека присутствует небольшое количество плазмодиев. Заболевание может длиться несколько лет.
  5. Plasmodium knowlesi – вызывает малярию у обезьян, но имеются факты и о заболевании у людей. Встречается, в основном, в Малайзии.

Как происходит заражение малярией?

Плазмодий попадает в организм человека при укусе комара рода Анофелес (Anopheles). Всего существует около 20 видов комаров, которые способны передать малярию человеку. Их особенностью является то, что они кусают только в ночное время. Кроме того, эти комары размножаются в воде, поэтому наибольший риск заразиться малярией имеется в районах с повышенной влажностью, вблизи водоемов, во время сезонов дождей.

Риск заразиться малярией имеется у людей, проживающих, либо путешествующих по странам Африки, Юго-Восточной Азии, а также в Латинской Америке.

Малярия развивается только в случае попадания возбудителя в кровь человека. Существует 3 основных пути заражения:

  1. Через укус комара, зараженного плазмодиями.
  2. При переливании зараженной крови.
  3. Во время беременности мать, инфицированная малярией, передает это заболевание своему ребенку.

Больной малярией не опасен для окружающих и не может заразить своих близких. Заражение возможно только при переливании крови или пересадке органов от больного человека здоровому.

Почему малярия опасна?

Во время укуса комара, инфицированного плазмодиями, возбудители малярии попадают в кровь человека. Проникнув в кровеносные сосуды, плазмодии достигают печени, где начинают свое размножение. Через некоторое время они снова попадают в кровь, где продолжают размножаться в красных клетках крови – эритроцитах. Размножение плазмодиев вызывает гибель эритроцитов.

Погибшие клетки крови склеиваются между собой, образуя сгустки. Эти сгустки перекрывают просвет кровеносных сосудов, что нарушает кровоснабжение органов. Это приводит к нарушению работы почек, печени, легких, головного мозга, а без лечения человек погибает.

Симптомы и признаки малярии

Инкубационный период (время от заражения малярией до появления первых симптомов) составляет от 7 до 14 дней. Тем не менее, описаны случаи, когда первые признаки малярии появились у человека спустя 6-12 месяцев после заражения.

Первые симптомы малярии могут напоминать простуду:

  1. Основным симптомом является повышение температуры тела до 38-39С. Оно длится длится несколько часов и сопровождается сильным ознобом. Затем температура падает, что вызывает сильную потливость.
  2. Головная боль.
  3. Тошнота, рвота.
  4. Боли в мышцах, в суставах.
  5. Слабость, сонливость.
  6. Снижение аппетита.
  7. Кожа становится бледной, либо приобретает желтоватый оттенок.

Если вы находитесь в регионе где возможно заражение малярией или недавно вернулись оттуда и заметили у себя похожие симптомы — немедленно обратитесь к врачу.

Крайне важно начать лечение в первые 24 часа после появления симптомов заболевания. Промедление с лечением может привести к развитию почечной недостаточности, отека легких, комы и даже к смерти.

В диагностике малярии применяют следующие методы:

  1. Общий и биохимический анализы крови позволяют заподозрить малярию у людей, имеющих высокий риск этого заболевания. Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови (анемия), сниженный уровень тромбоцитов в крови, повышенный уровень лактат-дегидрогеназы (ЛДГ), а также наличие большого количества лимфоцитов в крови говорят о высокой вероятности наличия малярии.
  2. Изучение крови под микроскопом (микроскопия мазка крови) является основным и наиболее эффективным методом диагностики малярии. При помощи микроскопии не только подтверждают диагноз малярии, но и уточняют тип паразита (плазмодия), который вызвал заболевание. Для проведения этого анализа кровь, взятую из вены, наносят тонким слоем на стекло, а затем изучают получившийся мазок под микроскопом. Если в мазке крови не обнаруживают возбудителя малярии, то его могут повторить спустя 12-24 часа.
  3. Быстрый тест на малярию (RDT) – это метод диагностики малярии, который дает результаты в течение 15-30 минут. Он основан на обнаружении в крови особых антител, которые направлены на борьбу с возбудителем малярии. Метод является очень чувствительным в диагностике малярии.
  4. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет выявить генетический материал возбудителя малярии в крови человека. ПЦР особенно эффективна, если в крови человека присутствует небольшое количество паразитов и микроскопия мазка крови не дала результатов.

В лечении малярии применяются противомалярийные препараты. Существует несколько лекарств, эффективных в ее лечении: Хлорохин, Хинин, Доксициклин, Тетрациклин, Примахин, Артемизин и др.

Врач выбирает лекарство в зависимости от типа паразита, который вызвал малярию и местности, в которой произошло заражение. Это связано с тем, что плазмодий может быть невосприимчив (устойчив) к лечению некоторыми препаратами в зависимости от определенной среды обитания.

Большинство противомалярийных препаратов выпускаются в таблетках или капсулах. Внутривенное введение лекарств требуется крайне редко, лишь в случае тяжелого течения болезни.

После выздоровления

Малярия, вызванная P. vivax и P. ovale, даже после полного выздоровления может вернуться. Эти типы плазмодиев способны сохраняться в печени в «спящем» состоянии еще несколько лет после заражения малярией. Поэтому, если вы болели малярией ранее и у вас снова появились симптомы этого заболевания, вам следует обратиться к врачу и пройти повторное обследование.

Если вы болели малярией, то вам нельзя быть донором крови минимум 3 года после выздоровления. По истечении этого срока, если вы решите стать донором, обязательно сообщите в центре переливания крови о том, что вы болели малярией.

Малярия во время беременности

У беременных малярия, как правило, протекает тяжелее, и может привести к выкидышу или преждевременным родам. Если беременная женщина проживает (либо путешествует) в зоне с высоким риском заражения малярией, то ей необходимо серьезно отнестись к вопросу профилактики заболевания (см. ниже).

Если же заражение малярией все-таки произошло, то лечением должен заниматься опытный специалист. Большинство препаратов, применяемых в лечении малярии, безопасны для будущего ребенка и не повлияют на его внутриутробное развитие.

Малярия у детей

У детей малярия протекает более агрессивно, чем у взрослых, и без лечения намного быстрее приводит к развитию серьезных осложнений.

В лечении малярии у детей применяются те же препараты, что и у взрослых, но в меньшей дозе (в зависимости от возраста и веса ребенка).

Вакцина от малярии в настоящее время находится в разработке и пока не доступна для большинства людей. Основные методы профилактики — это защита от укусов насекомых-переносчиков заболевания, а также профилактический прием противомалярийных лекарств.

  1. Отправляясь в путешествие, либо на проживание в зону с высоким риском заражения малярией, соблюдайте следующие рекомендации:
  2. Защититесь от укусов москитов, которые могут заразить вас. Комары, передающие малярию, кусают только в ночное время, поэтому крайне важно избежать контакта с москитами от захода солнца до рассвета.
  3. Надевайте одежду, закрывающую большую часть туловища, рук и ног.
  4. Используйте репелленты (средства, отпугивающие насекомых) с содержанием вещества ДЭТА (или DEET). Репеллент следует наносить не только на кожу, но и на одежду, обувь, сумки и пр. Спрей с содержанием ДЭТА 95% подходит для использования взрослыми, он обеспечивает защиту от москитов на 10-12 часов. Спрей, содержащий 35% ДЭТА, действует в течение 3-4 часов. После того, как вы покинули зону с высоким риском укусов насекомых, следует немедленно смыть остатки спрея с кожи.
  5. В помещении, где вы спите, используйте противомоскитные сетки на окна, либо полог, пропитанный перметрином (веществом, отпугивающим москитов). Полог представляет собой сетку, которую вы устанавливаете над кроватью или спальным мешком.
  6. Если вы отправляетесь в зону с очень высокой заболеваемостью малярией, обратитесь к врачу-инфекционисту или эпидемиологу и обсудите возможность химиопрофилактики малярии. Химиопрофилактика представляет собой профилактическое использование противомалярийных препаратов на время всего путешествия и некоторое время после возвращения. Выбор препарата зависит от той страны, в которую вы направляетесь.
  7. Если вас укусил москит или если вы заметили появление симптомов похожих на симптомы малярии (повышение температуры тела, озноб, слабость, головная боль, тошнота и пр.) немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Методические указания по клинике, диагностике и лечению тропической малярии

УТВЕРЖДАЮ
Начальник
Главного управления карантинных
инфекций Минздрава СССР
М.И.НАРКЕВИЧ

Начальник
Главного управления
лечебно-профилактической
помощи Минздрава СССР
В.И.КАЛИНИН

Начальник
Главного управления
лечебно-профилактической
помощи детям и матерям
Минздрава СССР
В.А.АЛЕКСЕЕВ
18 марта 1988 г. N 28-6/5

Тропическая малярия (falciparum malaria, malignant malaria, subterminal malaria) — острая инфекционная болезнь протозойной природы циклического течения. Проявляется серией лихорадочных приступов, ежедневных или через день, увеличением размеров печени, селезенки, лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией, ускорением СОЭ. При отсутствии специфического лечения принимает злокачественный характер, требующий неотложной комплексной терапии.

1. Этиология и биология возбудителя

1. Этиология и биология возбудителя

Возбудитель тропической малярии Plasmodium falciparum — одноклеточный микроорганизм. Жизненный цикл состоит из полового размножения (спорогония) в организме переносчика — самки комара рода Anopheles и бесполого размножения в организме человека — шизогонии. Шизогония включает две фазы — первую внеэритроцитарную, в клетках печени и последующие повторные циклы размножения в эритроцитах. В последних образуются бесполые формы, которые в течение 48 часов проходят ряд возрастных стадий, заканчивающихся образованием нового поколения паразитов. Наряду с бесполыми формами образуются половые, которые заражают комара, в котором происходит дальнейшее развитие половых форм паразита.
При тропической малярии в периферической крови образуются эритроциты с молодыми — кольцевидными бесполыми стадиями паразита. Развитие последующих возрастных стадий происходит в сосудах внутренних органов. Появление в крови зрелых стадий паразита свидетельствует о нарушении микроциркуляции крови, что наблюдается при злокачественном течении инфекции. Созревание половых форм P. falciparum происходит в сосудах внутренних органов в течение 8-12 дней, после чего зрелые половые формы появляются в периферической крови. Гаметоциты обнаруживаются в крови в течение месяца.
Возбудитель тропической малярии способен вырабатывать устойчивость к противомалярийным препаратам. Этому способствует длительное применение химиопрепаратов в очаге, если одновременно не назначают противомалярийные препараты с разным механизмом действия. Существуют штаммы возбудителя с резистентностью к препаратам разного механизма действия (множественная устойчивость). В одной и той же местности наряду с чувствительными к химиопрепарату штаммами паразита могут существовать и резистентные с разной степенью устойчивости.
Штаммы P. falciparum, устойчивые к пириметамину (син. хлоридин, тиндурин) и прогуанилу (син. бигумаль), зарегистрированы почти во всех зонах распространения этой инфекции. Устойчивость к хлорохину наиболее широко распространена в странах Юго-восточной Азии, регистрируется в ряде стран Южной и Центральной Америки, нарастает ее распространенность в странах Африки.

2. Эпидемиология

Источником инфекции при малярии является больной или паразитоноситель. Зрелые гаметоциты P. falciparum после появления в периферической крови сохраняют инвазионность для комара в течение месяца. В очагах малярии вследствие реинфекций гаметоносительство может быть постоянным (у коренных жителей).
Переносчиками малярии являются комары рода Anopheles. Активность передачи определяется видом комара, его восприимчивостью к возбудителю, пищевыми предпочтениями (человек, животное), природно-климатическими и другими экологическими факторами (температура, влажность, количество осадков, характер растительности, наличие скота и др.), обеспечивающими высокую численность переносчика, продолжительность его жизни, возможность контакта с человеком. Для завершения спорогонии P. falciparum требуется не ниже 18°, при 19-20° она заканчивается в течение 25-26 дней, при 28° — в течение 11 дней. В странах с влажным тропическим климатом передача тропической малярии происходит круглогодично, при сухом тропическом климате ограничивается периодом дождей. В районах субтропического и умеренного климата передача тропической малярии возможна лишь в теплое время года (лето, осень). Заражение малярией может произойти внутриутробно или в процессе родов, при переливании крови, при нарушении правил асептики — загрязненными кровью больного шприцами, иглами.

3. Патогенез, иммунитет

Развитие тканевых стадий P. falciparum в клетках печени происходит в инкубационном периоде, не проявляясь клинически. Лихорадка возникает в результате гемолиза пораженных эритроцитов, поступления в кровяное русло продуктов гемолиза, малярийного пигмента, пирогенных веществ из лейкоцитов крови и тканей. Нарастающая паразитемия, лихорадочная реакция вызывает нарушения гемостаза (тенденция к тромбозам в первые дни болезни, геморрагические явления к 5-7 дням), повышение вязкости крови, ацидоз, гипогликемию, артериальную гипотензию. Это приводит к нарушению микроциркуляции и гипоксии паренхимы мозга, печени, почек. Ко второй неделе болезни в мозгу, почках, печени возникают воспалительные реакции с периваскулярным поражением мозга, дистрофией, некрозом эпителия канальцев почек, реже — с развитием острого гломерулонефрита, малярийного гепатита. Интенсивный гемолиз сопровождается гемоглобинурией, снижается уровень фибриногена плазмы (менее 14-15 мг/л) и возможным развитием ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание).
У жителей эндемичных очагов тропической малярии к 10-15 годам формируется относительный иммунитет, инфекция ограничивается паразитоносительством, преимущественно гаметоносительством. Клинические проявления возникают только при беременности, стрессорных ситуациях (травма, оперативные вмешательства, интеркуррентные заболевания) при применении глюкокортикоидов, цитостатиков, лучевой терапии, а также при наркоманиях, алкоголизме, голодании. При отсутствии повторных заражений (выезде из очага) в течение 1-2 лет иммунитет утрачивается. Дети первого полугодия жизни обладают пассивным иммунитетом в результате поступления специфических антител трансплацентарно и с молоком матери.

4. Клиника

Инкубационный период при тропической малярии составляет 10-12, реже 8-14 дней. В течение 2-3 дней, предшествующих лихорадке, нередка продрома — слабость, недомогание, ломота в конечностях, головная боль. Клиническое течение малярии у приезжих в эндемичные зоны неиммунных лиц и у коренных жителей очагов существенно отличается.
Для первичных проявлений тропической малярии у неиммунных лиц характерна лихорадка постоянного или послабляющего типа; может возникать два и даже три подъема температуры в течение суток с максимумом до 39-41°. Лихорадка сопровождается познабливанием, резкими головными болями, болями в мышцах, тошнотой, рвотой, иногда катаром верхних дыхательных путей, нарушением сна, на высоте лихорадки — бредом, галлюцинациями. При попытке встать с постели может возникнуть коллапс. Нередки желтушность кожи, слизистых и даже выраженная желтуха, гемоглобинурия. Увеличение размеров печени, селезенки отмечается обычно лишь к концу первой недели первичной атаки. Признаки поражения центральной нервной системы обычно усиливаются к 4-5 дням болезни, сопровождаются признаками поражения почек, геморрагическими явлениями.
У неиммунных лиц бурно нарастает паразитемия. На 2-3 сутки в крови обнаруживают до 2-5% пораженных эритроцитов. Лихорадка приводит к сгущению крови, поэтому степень анемии в лихорадочном периоде можно определить только по показателю гематокрита, достигающему 30-25%. Гипербиллирубинемия соответствует степени гемолиза и/или развитию малярийного гепатита (более 50 ммоль/г). При гемоглобинурии и развитии острого поражения почек снижается удельный вес мочи, появляются цилиндрурия, протеинурия, гематурия, азотемия, повышается содержание в сыворотке креатинина (более 265 ммоль/г). При отсутствии своевременной рациональной терапии первичная атака у неиммунных лиц закономерно приводит к осложненному течению инфекции с возможным летальным исходом. Особенно тяжело тропическая малярия протекает у детей, сопровождаясь развитием острой сосудистой недостаточности, геморрагических осложнений, кровотечениями из слизистых.
У коренных жителей эндемичных зон (исключая детей младшего возраста, беременных) малярия проявляется клинически только при снижении уровня иммунитета в виде классической трехдневной (приступы через день) или ежедневной лихорадки перемежающегося типа с ознобами, головной болью, миалгиями, тошнотой. С первых дней выявляются увеличение размеров печени, селезенки, анемия, лейко- и тромбопении, увеличение СОЭ; нередко развивается желтуха, обычно гемолитического характера. Интенсивность лихорадочных приступов постепенно снижается, и они временно могут прекратиться и без лечения. Могут возникать рецидивы с промежутками от 2-3 недель до нескольких месяцев.
У беременных, особенно жительниц очага, тропическая малярия протекает тяжело с развитием эклампсии, диффузного поражения печени, почек, тяжелой анемии, прерыванием беременности, преждевременными родами, сопровождается высокой неонатальной смертностью вследствие нарушения развития плода, редко — в результате врожденной или перинатально приобретенной малярии.
У детей, жителей эндемичных зон, тропическая малярия проявляется клинически со второй половины первого года жизни и до возраста 7-12 лет, когда формируется паразитоносительство. На фоне гипотрофии, поражении другими тропическими болезнями малярия часто протекает атипично, с невысокой лихорадкой неправильного типа. Характерно увеличение и плотность печени и селезенки. У детей младшего возраста при отсутствии своевременного лечения развиваются злокачественные формы с множественными сливными геморрагиями на коже, желудочными, кишечными, легочными кровотечениями, церебральными поражениями с быстрым исходом в глубокую кому (см. раздел 5.1); чаще чем у взрослых возникают коллапсы, дегидратация.

5. Злокачественные формы тропической малярии

Период от начала лихорадки до развития злокачественных осложнений тропической малярии у неиммунных лиц составляет от 4-6 дней до одних суток и даже нескольких часов. Основными формами злокачественной тропической малярии является малярийная кома с сопровождающими ее поражениями почек, реже малярийным гепатитом, гемоглобинурией. Редким, особо злокачественным осложнением является острый (первичный) отек легких. Описываемая ранее форма малярийного алгида встречается редко, являясь следствием эндотоксического шока.

5.1. Церебральная малярия

Включает все этапы поражения центральной нервной системы от состояния сомноленции — сонливости, вялости, затрудняющих контакт с больным, замедления реакции на болевые раздражения (кома I) до глубокой комы. Иногда возникает беспокойство, возбуждение, нарушение сна с определенным снижением критики к тяжести болезни. На следующем этапе (кома II) больной находится в состоянии сопора — глубокого сна с редкими проблесками сознания. Болевые рефлексы угасают, появляются патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, клонус стоп. Сухожильные рефлексы повышены, зрачковый рефлекс становится вялым. Характерны судороги клонического характера. В состоянии глубокой комы (кома III) сознание утрачено полностью, исчезает болевая чувствительность, зрачковый рефлекс. Сухожильные, патологические рефлексы могут сохраняться до последних часов жизни больного. Состояние сомноленции и сопора обратимы, глубокая кома уступает только интенсивной терапии с применением реанимационных мер; с каждым часом пребывания больного в состоянии комы возможность его спасения уменьшается.
При церебральной малярии нередко развиваются малярийные психозы. Они могут сопутствовать ранней фазе комы или возникать в послелихорадочном периоде, являясь следствием дистрофических изменений в паренхиме мозга. В остром периоде психозы протекают в виде делирия, аменции, эпилептоидных припадков, иногда маниакальных состояний. Для постмалярийных психозов характерны депрессия, психическая слабость, истерия, шизофренические синдромы, у детей — временная задержка психического развития. Обычно наступает постепенное выздоровление без остаточных явлений.
Церебральная малярия закономерно сопровождается поражением почек, проявляющимся олигурией, снижением удельного веса мочи с нарастанием протеинурии, цилиндрурии, уровня остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови (см. раздел 4). Развитие почечной недостаточности с анурией способствует прогрессированию поражения центральной нервной системы и отеку легких. Поражение почек без церебральной патологии возникает редко.
Нарушение сознания, коллапс может быть следствием гипогликемии, характерной для тропической малярии, особенно у беременных, при лечении хинином. Очень редко признаки церебральной патологии являются следствием гипогидратации (как правило у детей). Отличительным признаком в этих случаях является высокий удельный вес мочи.

5.2. Гемоглобинурийная лихорадка

Острый гемолиз, сопровождающийся гемоглобинурией и нефропатией, нередко развивается у неиммунных лиц, но, как правило, при повторных проявлениях инфекции. Он провоцируется охлаждением (иногда приемом хинина). Проявляется высокой лихорадкой, увеличением (иногда острым) размеров печени и селезенки, выделением темной («черной») мочи с характерным осадком в виде цилиндров, содержащих клеточный детрит, лейкоциты, эритроциты, белок, гемоглобин. Гемоглобинурия, способствуя поражению почек, редко утяжеляет течение тропической малярии.
У коренных жителей эндемичных зон гемоглобинурийная лихорадка чаще всего возникает на фоне врожденного дефицита фермента эритроцитов — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД). Она провоцируется назначением примахина и других препаратов, обладающих окисляющим действием, способствующим гемолизу (ацетилсалициловая кислота, амидопирин и др.). Тяжелые гемолитические кризы могут привести к острой почечной недостаточности.

5.3. Молниеносное течение злокачественной малярии

У отдельных больных глубокая кома и почечная недостаточность при отсутствии противомалярийного лечения развивается уже на 2-3 дни болезни. Для особо тяжело протекающих форм тропической малярии характерен геморрагический синдром с распространенными геморрагическими высыпаниями, кровоизлияниями в слизистые оболочки, профузными желудочно-кишечными, редко — легочными кровотечениями. Иногда, напротив, преобладают тромботические осложнения с развитием гемиплегии, параплегии. Молниеносные формы тропической малярии могут развиться в течение суток и даже нескольких часов, приводя к летальному исходу. Подобные формы чаще возникают у детей младшего возраста, беременных, при наркоманиях.

5.4. Острый отек легких

Острый отек легких при тропической малярии чаще всего является следствием гипергидратации (ятрогенной) и острой почечной недостаточности. Однако существует редкая форма первичного отека легких, развивающегося в позднем лихорадочном периоде, иногда уже после прекращения лихорадки. Эта форма характерна внезапным началом, тяжелой одышкой (более 40-50/мин), глубоким цианозом и не поддается обычным средствам интенсивной терапии.

6. Диагностика

Диагноз тропической малярии устанавливается на основании эпидемиологического анамнеза (пребывания, даже кратковременного, в эндемичной зоне), клинической картины (лихорадки, интоксикации, увеличения размеров печени, селезенки) обнаружения в крови P. falciparum.
У приезжих в очаг неиммунных лиц тропическая малярия обычно протекает атипично — с лихорадкой неправильного типа без выраженных ознобов, умеренным увеличением размеров печени и селезенки (при тяжелом течении — без такового), первоначально без анемии, лейкопении, с умеренным ускорением СОЭ. Однако, для них характерны ранние признаки поражения головного мозга (см. раздел 5.1), при особо тяжелом течении инфекции — геморрагические высыпания, кровотечения из слизистых. В первые дни болезни в связи с низким уровнем паразитемии обнаружить паразитов трудно. Поэтому, при соответствующем эпидемиологическом анамнезе исследовать кровь на малярию необходимо два раза в день (независимо от периода лихорадки) с просмотром не менее двух толстых капель. Атипичные проявления инфекции возникают при нерегулярном проведении химиопрофилактики в очаге или ее прекращении ранее чем через 4-6 недель после выезда из очага.
У взрослых жителей эндемичных зон тропическая малярия протекает с лихорадкой перемежающегося типа, гепато-спленомегалией, анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией; паразитемия легко выявляется уже при первых признаках. Только у беременных количество паразитов в крови может быть низким вследствие их скопления в плаценте. Поэтому у беременных исследование крови на малярию проводится особо тщательно. Медицинские работники, обслуживающие советских граждан в странах, эндемичных по малярии, при любом лихорадочном состоянии должны обеспечить взятие крови на малярию и ее экстренное исследование.
Лечебное учреждение, установившее диагноз тропической малярии у больных впервые в данном календарном году, заполняет «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку», которое направляется в территориальную санитарно-эпидемиологическую станцию. Паразитолог (эпидемиолог) СЭС проводит эпидемиологическое обследование с тщательным сбором эпиданамнеза и организует необходимые противомалярийные мероприятия. При работе за рубежом указанные мероприятия проводятся врачом, обслуживающим советских специалистов.

7. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз тропической малярии у неиммунных лиц в первые дни болезни труден вследствие нетипичности лихорадочной кривой, мало выраженной реакции печени и селезенки, отсутствия характерных для классической картины малярии анемии, лейкопении, тромбоцитопении. Вследствие трудности обнаружения паразитов в крови приходится дифференцировать с гриппом, возвратным, брюшным тифом, лихорадкой денге, менингококковой инфекцией. При тяжелом течении инфекции с желтухой, геморрагическими высыпаниями, нарушением функции почек — с желтой лихорадкой, желтушным лептоспирозом, вирусными гепатитами. Отличительными клиническими признаками первичной атаки тропической малярии у неиммунных лиц являются быстро прогрессирующая тяжесть течения болезни с вовлечением центральной нервной системы. Отличием тропической малярии, осложненной малярийным гепатитом, от вирусных гепатитов, являются умеренные сдвиги показателей функциональных проб печени (уровня прямой фракции билирубина, активности трансаминаз) при общей тяжести состояния больного. Дифференциальными признаками с желтой лихорадкой служат отсутствие одутловатости, отечности, гиперемии лица, постоянный или неправильный послабляющий тип температурной кривой без спадов лихорадки, отсутствие ускорения СОЭ и значительно меньшие сдвиги показателей пигментного обмена, активности ферментов сыворотки крови. В установлении правильного диагноза, помимо эпидемиологического анамнеза, решающим является обнаружение в крови P. falciparum.
Тропическую малярию у коренных жителей эндемичных зон также приходится дифференцировать с вирусным гепатитом, желтушным лептоспирозом, висцеральным лейшманиозом, сепсисом. Малярийную кому нужно дифференцировать с диабетической (гипогликемия), почечной, учитывая, что острая недостаточность почек при малярии сопровождает церебральные поражения. Правильному диагнозу способствует обнаружение паразитов уже при первых лихорадочных приступах.

8. Лечение

При установлении диагноза тропической малярии на основании эпидемиологического анамнеза и клинической картины противомалярийное лечение начинают немедленно после взятия крови, не дожидаясь результатов паразитологического исследования. Экстренность лечения особо необходима при заболевании детей малого возраста, беременных, приезжих в очаг неиммунных лиц. Эффективность лечения определяется обеспеченностью пункта первой помощи противомалярийными препаратами (см. ниже).
Больному назначают внутрь, при тяжелом состоянии — парентерально однократную дозу хинина или делагила (приложения 1, 2, 3). Если медицинское учреждение располагает всеми средствами лечения тропической малярии, его проводят на месте. При отсутствии условий больного перевозят в специализированный стационар, обеспечивая медикаментозными средствами на период транспортировки. В полевых условиях лечение проводят на месте с использованием всех доступных средств. Этиотропная и патогенетическая терапия проводится одновременно.

8.1. Лечение неосложненной тропической малярии

Для правильного ведения больного определяют массу тела, температуру, число дыханий, артериальное давление, диурез, показатели водно-солевого обмена, состав крови, мочи, коагулограмму, функциональное состояние почек, печени.
Ввиду широкого распространения тропической малярии, устойчивой к хлорохину и другим производным 4-аминохинолина (приложение 1), препаратом выбора для лечения является хинин. При течении средней тяжести назначают хинина сульфат внутрь в дозе 1,8-2,0 г взрослому в сутки в три приема (каждые 8 часов). При высокой лихорадке (39,5-40°), поздно начатом лечении, высоком уровне паразитемии вводят внутривенно раствор хинина дигидрохлорида 50% капельно (40 кап./мин) в дозе 10 мг/кг массы тела в 200-250 мл 5% раствора глюкозы каждые 8 часов в течение 1-2 суток. При невозможности организации капельного введения хинина дигидрохлорида в дозе 0,5-1 мл 50% раствора в 20 мл 5-10% раствора глюкозы вводят внутривенно шприцем медленно (!) не менее чем за 10 мин. При необходимости вливания повторяют с общей дозой хинина 30 мг/кг массы тела в сутки. Курс лечения хинином — 7 дней (приложения 2, 4, 5).
Дополнительно к хинину назначают внутрь или парентерально анальгин или амидопирин в дозе 1,0-2,0 г, антигистаминовые препараты (димедрол, супрастин, пипольфен) 1-2 мл, при ацидозе (pH крови ниже 7,2) — р-р натрия бикарбоната 5% 50 мл. Для профилактики осложнений вводят изотонические растворы глюкозы, натрия хлорида, гемодез из расчета 10 мг/кг массы тела в сутки, 100 мг кокарбоксилазы, 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 6% раствора витамина В, при низком давлении добавляют 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина.
При парентеральном введении хинина могут возникнуть судороги, общее возбуждение, потеря сознания, усилиться лихорадка. При быстром введении может развиться коллапс, сердечная аритмия. При появлении признаков непереносимости введение хинина немедленно прекращают, назначают дезинтоксикационную терапию, в качестве противосудорожных средств вводят седуксен (диазепам) 0,1 г внутривенно или гарденал в дозе 0,2 г внутривенно или внутримышечно.
В районах распространения тропической малярии, устойчивой к хлорохину, по прекращении побочных явлений возобновляют введение хинина, но более медленно (20-30 кап./мин), нередко оно проходит без побочных явлений. При повторении побочных реакций хинин заменяют препаратами тетрациклинового ряда; тетрациклин назначают взрослому в дозе 500 мг каждые 8 часов или 250 мг каждые 4-6 часов; суточная доза тетрациклина 1000-1500 мг (приложение 4). Детям до 7 лет и беременным тетрациклин при тропической малярии назначать не рекомендуется. При отсутствии хинина и тетрациклина лечение хлорохин-устойчивой малярии необходимо проводить 4-аминохинолиновыми препаратами. Наиболее эффективен в этом случае амодиахин (приложение 2, 3), однако и делагил в сочетании с активной патогенетической терапией дает определенный эффект.
При лечении хлорохин-устойчивой тропической малярии, дополнительно к хинину назначают фансидар (комбинированные таблетки, содержащие 500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина) по 1 таблетке в течение 3 дней. При тяжелом течении малярии фансидар вводят внутримышечно по 2,5 мл (1 ампуле) 3 дня. Фансидар может быть заменен сульфаленом и тиндурином (комбинированные таблетки — метакельфин) в тех же дозах и той же схеме (приложение 4). При отсутствии этих препаратов дополнительно к хинину назначают тетрациклин (см. выше, приложение 4). Курс лечения хинином при этом сокращают до 3 дней.
Делагил при неосложненной тропической малярии, при заражении штаммами возбудителя, чувствительными к хлорохину, назначают внутрь (приложения 3, 4). При высокой паразитемии и лихорадочной реакции делагил вводят внутривенно, капельно в дозе 10 мл 5% раствора в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида из расчета 10 мг/кг массы тела в течение 2 часов (40 кап./мин), каждые 8 часов. При невозможности капельного введения делагил вводят внутримышечно в дозе 10 мг/г тела каждые 8 часов.
Детям до 1 года 5% раствор делагила вводят интерназально в разовой дозе 1,5 мл, а затем по схеме (приложение 3). При тяжелом состоянии ребенка 1% раствор делагила в дозе 0,1 мг/кг массы тела вводят в вену капельно, медленно (20 кап./мин!) под строгим контролем переносимости. Побочные явления при парентеральном введении делагила обычно связаны с быстрым введением препарата. Они проявляются судорогами, падением артериального давления (особенно у детей!), что при отсутствии интенсивной терапии может привести к внезапной смерти. Поэтому, при улучшении состояния возможно быстро переходят на дачу делагила внутрь. Патогенетическая терапия при лечении делагилом та же, что и при лечении хинином.
Паразитоцидное действие препаратов контролируют путем исследования толстой капли крови перед началом лечения и ежедневно в процессе лечения. При сохранении небольшого числа паразитов после 3-дневного лечения делагилом, его следует продлить до 5 дней с дозой делагила, аналогичному 2-3-му дням лечения (приложения 3, 4). Отсутствие существенного снижения уровня паразитемии через 35-48 часов или рост паразитемии свидетельствует об устойчивости возбудителя к применяемому препарату. В этих случаях необходима смена препарата (например — делагил на хинин и фансидар, или хинин и фансидар — на тетрациклин). Высокий эффект при лечении лекарственно-устойчивой тропической малярии дает мефлохин (лариам). В СССР лариам не закупается. Препарат назначают внутрь взрослому в дозе 750 мг на первый прием, 500 мг на второй и при массе тела более 60 кг — еще 250 мг на третий прием в течение суток с промежутками между приемами 6-8 часов. Детям с массой тела более 45 кг в общей дозе 1250-1500 мг, менее 45 кг — в дозе 25 мг/кг массы тела в сутки, в три приема.
В условиях возможности передачи малярии переносчиком с целью воздействия на гаметоциты после окончания курса лечения назначают примахин в дозе 0,027 г (0,015 основания) взрослому в день, в течение 3 дней (детские дозы примахина см. приложение 6).

8.2. Лечение осложненной тропической малярии

Успех лечения осложненной тропической малярии наряду с назначением эффективных специфических и патогенетических лекарственных средств определяется слежением за гемодинамическими показателями, дыханием, диурезом, показателями водно-солевого обмена, функции печени, почек. Необходима профилактика бактериальных инфекций (пневмония, инфекция мочевых путей), асфиксии в результате вдыхания рвотных масс. Поэтому больные осложненной тропической малярией должны наблюдаться в отделении реанимации или интенсивной терапии.

Малярия – группа инфекционных заболеваний паразитарной этиологии, сопровождающихся главным образом лихорадкой, анемией, гепатомегалией и спленомегалией.

Заражение малярией происходит через укусы самок малярийного комара (Anopheles).

Другие наименования болезни — болотная лихорадка, перемежающаяся лихорадка.

Малярийный плазмодий (чаще всего Plasmodium falciparum) при попадании в организм прикрепляется к эритроцитам и тканевым макрофагам (защитные клетки иммунитета), после, распространяясь по всему организму вызывают ряд патологий в различных органах. Конечным результатом малярии может стать летальный исход инфицированного человека.

Наибольшее количество зарегистрированных случаев заражения малярией находится в странах Африки (ближе к экватору, т.е. ниже Сахары), Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америки, Океании.

Пик заболеваемости малярией припадает на время наибольшей активности комаров – лето-осень.

Патогенез (развитие болезни)

Патогенез малярии во многом зависит от способа заражения инфекцией.

Так, при непосредственном укусе малярийного комара, спорозоиты плазмодия с его слюной, с током крови попадают в клетки печени, где оседают, развиваются, превращаясь в тканевые шизонты, после вырастают и многократно делятся (процесс размножения, или шизогонии). Далее, вокруг новых ядер распределяется цитоплазма и образовывается многотысячная «армия» тканевых мерозоитов (подвижных спор плазмодиев). Весь цикл развития плазмодия в клетках печени называется – тканевая шизогония. После, возбудитель малярии частично остается в печени, а частично, внедряется в эритроциты, распространяясь с током крови в другие органы и системы, где также начинает проходить процесс развития и размножения.

При прямом заражении малярийным плазмодием – через инъекции, при переливании крови и т.д., возбудитель сразу внедряется в эритроциты и распространяется по всему организму (эритроцитарная фаза шизогонии).

При тканевой шизогонии клинические проявления практически отсутствуют, в то время как при эритроцитарной, у пациента почти сразу же проявляются признаки поражения крови – лихорадка и другие.

Лихорадка при малярии развивается в следствие реакции иммунитета и теплорегулирующего центра на появление в организме веществ, появление которых обусловлено распадом морул мерозоитов. Это — малярийные пигмент, гемоглобин, остатки эритроцитов и т.д. Выраженность лихорадки зависит от степени инфицированности и реактивности защитных сил организма.

Периодичность приступов лихорадки обусловлено периодами эритроцитарной шизогонии (цикл развития и деления малярийных плазмодиев).

Наличие циркулирующих в крови чужеродных веществ вызывает раздражение ретикулярных клеток печени, селезенки, почек и других органов, что приводит к гиперплазии данных органов, результатом чего является разрастание соединительной ткани, увеличение пораженных органов в размерах и их болезненность.

Анемия при малярии обусловлена распадом эритроцитов на фоне эритроцитарной шизогонии, гемолизом при формировании аутоантител, а также повышенным фагоцитозом эритроцитов ретикулоэндотелиальной системы селезенки.

Злокачественные формы малярии с поражением головного мозга, васкулитами, геморрагиями обусловлены системным поражением венул, вен, капилляров и других сосудов, сопровождающееся повышением их проницаемости, повышенной вязкостью крови, замедленным кровотоком, паразитарными тромбами, периваскулярными отеками и т.д. Возможно развитие инфекционно-токсического шока (ИТШ) и аллергии.

Рецидивы малярии обусловлены снижением реактивности иммунитета при наличии остатков эритроцитарных шизонтов, из-за чего возбудитель болезни вновь начинает размножаться. Рецидивы могут присутствовать даже через 6-14 месяцев после окончания клинических проявлений малярии.

Интересным моментом, к которому пришли ученые при экспериментах на мышах, что при инфицировании организма малярийным плазмодием, у «жертвы» комара меняется запах тела, которые в свою очередь приманивает к себе еще больше комаров.

Статистика

Согласно статистики ВОЗ, по состоянию на 2016 г в мире зарегистрировано 216 000 000 случаев малярии, причем эта цифра на 5 000 000 больше, нежели в 2015 г. Количество же смертей от данного заболевания в 2016 г составило 445 000. Однако, все же процент смертности от начала 21 столетия снизился на 47-54%, в зависимости от региона.

Если говорить об регионах, то 90% всех случаев малярии припадает на страны Африки, особенно ниже пустыни Сахары.

Больше всего заболевают дети, возрастом до 5 лет.

Малярия – МКБ

МКБ-10: B50 — B54;
МКБ-9: 084.

Симптоматика малярии зависит от способа инфицирования, реактивности защитных сил организма и степени поражения.

Инкубационный период малярии (от заражения до первых признаков болезни) составляет – 8-25 суток. В некоторых случаях, например, при трехдневной малярии, инкубационный период может составлять от 8 до 14 месяцев.

Первые признаки малярии

  • Резкое повышение температуры тела до 41,7 °С;
  • Озноб;
  • Тошнота;
  • Головные боли;
  • Общее недомогание.

Первые признаки малярии могут быть слабовыраженными, из-за чего человек не сразу может догадываться о своем инфицировании. Тем не менее, после посещения Южно-Африканских стран и других мест, где присутствует высокая частота случаев данной болезни, при первых признаках настоятельно обратиться к врачу для обследования, иначе упущение времени может закончиться серьезному вреду здоровью, и не только.

Основные симптомы малярии

  • Общее недомогание, слабость, вплоть до бессилия и постельного режима;
  • Периодические приступы лихорадки и озноба;
  • Температура тела колеблется в пределах от 35 до 41,7 °С, причем изменение температуры от высокой до низкой может происходить за несколько часов;
  • Бледность кожного покрова, акроцианоз, холодные конечности и повышенная потливость;
  • Тошнота, приступы рвоты, обезвоживание организма, диарея;
  • Анемия;
  • Появление в моче крови (гемоглобинурия);
  • Приступы сильных головных болей, бредение, галлюцинации, головокружение, потеря сознания;
  • Инъекция (покраснение) склер;
  • Артериальная гипотензия (гипотония);
  • Брадикардия;
  • Ишемия головного мозга и тканей различных органов;
  • Судороги по телу;
  • Боль в суставах (артралгия);
  • Возможно появление покалывания в коже;
  • Дыхательная недостаточность;
  • Увеличение в размерах печени и селезенки.

Колебание между минимальными и максимальными признаками малярии зависит от биологического цикла развития возбудителя болезни. Кроме того, нарастание и спадание приступов характерно для разных форм малярии, например, при трехдневной этот период составляет – 3 дня, при четырехдневной – 4.

Осложнения малярии

Среди осложнений малярии можно выделить:

  • Инфекционно-токсический шок (ИТШ);
  • Малярийная и глубокая кома;
  • Отек мозга;
  • Малярийный алгид;
  • Хронический нефрит;
  • Острая почечная недостаточность (ОПН);
  • ДВС-синдром;
  • Желтуха;
  • Расстройства психической системы;
  • Разрыв селезенки;
  • Эндокардит, миокардит, перикардит;
  • Адинамия, сопора;
  • Острая кровопотеря;
  • Гиповолемический шок;
  • Летальный исход.

Патогенными для человека плазмодиями, вызывающими малярию являются – Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium knowlesi.

Как передается малярия?

Заражение происходит при укусе человека самкой малярийного комара (Anopheles), когда при кровососании, в кровь или лимфатическую систему вместе со слюной «комарихи» попадают спорозоиты (одна из стадий развития плазмодия).

Что делать при укусе комара?

Другими видами заражения малярией являются — трансплацентарная (при беременности – от матери к младенцу), парентеральное (при переливаниях донорской зараженной крови) и контактно-бытовое (при инъекциях, порезах – крайне редкое явление).

Всего известно около 400 видов комаров Anopheles, из которых лишь около 30 являются переносчиками малярийной инфекции.

Ареал обитания малярийных комаров

Малярийные комары живут практически по всему земному шару за исключением холодных или засушливых зон. Особенно их большое количество проживает в зонах с теплым и влажным климатом – Центральная и Южная Африка (около 90% всех случаев заболевания малярией), Центральная и Южная Америка, Юго-Восточная Азия, Океания.

На территории России к малярийным зонам можно отнести Европейскую часть страны – Юго-Восточные регионы.

Виды малярии

Классификация малярии производится следующим образом:

В зависимости от возбудителя:

Овале-малярия – характеризуется приступообразным циклическим течением с нарастанием и спаданием клинических проявлений болезни, период полного цикла которой составляет 2 дня. Возбудителем является плазмодий — Plasmodium ovale.

Трехдневная малярия – характеризуется приступообразным циклическим течением с нарастанием и спаданием клинических проявлений болезни, период полного цикла которой составляет 3 дня. Возбудителем является плазмодий — Plasmodium vivax.

Четырехдневная малярия – характеризуется приступообразным циклическим течением с нарастанием и спаданием клинических проявлений болезни, период полного цикла которой составляет 4 дня. Возбудителем является плазмодий — Plasmodium malariae.

Тропическая малярия – наиболее тяжелая форма малярии, возбудителем которой является Plasmodium falciparum. Подобное течение малярии может спровоцировать и другой патогенный для человека плазмодий — Plasmodium knowlesi. Характеризуется отсутствием тканевой шизогонии, т.е. накопления и размножения плазмодия в печени – развития происходит в крови (эритроцитарная шизогония).

По способу заражения:

Спорозоитная малярия – заражение происходит при укусе самкой малярийного комара и непосредственном попадании малярийных спорозоитов в кровеносное или лимфатическое русло. Характеризуется сначала тканевой фазой шизогонии (оседание, развитие и размножение плазмодия в клетках печени – гепатоцитах), после эритроцитарной шизогонией. Характеризуется поздними развитием клинических проявлений – когда паразиты уже сформированными распространяются по кровеносному руслу.

Шизонтная малярия – заражение организма происходит при инфицировании крови уже готовыми (сформированными) шизонтами. Характеризуется ранним клиническим проявлением малярии.

Диагностика малярии

Диагностика малярии включает в себя следующие методы обследования:

  • Анамнез;
  • Исследования мазков крови на наличие малярийных паразитов;
  • ПЦР тест;
  • Быстрые тесты (Rapid Diagnostic Tests – RDT).

Лечение малярии

Как лечить малярию? Лечение малярии направлено на купирование инфекции, поддержание организма и минимизацию клинических проявлений болезни. Основной метод терапии – медикаментозный, с применением противомикробных лекарственных препаратов.

1. Противомикробная терапия (основные лекарства от малярии)

Основные лекарственные средства для купирования малярии производятся на основании хинина (алкалоид, входящий в состав коры хинного дерева), хлорохинона (производное 4-аминохинолина), артемизинина (экстракт растения полыни однолетней — Artemisia annua) и его синтетические аналоги.

Сложность в лечении заключается в способности малярийного плазмодия мутировать и приобретать резистентность по отношению к тому или иному противомалярийному препарату, поэтому выбор лекарства производится на основании диагностики, а в случае мутирования, препарат меняют. Также стоит отметить, что многие противомалярийные лекарственные препараты на территории РФ не зарегистрированы.

Разделение противомалярийных препаратов в зависимости от фазы болезни (локализации плазмодиев):

Гистошизотропные – воздействуют главным образом на тканевые формы инфекции (при наличии плазмодия в клетках печени, действующие вещества): хинопид, примахин.

Гематошизотропные – воздействуют главным образом на эритроцитные формы инфекции (действующие вещества): хинин, хлорохин, амодиахин, галофантрин, пириметамин, мефлохин, люмефантрины, сульфадоксин, клиндамицин, доксициклин, артемизинин.

Гаметотропные — воздействуют главным образом на гаметы: хиноцид, хинин, гидрооксихлорохин, примахин, пириметамин. Данная группа препаратов применяется в основном при тропической малярии.

2. Симптоматическая терапия

Если больной в коме, его поворачивают на бок во избежание удушья при рвоте рвотными массами.

При стойкой высокой температуре 38,5 °С и выше применяются компрессы и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – «Парацетамол», «Ибупрофен», «Нимесил». Ацетилсалициловая кислота противопоказана.

При нарушениях водного баланса с осторожностью проводят регидратационную терапию.

При снижении гематокрита ниже 20% назначается переливание препаратов крови.

Для поддержания здоровья печени, в том числе из-за применения противомикробных препаратов врач может назначить гепатопротекторы – «Фосфоглив», «Карсил», «Лив 52».

Выбор других лекарственных препаратов зависит от сопутствующих малярию осложнений и синдромов.

Лечение малярии народными средствами

Лечение малярии в домашних условиях проводить не рекомендуется, что связано с высокой смертностью от данного заболевания при отсутствии своевременной противомикробной терапии.

Профилактика малярии включает в себя:

  • Уничтожение комаров в местах пребывания, применение инсектицидов (например ДДТ – дихлордифенилтрихлорметилметан).
  • Установка в домах противомоскитных средств защиты – сетки, ловушки для комаров и другие, особенно повышается эффективность в случае обработки москитной сетки инсектицидом.
  • Применение противомоскитных репеллентов.
  • Отказ от поездки в эндемичные на малярию страны – Центральная и Южная Африка, Центральная и Южная Америка, Юго-Западная Азия, Океания.
  • Применение некоторых лекарственных противомикробных препаратов, которые могут входить в курс лечения при заражении малярийным плазмодием – примахин, хинакрин, мефлохин («Лариам»), артезунат/амодиахин. Однако, если человек все-равно заболеет малярией, применяемое для профилактики средство уже использовать нельзя. Кроме этого, данные препараты имеют ряд побочных эффектов. Профилактическое средство начинают принимать за 1 неделю до поездки в эндемичную зону и до 1 месяца после поездки.
  • Экспериментальные (по состоянию на 2017 г) вакцинации – PfSPZ (которая применима к Plasmodium falciparum), а также «Москирикс» (Mosquirix™, «RTS,S/AS01»).
  • Некоторые ученые на сегодняшний день разрабатывают генетические модификации комаров, устойчивых к малярии.
  • Иммунитет против малярийной инфекции формируется медленно и по данным врачей практически не защищает от повторного заболевания малярией.

К какому врачу обратится?

  • Инфекционист
  • Иммунолог

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *