Рефлюкс мочеточника у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: симптомы, наблюдение, лечение

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – патология, при которой происходит обратный заброс мочи из просвета мочевого пузыря в мочеточники.

Она может приводить к мочевой инфекции, гидронефрозу, рубцеванию паренхимы почек, нарушению почечной функции, артериальной гипертензии и протеинурии (появление белка в моче).

Рефлюкс может быть разной степени выраженности, поэтому и симптомы, наблюдаемые у пациента, могут отличаться.

1. Эпидемиология

  1. 1По данным микционной цистографии частота патологии среди новорожденных – менее 1%.
  2. 2ПМР в 10 раз чаще встречается у белых и рыжеволосых детей по сравнению с темнокожими.
  3. 3Среди новорожденных рефлюкс чаще регистрируется у мальчиков, после 1 года девочки страдают рефлюксом в 5-6 раз чаще мальчиков.
  4. 4Заболеваемость снижается с увеличением возраста человека.
  5. 5У детей с мочевой инфекцией частота выявления заболевания составляет – 30-70%.
  6. 6В 17-37% случаев пренатально диагностированного гидронефроза на развитие патологии повлияло наличие рефлюкса.
  7. 7У 6% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе или пересадке почки, осложняющим фактором является ПМР.

2. Классификация

По причине возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:

  1. 1Первичный – развитие его связано с врожденными аномалиями развития клапанного механизма внутрипузырного участка мочеточника.
  2. 2Вторичный – состояние вызвано приобретенной обструкцией или нарушением функции мочевыводящих путей (например, при нейрогенном мочевом пузыре, клапане задней части уретры).

Кроме того, условно выделяют 5 стадий (степеней) ПМР (таблица и рисунок 1).

Таблица 1 — Степени ПМР

Рисунок 1 — Схематичное изображение пузырно-мочеточникового рефлюкса

3. Этиология

Причины Описание
Первичный
Короткая порция внутрипузырного мочеточника или ее полное отсутствие Нарушение клапанного механизма связано с врожденной аномалией развития
Отсутствие адекватной поддержки со стороны мышцы, опорожняющей мочевой пузырь
Боковое смещение устья мочеточника
Околомочеточниковый дивертикул
Вторичный
Цистит и другие ИМП Приобретенное нарушение сократительной функции мышцы мочевого пузыря, закупорка его выходного отдела приводят к повышению давления в просвете и способствуют обратному току мочи в мочеточник
Обструкция выходного отдела мочевого пузыря
Нейрогенный мочевой пузырь
Нестабильность детрузора

Таблица 2 – Причины патологии

4. Патофизиология

В норме мочеточник впадает в стенку пузыря под острым углом, соотношение длины внутристеночного участка мочеточника к его диаметру составляет 5:1.

При заполнении пузыря происходит растяжение и утончение его стенок. Внутристеночная порция мочеточника также растягивается и сдавливается извне стенкой пузыря, что создает своеобразный клапан, обеспечивающий нормальный однонаправленный отток мочи от почек наружу.

Аномалии строения этого отдела мочеточника приводят к нарушениям в работе клапанного механизма (таблица 2).

На фоне обратного сброса в лоханку может попадать моча двух типов: стерильная или инфицированная. Именно сброс последней играет основную роль в повреждении почек.

Попадание бактериальных токсинов активирует иммунную систему пациента, что способствует формированию свободных радикалов кислорода, выделению лейкоцитами протеолитических ферментов.

Свободные радикалы кислорода и протеолитические ферменты способствуют к развитию воспалительной реакции, фиброза (разрастание соединительной ткани) и рубцеванию почечной паренхимы.

Рефлюкс стерильной мочи приводит к формированию рубцов почек гораздо позднее. Рубцевание паренхимы может сопровождаться развитием артериальной гипертензии за счет активации ренин-ангиотензиновой системы, хронической почечной недостаточности.

5. Основные симптомы

ПМР может быть заподозрен во внутриутробном периоде, когда во время УЗИ определяется преходящее расширение верхних отделов мочевыделительной системы.

Примерно у 10% новорожденных с таким состоянием после рождения подтверждается диагноз. Важный аспект – патология не может быть диагностирована до рождения ребенка.

  1. 1В целом заболевание не сопровождается какими-либо специфическими признаками или симптомами, за исключением случаев осложненного течения. Наиболее часто болезнь протекает бессимптомно до тех пор, пока нет присоединения инфекции.
  2. 2Клиника мочевой инфекции сопровождается появлением у ребенка лихорадки, слабости, вялости, безразличия.
  3. 3При сочетании патологии с серьезными аномалиями развития у ребенка могут появляться выраженные дыхательные нарушения, задержка роста, почечная недостаточность, мочевой асцит (скопление мочи в брюшной полости).
  4. 4У более взрослых детей симптоматика типична для мочевой инфекции: учащение мочеиспускания, недержание мочи, боли в пояснице в сочетании с лихорадкой.

6. Обследование

При наличии подозрений ребенка направляют к детскому урологу.

6.1. Лабораторная диагностика

  1. 1Общий анализ и бакпосев мочи выполняется всем новорожденным с гидронефрозом, диагностированным до или после рождения. Анализы выполняются для исключения мочевой инфекции.
  2. 2Биохимический анализ крови (определение уровня электролитов, мочевины, креатинина в крови). В течение первых суток с момента рождения уровень креатинина в крови новорожденного определяется его концентрацией в крови матери. Следовательно, анализ на креатинин повторяется спустя сутки после рождения.
  3. 3Определение кислотно-щелочного состава крови для исключения ацидоза.

6.2. Инструментальные методы исследования

  • Микционная цистоуретрография. Назначается детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами мочевой инфекции вне зависимости от наличия лихорадки.

Исследование также показано родным братьям и сестрам, детям пациента с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так как ближайшие родственники имеют 30% вероятность наследования патологии.

Для исследования в мочевой пузырь через уретральный канал вводится катетер. По катетеру в полость пузыря вводится контрастное вещество, которое способно поглощать рентгеновское излучение.

Далее выполняется серия снимков (наиболее важную информацию представляют снимки, выполненные во время акта мочеиспускания).

Рисунок 2 — Микционная цистоуретрография пациента с 3-ей степенью ПМР. На снимке контраст проникает в мочеточник и лоханку правой почки. Чашечки острые, нет признаков гидронефроза. Источник —

  • Радионуклидная цистография. В настоящее время все чаще применяется для скрининга патологии, так как обладает высокой чувствительностью и меньшей, в сравнении с микционной цистоуретрографией, лучевой нагрузкой.

С помощью катетера в мочевой пузырь вводится раствор с радионуклидом. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения и оценивается работа нижних отделов мочевыделительного тракта.

  • УЗИ органов мочевыделительной системы выполняется детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами урологической инфекции.

При выявлении каких-либо структурных отклонений дополнительно назначается микционная цистоуретрография. УЗИ позволяет установить наличие и оценить степень гидронефроза почек, наличие расширения мочеточников.

Во время обследования врач обращает внимание на состояние паренхимы и размеры почек, оценивает состояние и толщину стенок пузыря, определяет расширение отделов мочевыделительной системы, аномалии впадения мочеточника.

Полученные данные позволяют урологу сделать заключение о причине рефлюкса.

  • Динамическая сцинтиграфия почек.

Внутривенно вводится радиофармпрепарат, который в норме выводится из организма почками. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения от тела пациента через определенные временные интервалы и дается оценка функционального состояния почек.

При нарушении почечной функции происходит ослабление захвата препарата почками из кровотока, на снимках определяются дефекты наполнения паренхимы.

Формирование таких дефектов может быть связано с рубцеванием паренхимы, пиелонефритом. Метод позволяет оценить эффективность терапии, провести дифференциальную диагностику с врожденными аномалиями развития.

  • Уродинамические исследования (урофлоуметрия) назначаются пациентам со вторичным ПМР (при наличии признаков обструкции/дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта – например, при стриктурах уретры, заднем клапане уретры).
  • Цистоскопия имеет ограниченное применение и выполняется в тех случаях, когда анатомическое строение мочевыводящих путей не было полностью оценено лучевыми методами.

7. Варианты лечения

  1. 1Консервативное лечение и активное наблюдение за пациентом. Пациенту может назначаться постоянная или периодическая антибиотикопрофилактика. У пациента до 1 года также может выполняться циркумцизия (установлено, что обрезание крайней плоти приводит к снижению риска мочевой инфекции).
  2. 2Хирургическое лечение включает:
    • Эндоскопическое введение инъекций склерозантов в ткани, окружающие устье мочеточника (политетрафторэтилен, коллаген, силикон, хондроциты, гиалуроновая кислота).
    • Открытая реимплантация мочеточника.
    • Лапароскопическая реимплантация мочеточника.

8. Консервативная терапия

В настоящее время доказано, что консервативное ведение детей с рефлюксом позволяет минимизировать вероятность формирования новых рубцов паренхимы почек путем защиты от инфицирования.

Вероятность спонтанного разрешения рефлюкса высока у детей до 5 лет с ПМР I-III степени. Даже у пациентов с более высокой степенью есть шанс спонтанного его разрешения при условии отсутствия мочевой инфекции.

  1. 1Консервативная терапия обоснована, если не наблюдается рецидивов заболевания, структурных аномалий строения мочевыделительной системы.
  2. 2Самоустранение патологии наблюдается у 80% больных с I-II стадией, 30-50% с ПМР III-V стадии в течение 4-5 лет.
  3. 3Низкая вероятность — при двустороннем рефлюксе высокой степени.

Медикаментозная терапия основывается на принципе: начальные стадии патологии разрешаются самостоятельно, обратный сброс стерильной мочи не приводит к повреждению паренхимы почек.

Терапия включает:

  1. 1Назначение антибактериальных препаратов длительного действия.
  2. 2Коррекция нарушений мочеиспускания (при наличии таковых).
  3. 3Проведение лучевых исследований (микционная цистоуретрография, радионуклидная цистография, сцинтиграфия почек) через определенные временные интервалы.

8.1. Антибактериальная профилактика

Рекомендованные схемы антибактериальной профилактики различаются в зависимости от наличия/отсутствия рубцов почечной паренхимы, возраста на момент постановки диагноза.

Длительная антибактериальная терапия приводит к снижению вероятности пиелонефрита и последующего рубцевания.

Схему приема препаратов подбирает врач-уролог на основании конкретной клинической ситуации.

Таблица 3 — Показания к консервативной терапии

9. Показания к хирургическому лечению

У детей до 1 года операция показана при:

  1. 1Одностороннем устойчивом рефлюксе IV-V степени, двустороннем рефлюксе III-V степени после курса антибактериальной терапии.
  2. 2При значительном нарушении функции пораженной почки (<15% функционирующей паренхимы по данным динамической сцинтиграфии) показано удаление почки и мочеточника.
  3. 3У мальчиков с устойчивым двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек операция – предпочтительный метод лечения.
  4. 4У девочек с одно/двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 1-5 лет хирургическая тактика применяется при:

  1. 1Двустороннем рефлюксе V степени.
  2. 2Сохраняющемся рефлюксе III-V степени в сочетании с эпизодами мочевой инфекции.
  3. 3При отсутствии эффекта от консервативного лечения у детей с III-IV степенью, при отсутствии желания далее принимать антибактериальные препараты, при наличии эпизода мочевой инфекции на фоне приема антибиотиков.
  4. 4Одностороннем ПМР V степени в сочетании с рубцами паренхимы.
  5. 5Устойчивом рефлюксе III-IV степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 6-10 лет оперативное устранение рефлюкса показано при:

  1. 1Двустороннем ПМР III-IV степени (хирургическое лечение может быть альтернативой консервативному ведению пациента).
  2. 2ПМР V степени.
  3. 3При неэффективности антибактериальной терапии у пациентов с ПМР III-IV степени.

По степени инвазивности различают операции:

  1. 1Открытые: операция выполняется из большого кожного разреза. Минус открытых операций: большая травма увеличивает частоту послеоперационных осложнений и удлиняет период восстановления.
  2. 2Эндоскопические (малоинвазивные):
    • Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов.
    • Лапароскопия – для устранения рефлюкса в брюшную полость через небольшие кожные проколы вводятся лапароскопические инструменты, позволяющие устранить патологию.

9.1. Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов

Пациенту выполняется цистоскопия, во время которой в окружающие устье мочеточника ткани вводится склерозант. Инъекция приводит к внешнему сдавлению просвета мочеточника, за счет чего происходит воссоздание клапанного механизма и предотвращение обратного заброса мочи.

В настоящее время метод может применяться как альтернатива консервативному лечению и реимплантации мочеточника. Эффективность такого подхода колеблется от 78,5% до 51% в зависимости от тяжести патологии.

  1. 1При неэффективности первой инъекции успешность повторной процедуры составляет 68%.
  2. 2Частота рецидивов в течение 2 лет после вмешательства составляет 20%.

Рисунок 3 — Схема введения склерозанта. Источник —

9.2. Реимплантация мочеточника

Для устранения рефлюкса применяется операция по реимплантации мочеточника: его устье в месте впадения в мочевой пузырь иссекается, дистальный отдел мочеточника вшивается в заново созданный туннель в стенке пузыря.

Таким образом, заново создается адекватный клапанный механизм, предотвращающий обратный заброс мочи. В настоящее время существует множество различных модификаций данной операции.

Возможными осложнениями являются:

  1. 1Кровотечение.
  2. 2Инфекция.
  3. 3Обструкция.
  4. 4Поражение прилегающих органов.
  5. 5Сохранение рефлюкса.

10. Исход и прогноз операции

  1. 1Оперативное лечение, при выполнении вмешательства высококвалифицированным хирургом, эффективно в 92-98% случаев.
  2. 2Частота приступов пиелонефрита значительно снижается в сравнении с медикаментозным лечением, однако вероятность рубцевания паренхимы, рецидивных циститов сопоставима с результатами консервативного лечения.

11. Наблюдение за пациентом

  1. 1Регулярное наблюдение урологом поликлиники (периоды повторных осмотров определяются клиническим статусом пациента, его возрастом и тяжестью заболевания).
  2. 2Ультрасонография органов мочевыделительной системы выполняется ежегодно. Во время обследования определяется рост размеров почек, наличие гидронефроза, оценивается состояние пузыря, его способность к наполнению и опорожнению.
  3. 3Радионуклидная цистография может выполняться каждые 12-24 месяца.
  4. 4Если у ребенка был эпизод пиелонефрита – через 6 месяцев назначается сцинтиграфия (выполняется с полугодовой отсрочкой, для исключения ложно-положительных результатов).
Причины Описание
Первичный
Короткая порция внутрипузырного мочеточника или ее полное отсутствие Нарушение клапанного механизма связано с врожденной аномалией развития
Отсутствие адекватной поддержки со стороны мышцы, опорожняющей мочевой пузырь
Боковое смещение устья мочеточника
Околомочеточниковый дивертикул
Вторичный
Цистит и другие ИМП Приобретенное нарушение сократительной функции мышцы мочевого пузыря, закупорка его выходного отдела приводят к повышению давления в просвете и способствуют обратному току мочи в мочеточник
Обструкция выходного отдела мочевого пузыря
Нейрогенный мочевой пузырь
Нестабильность детрузора

Как лечится пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Автор статьи Анатолий Шишигин Время на чтение: 4 минуты АА

В мочеполовой системе может быть множество патологий, но чаще всего встречается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, имеющий в общей классификации свой код (ПМР, международная классификация болезни: код МКБ-10 — 13.7). Его особенностью является нарушение в работе органов вывода мочи, когда урина забрасывается в мочеточник из мочевого пузыря. Для нормального человека это не нормально, поскольку между этими органа есть замыкательный механизм, сфинктер, предотвращающий обратный ток жидкости в мочеточник и почки.

ПМР встречается и в детском возрасте, и во взрослом, но дети подвержены этой патологии в несколько раз чаще. При отсутствии своевременной диагностики и лечения могут развиваться осложнения в виде гидроуретеронефрозов и пиелонефрита, полная дисфункция почек.

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?

Рефлюкс мочевого пузыря представляет собой патологию, при которой моча забрасывается в почку из полости мочевого пузыря. сфинктер, который служит барьером на пути обратного движения жидкости, закрывает просвет не до конца. Происходит это по причине воспаления в мочевом пузыре.

Обнаружение ПМР пациентом происходит самостоятельно, в процессе деуринации. Движение урины затрудненное. Рефлюкс мочеточника провоцирует удержание жидкости внутри мочевого пузыря, что создает благоприятные условия для патогенных микроорганизмов. Бактерии начинают делиться и вызывают воспаление.

Специалисты отмечают, что со временем пациенты с подобным диагнозом жалуются на высокое давление, на обследования обнаруживаются рубцы в почечной паренхиме. Рефлюкс в мочеточнике разрушает почечную ткань и приводит к сбою работы почечной системы.

Виды мочеточникового рефлюкса

Классификация релюфкса производится по нескольким признакам. Исходя от тяжести протекания болезни, различают пассивную, активную и смешанную форму. Каждая из них обладает рядом особенностей:

  1. Пассивная форма отличается проникновением урины в почку в независимости от акта деуринации;
  2. Активная форма характеризуется выбросом мочи только при посещениях уборной;
  3. Смешанная форма имеет признаки обеих форм, и заброс урины происходит как при деуринации, так и в состоянии покоя.

Патология может быть первичной или вторичной. При врожденных дефектах в устье мочеточника и мочевике патология развивается первичного вида (врожденный). Вторичный появляется на фоне воспалений органов мочевыводящей системы — цистите, уретрите, пиелонефрите и др. Часто вторичный ПМР встречается после перенесенного хирургического вмешательства.

Рефлюкс различается и по времени возникновения. В этой группе он может быть транзиторного или постоянного типа. Транзиторный тип ПМР непостоянен, появляется только при обострении простатита и цистита. Когда у мужчин воспаляется предстательная железа, происходит сбой в выделении мочи, урина застаивается и проникает в почки. Постоянный пузырно мочеточниковый рефлюкс присутствует у человека в течение всей его жизни и отличается хронической формой.

Почему возникает рефлюкс?

Выяснить все факторы, провоцирующие возникновение рефлюкса, клинической медицине ещё не удалось. Известно, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей возникает из-за врожденных аномалий, которые воздействуют на работу органов мочеполовой системы. Как правило, это врождённый рефлюкс.

Причины первичного рефлюкса:

  • выпячивание стенок мочевого пузыря;
  • неправильное расположение устьев мочеточников;
  • недоразвитость смыкающего аппарата в устьях;
  • аномалии в строении устьев;
  • короткий туннель внутри мочеточника;
  • мочеиспускательный канал расположен вне мочепузырного треугольника из-за удвоения мочеточников.

У взрослых пациентов отмечается, как правило, вторичный ПМР, возникший из-за патологий и болезней органов малого таза или мочевыделительной системы. Чаще всех провоцирует рефлюкс цистит с воспалением слизистых оболочек мочевика.

Рефлюкс может развиться из-за препятствий на пути естественного оттока урины при стриктуре уретрального канала, стенозах и аденоме в предстательной железе. В почки урина забрасывается при шейном склерозе мочевого пузыря, когда стенки внутри органа сильно утолщены и мешают оттоку жидкости.

Вторичный рефлюкс бывает при сбое в работе мочевика – гипеарктивности с частыми позывами или энурезе. Также ПМР выявляют при уменьшении размеров этого органа, что бывает при возникшем сморщивании.

Какие стадии патологии возможны?

При развитии рефлюкса почечно-лоханочная система растягивается, в работе почек происходит сбой, что нарушает деятельность других органов. Бывает 5 стадий мочеточниково-пузырной патологии, причем первая считается самой безопасной – урина из мочевого пузыря поступает в среднюю треть мочеточниковой трубки. Структура органа не меняется и не увеличивается.

На второй степени заброс урины затрагивает лоханки в почках. Первые две степени ПМР не считаются опасными и не требуют лечения. Патология отслеживается и ведет учет затухания процессов.

Третья стадия расширяет и увеличивает внутренние поверхности мочеточника, но его просвет остается неизменным. Четвертая степень мочеточниково-пузырной патологии меняет структуру органа, прямая трубка мочеточника становится извилистой, лоханки в почках расширяются. Самая опасная – пятая степень, поскольку паренхима почек истощается и почечная система перестает функционировать.

Симптоматика рефлюкса

Симптомов самого рефлюкса практически нет. Все проявления обусловлено осложнениями со стороны органов мочевыводящей системы. Чаще всего пациенты жалуются на болевой синдром в пояснице, усиливающийся после деуринации.

Пузырно мочеточниковый рефлюкс симптомы имеет следующие:

  • распирание в области почек;
  • мутность мочи, пена и гематурия;
  • очень высокая температура;
  • сильные головные боли;
  • отеки лица и нижних конечностей.

Самочувствие пациента ухудшается, присутствует утомляемость, слабость и вялость, нездоровый внешний вид. Начинает повышаться давление, что для врачей сигнализирует о рубцевании тканей в почках. Симптоматика не всегда выражена ярко, поэтому заниматься лечением самостоятельно или диагностировать мочеточниково-пузырную патологию без врача категорически запрещено.

Чем отличается ПМР у детей?

Дети подвержены этой патологии чаще, чем другие пациенты старшего возраста. Рефлюкс мочевого пузыря у детей выражается, прежде всего, температурой до 39 градусов, которая не сбивается обычными лекарствами.

Следует обратить внимание на другие симптомы:

Полезная информация
1 рези при деуринации
2 боли и колики в области живота
3 гематурия в выделенной моче
4 общее плохое самочувствие
5 отставание от сверстников в развитии

Диагностируется ПМР у новорожденных от 3-х месяцев и старше. При этой патологии вес у ребенка будет существенно меньшим, чем допустимо по нормам. С использованием рентгена определяют изменения в форме мочевого пузыря, на анализах выявляют лейкоциты. Важно определить наличие у ребёнка патологии на ранней стадии, что даст положительные результаты от лечения и отсутствие осложнений.

Последствия и возможные осложнения

Рефлюкс протекает без ярких симптомов, а их наличие говорит о развитии осложнений. Чаще всего возникает пиелонефрит острой стадии. Это осложнение обусловлено застоем мочи и выбросом жидкости в мочеточник и лоханки почек. Заболевание требует экстренного лечения антибактериальными препаратами, чтобы избежать абсцесса почки.

Ещё одно неприятное осложнение – почечная недостаточность в хронической стадии, что бывает только на последней стадии мочеточниково-пузырного рефлюкса. При запущении болезни развивается почечно каменная болезнь, вызывающая сильные поясничные боли. На фоне этого повышается давление, интенсивно выделяется ренин от застоев жидкости. Лечить такую форму отклонений проблематично, улучшение возможно только при устранении ПМР.

Как выявить ПМР?

Постановкой диагноза занимается уролог, знающий причины и методы лечения. Врач выясняет анамнез, симптоматику, выясняет место болей и их характер. Если есть наследственная предрасположенность, доктор о ней должен узнать. После этого назначаются следующие обследования:

  1. Общие клинические исследования урины и крови с целью выявления воспалений;
  2. УЗИ мочевыделительной системы для получения информации об изменениях в структуре органов, камней или новообразованиях;
  3. Экскреторная урография с внутривенным контрастом. Выявляется проблемы с оттоком урины;
  4. Урофлоуметрия измеряет скорость жидкости, выводимой из мочевого пузыря, и фиксирует проблемы на её пути;
  5. Цистоуретрография микционного типа. Контрастное вещество на рентгене выявляет вид и степень развития ПМР.

Пациент проходит цистоскопию, изучающую внутреннее обустройство органа и входы мочеточников. Комплексная диагностика нужна для понимания полной картина патологии, что способствует эффективной назначаемой схеме лечения и скорому выздоровлению.

Основные способы лечения ПМР

Исходя из общего самочувствия пациента и состояния его различных систем, методы лечения могут быть разными. Мочеточниково-пузырный рефлюкс лечат, как правило, консервативно, эндоскопически или хирургически. Все эти способы устраняют причины и симптомы патологии, снижая возможность рецидива.

Консервативная схема нужна на любой стадии ПМР. Физиотерапия при этом назначается для корректирования метаболических процессов внутри органа. При инфекция в мочеполовой системе пациенту назначают антибактериальные препараты и лекарства для повышения иммунной защиты. Консервативное лечение предполагает также прием уросептиков и растительных медикаментов.

Антибиотики назначают с целью предотвращения пиелонефрита. При первых трех стадиях ПМР консервативные методы эффективны на 75% среди всех случаев патологии. Лечение мочеточникового рефлюкса у детей консервативной схемой успешно в 100%. После лечения лекарствами пациент вторично проходит комплексную диагностику спустя год или полгода. При рецидиве потребуется уже хирургическое вмешательство.

Эндоскопические операции

Операция, выполняемая эндоскопически, предполагает внедрение вещества, заполняющего просвет в клапане, перекрывающем просвет мочеточника против обратного заброса жидкости. Материалы при этом используются исключительно гетерологические. Эта методика менее болезненна, чем хирургическая операция, при этом возможна повторное вмешательство.

Недостатком является отсутствие в ходе операции контроля за эффективностью сделанного клапана, его деградации или смещения. Только после операции на обследованиях выявляют недостатки и проводят процедуру повторно.

Хирургическое вмешательство

Хирургическая операция назначается только при двустороннем ПМР или на последней стадии его развития. В ходе вмешательства создается эффективный клапанный механизм, не пропускающий урину в обратном направлении. Как правило, хирург создает новый калапан методом формирования слизистых оболочек удвоенного типа.

Внутренность органа прошивается с обратной стороны нитью из капрона, формирует узел, проступающий через просвет. Складка выполняет функцию нового клапана, предупреждающего заброс урины из мочевого пузыря.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Что это? Советы родителям.

4:31 Заголовок Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Что … 7:34 Заголовок Педиатр Плюс — Пузырно-мочеточников … 41:59 Заголовок Актуальная урология. Пузырно-мочето … Рейтинг автора Автор статьи Анатолий Шишигин Написано статей 210

Рефлюкс мочевого пузыря или пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) являет собой патологическое состояние, при котором возникает заброс урины в почки из мочевого пузыря. Из-за данного недуга прогрессируют хронические почечные заболевания воспалительного характера. Как не пропустить данную патологию у ребенка и какое лечение подобрать? Попробуем разобраться.

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс и почему он возникает у детей?

Двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей распространен из-за незрелости некоторых систем организма. Он чреват дефективностью почечных структур, повышением систолического и диастолического давления и развитием рефлюкс-нефропатии.

Основной причиной данной патологии выступает ослабление сфинктера между мочевым пузырем и мочеточником. В этих условиях замыкательный клапан не способен удержать биологическую жидкость в мочевом пузыре и забрасывает ее в обратном направлении.

Специалисты не могут выделить явный и решающий фактор, провоцирующий развитие заболевания. Однако существует ряд причин, способствующих ПМР, которые подразделяются на:

  1. Врожденные. Может наблюдаться неполное созревание мочеточниковых устьев или их аномальное расположение, раздвоение устья мочеточника, а также неверное расположение мочевого пузыря.
  2. Приобретенные. В анамнезе отмечаются процессы воспалительного характера в паренхиме почек и мочевом пузыре.

Перечисленные факторы являются главенствующими при обнаружении у детей ПМР. Примечательно, что рефлюкс диагностируется и при анатомически верно развитом пузырно-мочеточниковом канале.

Симптомы при разных видах и стадиях заболевания

Помимо разделения заболевания на врожденную и приобретенную формы, патология отличается несколько другими разновидностями. Для каждой из форм характерны определенные симптомы:

  1. Пассивная. Заброс биологической жидкости из мочевого пузыря в почку осуществляется независимо от времени опорожнения.
  2. Активная. Обратный отток урины наблюдается лишь при акте мочеиспускания.
  3. Пассивно-активная. Смешанная форма, характеризующаяся обратным оттоком мочи в различные временные промежутки.

Течение пузырно-мочеточникового рефлюкса подразделяется на пять стадий. Каждая из них характеризуется областью заброса урины:

  • Первая стадия. Наблюдается обратный заброс мочи исключительно в тазовый мочеточниковый сегмент.
  • Вторая стадия. Процесс оттока урины отмечается на протяжении всего пути от почек до мочеточника.
  • Третья стадия. Отличается неизменным объемом мочеточника при обратном оттоке мочи в систему выделения почек. Такая особенность обусловлена существенным расширением чашечно-лоханочной системы.
  • Четвертая стадия. Происходит существенное увеличение чашечек, лоханок и мочеточника.
  • Пятая стадия. Отмечается нарушение адекватного функционирования почки ввиду истончения зон, выделяющих мочу.

Отличительной особенностью течения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является возникновение:

  1. Болезненности в области живота. В отличии от взрослых, дети не испытывают болей в поясничном отделе.
  2. Беспричинного повышения температурных показателей. Субфебрилитет, как правило, не сопровождается катаральными проявлениями в виде насморка, кашля и тембральных изменений.
  3. Энуреза. Синдром недержания мочи во время сна нередко возобновляется у маленьких пациентов, которые уже освоили навык сдерживания урины.
  4. Истеричного плача или крика в момент опорожнения мочевого пузыря. Данный симптом в большей степени относится к детям грудного возраста.
  5. Физической недоразвитости. Подобное проявление наблюдается у детей при сбое в работе любого органа или системы организма, включая почки с мочевым пузырем.

Без грамотной коррекции рефлюкса отмечается учащение инфицирования мочевыводящих путей. Бактериальная флора при этом становится резистентной, то есть устойчивой к антибактериальным препаратам.

При этом огромных трудов стоит избавиться от заболевания с помощью альтернативных методик антибиотикотерапии. Частое инфицирование выступает фактором, который запускает механизм развития почечной недостаточности.

Данная патология неизменно приводит к прогрессирующему искажению структурных компонентов парного органа. Подобная аномалия называется рефлюксной нефропатией и характеризуется сморщиванием почек. Изначально наблюдается гипертрофия (увеличение) заместительного типа, а затем – субституциональная репарация с последующим фиброзом и склерозированием паренхимы почки.

Следствием подобных изменений служит нарушение фильтрационной функции почек. Ребенок испытывает симптомы хронической недостаточности почек. Отсутствие лечения и соответствующих превентивных мер влечет за собой вероятность использования заместительной терапии: гемодиализа и трансплантации парного органа.

Диагностика патологии

Необходимые методы диагностики определяются лечащим специалистом на основе степени заболевания. Диагностическими мероприятиями, необходимыми при ПМР, являются:

  • ультразвуковое исследование почек и органов малого таза;
  • микционная цистоуретрография;
  • общий анализ мочи;
  • бактериальный посев для обнаружения гематурии, пиурии, протеинурии или бактериурии.

Все перечисленные методы высоко информативны. Они считаются безопасными в выявлении патологий у детей.

Методы лечения

В подавляющем большинстве клинических случаев сочетания медикаментозного лечения с физиотерапевтическими процедурами достаточно для эффективного излечивания. Медикаментозный метод устраняет болезненные ощущения, воздействует на возбудителей инфекционных процессов и лечит сопутствующие заболевания. Для этих целей применяется антибактериальная терапия:

  • антибиотики – пенициллины (Амоксиклав) и цефалоспорины (Цефуроксим, Цефиксим);
  • уроантисептики (Нитрофурантоин, Налидиксовая кислота, Ко-тримоксазол);
  • внутрипузырные инсталляции с растворами серебра, Гидрокортизоном, Солкосерилом, Хлоргексидином.

Если у маленького пациента возникают подъемы артериального давления, назначаются гипотензивные средства.

Когда причиной патологии является гиперактивность мочевого пузыря, назначают дополнительные методы лечения у невролога:

  • принудительное мочеиспускание каждые 2 часа;
  • ванны с морской солью;
  • электрофорез.

Хирургический метод (эндоскопия) для восстановления функциональности мочеточникового клапана применяется при врожденных патологиях, когда лекарственные препараты не приносят желаемого результата, а также при 3-5 степени ПМР.

Профилактика у детей

Урологические патологии чреваты развитием нежелательных осложнений, сильно влияющих на качество жизнедеятельности человека. При соблюдении предупреждающих мер возможно существенно снизить риск возникновения серьезных последствий. Необходимо всего лишь соблюдение гигиенических правил и регулярное обследование для диагностики патологий.

Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей: наболевшие вопросы

Столкнувшись с диагнозом «пузырно-мочеточниковый рефлюкс», многие родители пугаются. Неужели выход один: операция? Справиться консервативно с этой патологией невозможно, за исключением тех случаев, когда рефлюкс уходит самостоятельно. Какие хирургические вмешательства практикуют сегодня?

Какие действия в отношении пузырно-мочеточникового рефлюкса ребенку предложат в первую очередь?

Если рефлюкс невысокий, терапия начинается с консервативных методов. Ребенку назначают медикаменты, чтобы устранить инфекцию. После курса лечения пациент проходит повторное обследование – никто не спешит отправлять его на операционный стол, тем более что сегодня уже есть гораздо более щадящие методики. Одна из них – введение инъекции объемообразующего уроимпланта – геля DAM+.

Хирургия – последний шаг в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса

Какие операции сегодня наиболее предпочтительны при ПМР?

Сегодня чаще всего урологи предлагают пациентам уколы объемообразующих препаратов под устье мочеточника. Они проводятся у совсем маленьких детей не сразу, а примерно через год-полтора после обнаружения патологии, чтобы мочеточник мог дозреть. Главное при этом – не допустить ситуацию до пиелонефрита, представляющего особую опасность для почек.

В отличие от геля «Дэм Плюс», который склонен к биодеградации и рассасывается со временем, препараты предыдущего поколения не рассасывались, мигрировали и вызывали рубцовые изменения в устье. К счастью, сейчас эта проблема успешно решена.

Каков механизм эндоскопической операции по введению уроимпланта «Дэм Плюс»?

С помощью препарата создают искусственный клапан, который изначально физиологически отсутствует. Ребенок погружается во внутривенный или масочный наркоз (чаще используется их комбинация). В мочевой пузырь вводят цистоскоп, через который выполняют инъекцию препарата под устье мочеточника. Гель создает подушку и зауживает устье до нужного размера. За счет этого рефлюкс практически сразу исчезает.

Эффект от введения уроимпланта «Дэм Плюс» заметен сразу и сохраняется на много лет

Сколько времени ребенок проводит в стационаре при проведении такой операции?

Многие специалисты выполняют такое лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-3 степени у детей в рамках одного дня, но для этого необходимо обладать достаточной квалификацией. Важно ввести такое количество препарата, чтобы устье не замкнулось целиком, и моча оттекала в соответствии с физиологическими нормами. Поэтому юного пациента наблюдают какое-то время, а иногда устанавливают короткий стенд для дренирования мочевых путей.

Какова эффективность лечения ПМР уроимплантами?

В зависимости от препарата необходимого результата удается достичь в 30-95 %. Иногда лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у ребенка 3 степени требует двух подколок. После первой рефлюкс уменьшается с третьей степени до первой. Бывают случаи, когда он возвращается. При использовании препарата геля «Дэм Плюс» вероятность положительного исхода максимальная.

Эффективность эндоскопической коррекции рефлюкса зависит от выбора уроимпланта и составляет от 30 до 95 %

Какой сегодня золотой стандарт лечения ПМР?

На начальном этапе необходимо вылечить инфекцию, если она есть. Затем подключают консервативные методы – физиотерапию, интермиттирующую катетеризацию (периодическое введение уретрального катетера). Следующий шаг – введение уроимпланта. Если эндоскопическая коррекция не помогла, остается большая реконструктивная пластическая операция.

Как проводится реконструктивная пластическая операция при ПМР?

Разрез выполняют на животе и на мочевом пузыре. С помощью специальной оптики с увеличением в 2,5 раза и более выделяют патологический мочеточник и удаляют этот сегмент. Мочеточник пересаживают в мочевой пузырь пациента, создавая таким образом под определенным углом клапанный механизм. Операция очень сложная и относится к разряду высокотехнологичных.

С помощью хирургии врачи создают то, чего ребенку не дала природа. Сегодня существуют две методики – операция Коэна, к которой склоняются чаще, и операция Лидбеттера-Политано.

Реконструктивная пластика – сложная открытая операция с длительным восстановлением

Что такое операция Коэна и почему детям ее делают чаще?

Операция предполагает пересадку и выделение мочеточника, иссечение патологической зоны, рассечение слизистой мочевого пузыря и укладывание мочеточника. Сверху под слизистой мочевого пузыря формируют косметический шов. После такого вмешательства моча в мочевой пузыре давит на мочеточник и не оттекает обратно.

После операции мочеточники накладываются как бы крест-накрест, что не физиологично. В будущем это может привести к камням в мочевой системе, а у девушек – к пиелонефриту беременных. Однако, несмотря на это, именно такую операцию практикует большинство хирургов у детей, поскольку она дает эпизодические, крайне редкие побочные эффекты и хороший результат.

Что такое операция Лидбеттера-Политано?

Операция Лидбеттера-Политано представляет собой более сложное хирургическое вмешательство. В нем есть «слепой» этап, что повышает риски: мочеточник проводят за мочевым пузырем, не видя траектории его движения. Опытные хирурги рекомендуют осваивать другие методики.

Чем опасен пузырно-мочеточниковый рефлюкс и чего стоит опасаться молодым родителям? Подробно и основательно – в видео ниже:

Сколько времени длится операция в каждом случае?

Непосредственно эндоскопическое введение уроимпланта геля DAM+ занимает очень мало времени. Ребенок находится под наркозом 10-15 минут, а попасть домой может уже на следующий день. При открытых операциях пациенту необходимо провести в стационаре около 10 дней. Операция длится не менее двух часов. Вставать разрешают, только когда будут сняты все катетеры. Если вмешательство проводилось лапароскопическим методом, вставать можно на второй или третий день после исчезновения болевого синдрома.

Эндоскопическая коррекция рефлюкса длится всего несколько минут

Как проходит послеоперационный период и как часто нужно обследоваться?

В послеоперационном периоде ребенка обследуют, делают УЗИ, чтобы убедиться в эффективности терапии и отсутствии осложнений. Еще через полгода он проходит полноценное обследование в стационаре, а затем наблюдается у уролога раз в год. Если лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у ребенка оказалось успешным, в зоне операции нет рубцевания, в течение ближайших пяти лет пациент наблюдается в таком же режиме, а затем живет обычной жизнью.

Если вашему ребенку настоятельно рекомендуют хирургическую операцию по поводу ПМР, уточните, насколько эффективна в его случае эндоскопическая коррекция с помощью уроимпланта. «Дэм Плюс» – гипоаллергенный препарат, который не дает побочных эффектов, обеспечивает продолжительный многолетний результат, а главное – ребенок не подвергнется стрессу, поскольку операция проходит быстро и безболезненно.

Вопросы

Желудочно-пищеводный рефлюкс у детей обычно не связан с каким-либо серьезным расстройством здоровья, поэтому лечение данного состояния относительно простое, не предполагающее применения сильных медикаментов. Чаще всего рефлюкс можно вылечить простой коррекцией диеты и соблюдением определенных правил жизни.
Обычно для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса детям назначают диету и дают рекомендации родителям, какие необходимо соблюдать правила жизни. Если диета и необходимый образ жизни не приводят к исчезновению рефлюксов у ребенка, то необходимо провести курс лечения лекарственными препаратами, снижающими кислотность (антациды) и выработку желудочного сока (Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы). Данные лекарственные препараты безопасны для детей и могут применяться для лечения рефлюкса, если диета не привела к положительному результату.
Для лечения желудочно-пищеводного рефлюкса ребенок должен соблюдать следующую диету и режим дня:

  • Не перекармливайте ребенка;
  • Кормите ребенка часто и понемногу (прием пищи по 5 – 6 раз в день маленькими порциями);
  • Не кормите ребенка минимум за час до сна;
  • Не давайте ребенку шоколад в большом количестве;
  • Не давайте ребенку употреблять в большом количестве кислые фрукты, овощи и соки из них, например, помидоры, цитрусовые и т.д.;
  • Уменьшите содержание животных жиров в рационе ребенка – не давайте ему большого количества сметаны, сливочного масла, сала, жирного мяса и рыбы и т.д.;
  • Уменьшите количество газированных напитков, кофе, чая в рационе ребенка;
  • Устраните из рациона ребенка острые и пряные продукты – лук, чеснок, редька, приправы и т.д.;
  • Введите в рацион питания ребенка продукты с клетчаткой и сложными углеводами, такие, как каши из цельных круп, хлеб с отрубями, картофель, овощи и др.;
  • Введите в рацион ребенка продукты с низким содержанием жира – обезжиренные молочные продукты, диетические сорта мяса и рыбы;
  • Не укладывайте ребенка полежать после еды, напротив, ему необходимо посидеть или постоять;
  • В течение получаса после еды удерживайте ребенка от активных игр с наклонами, подпрыгиваниями и т.д.;
  • Не давать ребенку нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), таких, как Аспирин, Ибупрофен, Напроксен, Нимесулид и т.д.;
  • Не одевайте на ребенка плотную, стягивающую и сдавливающую одежду;
  • Не давайте ребенку плотно перекусить перед сном;
  • Укладывайте ребенка спать на левый бок;
  • Укладывайте ребенка спать на кровать с приподнятым на 10 – 15 см головным концом (для этого можно положить под изголовье свернутое полотенце).

Вышеперечисленные простые правила позволяют в подавляющем большинстве случаев устранить желудочно-пищеводный рефлюкс у детей. Данный режим рекомендуется соблюдать в течение нескольких месяцев, чтобы надежно подавить рефлюксы.
Если же вышеуказанные правила оказались неэффективными, и ребенка продолжают беспокоить желудочно-пищеводные рефлюксы, то следует начать лечение лекарственными препаратами. В настоящее время для лечения рефлюксов различной степени тяжести применяются лекарственные препараты из следующих групп:
1. Антациды (Фосфалюгель, Алмагель, Маалокс) применяются для купирования легких и редких случаев возникновения изжоги. Антациды могут использоваться для терапии легких симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса у ребенка;
2. Обволакивающие препараты (Сукралфат, Вентер, Солкосерил и т.д.) используются при легком течении рефлюксов наравне с антацидами;
3. Ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Лансопразол, Рабенпразол, Омез, Лосек, Нексиум, Эзомепразол, Пантопразол и т.д.) используются при рефлюксах, сопровождающихся сильной изжогой, нарушениями со стороны дыхательной системы (боль в груди, ларингит, охриплость голоса, свистящее дыхание и др.), постоянной тошнотой, кровотечениями из вен пищевода;
4. Н2-гистаминоблокаторы (Ранитидин, Фамотидин и т.д.) используются у детей при выраженных астмоподобных симптомах, хронической изжоге, срыгивании или регургитации;
5. Прокинетики (Домперидон, Мотилиум, Церукал, Метоклопрамид и т.д.) используются для временного купирования изжоги при условии неэффективности других лекарственных средств.
В первую очередь для лечения желудочно-пищеводных рефлюксов у детей начинают применять антациды и обволакивающие препараты. Если они оказываются неэффективными, то начинают курс лечения Н2-гистаминоблокаторами или ингибиторами протонной помпы, который продолжается от 4 до 8 недель, в зависимости от степени тяжести течения заболевания. Антациды могут использоваться периодически в качестве симптоматических препаратов, купирующих изжогу.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *