Псевдокиста поджелудочной железы МКБ

Исключены:

  • кистофиброз поджелудочной железы (E84.-)
  • опухоль из островковых клеток поджелудочной железы (D13.7)
  • панкреатическая стеаторея (K90.3)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

БДУ — без других указаний.

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

Ведущей причиной формирования псевдокист поджелудочной железы является панкреатит – острый, хронический или алкогольный. Неудивительно, что именно эта разновидность патологических полостей составляет более 80% от всех выявленных кист этого органа.

Отличительной чертой псевдокист является непредсказуемое поведение новообразования – оно может развиваться медленно или, напротив, достигнуть значительных размеров за короткий срок. Рост кистозных полостей грозит серьезными осложнениями, плохо поддающимися лечению. Поэтому пренебрегать профилактическими осмотрами и наблюдениями за специфическими симптомами не стоит.

Что такое псевдокиста поджелудочной железы?

Любая киста представляет собой полость в виде сумки или капсулы, заполненной жидкостью. Ложная киста поджелудочной железы образуется как в самом органе, так и в соседних тканях (при наличии связи с железой).

Псевдокисты отличает от истинных кист поджелудочной железы отсутствие выстланной эпителием внутренней поверхности. Их стенки состоят из уплотнения брюшины и фиброзной (волокнистой соединительной) тканей. Внутри новообразование представлено грануляционной (свежей соединительной) тканью.

Заполнять полость псевдокисты могут:

  • серозная жидкость – прозрачная белковая жидкость, образованная путем ультрафильтрации из кровотока;
  • кровянистые вкрапления;
  • некротизированные ткани.

Разновидности псевдокист

Исходя из общей этиологической классификации, к ложным кистам относят две разновидности приобретенных кист:

  • дегенерационные – развиваются вследствие панкреонекротических, травматических, геморрагических и реже опухолевых процессов в тканях поджелудочной железы. В органе возникают очаги склероза, нарушающие процесс всасывания секрета. Выше места закупорки образуется расширение в виде мешка;
  • паразитарные – возникает как результат попадания в организм личинок паразитов (гельминтов).

Но поскольку вторая разновидность является специфичной, далее речь пойдет о дегенерационной разновидности ложных кист. Тем более что очень часто дифференцировать паразитарный характер кисты удается лишь при осуществлении хирургического вмешательства.

Код ложной кисты непаразитарной этиологии по мкб 10 – К86.3.

Также кисты можно дифференцировать по месту расположения – в головке, хвосте или теле поджелудочной железы и по количеству патологических очагов – единичные и множественные.

Причины появления

Наиболее часто ложные кисты диагностируются на фоне острого или хронического либо алкогольного панкреатита. При этом острое или алкогольное воспаление осложняется кистой примерно у половины пациентов, хроническая форма – в 80% случаев.

В процессе формирования кисты как осложнения острого панкреатита гастроэнтерологи выделяют 4 стадии:

  • 1 стадия (с начала панкреатита прошло 1–1,5 месяца) – образование воспалительного уплотнения тканей железы (инфильтрата);
  • 2 стадия (через 2–3 месяца после начала панкреатита) – начинает формировать кистозная капсула, пока еще ее стенки неплотные;
  • 3 стадия (до полугода) – полостная капсула плотная, образована фиброзной тканью (зрелыми соединительными волокнами);
  • 4 стадия (6–12 месяцев) – киста приобретает подвижность, может быть отделена от окружающих тканей.

Однако кисты размером более 6 см, существующие более 3 месяцев, вероятнее всего потребуют хирургического вмешательства – это лишь вопрос времени.

Помимо этого причинами появления в тканях кистозной полости могут стать:

  • кровоизлияния в ткани железы нетравматической природы, сопровождающиеся гематомами;
  • травмы поджелудочной железы и ее протоков – сопровождаются выходом крови и панкреосекрета за пределы органа. Посттравматические псевдокисты также начинаются с гематомы;
  • хирургические вмешательства полостного или лапароскопического характера, проводящиеся в ходе терапии холецистита или новообразований поджелудочной железы. Такие псевдокисты называют ятрогенными;
  • прием ингибиторов ферментов в ходе лечения хронического панкреатита;
  • атеросклероз сосудов железы, провоцирующий нарушение кровообращения и появление очага фиброза. Нечастая причина развития кист;
  • врожденные анатомические аномалии (у детей) – речь идет не о врожденных полостях, а о врожденных предпосылках к их появлению;
  • опухолевый процесс в поджелудочной железе – очень редко.

Таким образом, среди основных предпосылок к развитию псевдокист – панкреатиты и холециститы.

Клиническая картина

Стадия формирования кисты может проходить на фоне воспаления и сопровождаться болевым синдромом. Однако чаще киста не проявляет себя долгое время и начинает приносить дискомфорт, лишь достигнув определенных размеров (полость может разрастаться до 40 см). Новообразование сдавливает и смещает соседние органы. Это может сопровождаться такими симптомами:

  • тупыми болями в верхней части брюшной полости, иррадиирущими в спину и левую половину туловища – диагностируется у 90% пациентов;
  • тяжестью в эпигастральной области, ощущением раннего насыщения;
  • диспепсическими расстройствами – тошнотой, рвотой, нарушениями стула – наблюдается в 70% случаев;
  • общей слабостью;
  • потерей веса – имеет место у трети пациентов;
  • желтушными проявлениями;
  • приступами лихорадки.

Острое ухудшение состояния – аномальное потоотделение, высокая температура и озноб, тахикардия, гипотензия, а также сильнейшие боли (острый живот), потеря сознания и шок – говорит о развитии осложнений псевдокист поджелудочной.

Диагностика

Подозрение на острую панкреатическую кисту может возникнуть даже когда с начала воспаления прошло менее 4-х недель, в таких случаях ставится диагноз «острое скопление жидкости». Пациента наблюдает дальше, и если проходит более месяца, то речь идет уже об острой кисте.

Если появление полости происходит на фоне хронической патологии или имеет травматических характер, то первоочередной мерой будет сбор анамнеза (панкреатит, диабет, злоупотребление алкоголем и табаком), жалоб пациента. Если киста очень большая, она может быть заметна при осмотре, менее объемные полости могут прощупываться в области пупка, в правом или левом подреберье в виде гладких, с четкими границами образований, иногда «пружинящих»

Далее могут проводиться лабораторные исследования:

  • общий анализ крови – наблюдается рост СОЭ, являющийся маркером на воспаления, а также повышение билирубина . Лейкоцитоз указывает на возможность инфицирования полости, а снижение гематокрита – на наличие кровотечения;
  • исследование сыворотки крови – позволяет выявить изменения в активности щелочной фосфатазы и уроне панкреатических ферментов. Последние резко повышаются в период формирования полости и падают на поздних стадиях ее развития (в связи с атрофией тканей железы).

Уточнить диагноз позволят инструментальные исследования, среди которых:

  • рентген брюшной полости – информативен лишь, когда псевдокиста провоцирует заметное смещение органов;
  • УЗИ поджелудочной железы – позволяет визуально оценить размеры и локализацию полости, наличие связей с протоками (частично), степень осложнений;
  • КТ или МРТ – неинвазивные исследования, преследующие цели аналогичные УЗИ, но обладающие большей информативностью;
  • эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – инвазивное исследование, позволяющее выявить патологические изменения тканей и наличие новообразований. Совместно может быть проведена биопсия или оперативное вмешательство;
  • эндоскопическая холангиопанкреатография (ЭРХПГ) – также инвазивная процедура, проводится исключительно перед хирургическим вмешательством.

В целом же псевдокисту требуется отличить от истинных приобретенных кист, опухолей поджелудочной, аневризмы аорты, печеночных и почечных новообразований.

Тактика лечения

Небольшие, не сформированные полностью псевдокисты размером менее 60 мм допускают консервативные методы терапии с постоянным контролем динамики. При этом применяются следующие группы медикаментов:

  • ингибиторы протонной помпы (ИПП);
  • блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
  • холинолитики.

Действие препаратов основано на сокращении секреции соляной кислоты и, соответственно, понижении кислотности.

Часто подобное лечение дополняется установкой чрезкожного катетера, который позволяет промывать кистозную полость антисептиками в течение нескольких месяцев. За это время киста, либо проявит склонность к рассасыванию, либо будет расти.

Крупные или осложненные псевдокисты требуют хирургического лечения. Часто ему предшествует прием упомянутых выше медикаментов – это помогает избежать постоперационных осложнений.

Среди «щадящих» оперативных методик терапии псевдокист выделяют:

  • чрезкожное (пункционное) наружное дренирование – минимально инвазивно вмешательство, позволяющее устранить патологическое скопление жидкости. Нельзя проводить при тяжелом состоянии пациента или кровоизлиянии в кистозную полость. Операция может повлечь кровотечение, подтекание кистозной жидкости и инфицирование брюшной полости;
  • эндоскопические операции по дренированию кисты в просвет желудка (цистогастростомия) или 12-и перстной кишки (цистодуоденостомия), либо анастомоз между кистой и тонкой кишкой. Проводится только при определенных локализациях кисты и может повлечь осложнения;
  • лапароскопические операции по наложению анастомозов – аналогичны предыдущим, однако предполагают сочетание улучшенной визуализации и минимальной травматизации. Также не исключены осложнения.

Среди операций с доступом через открытую брюшную полость применяют:

  • марсупиализацию – наружное дренирование с подшиванием в рану передней стенки брюшины. Часто единственный выход при осложненных перитонитом, сепсисом или гнойным воспалением кистах;
  • радикальное вмешательство – удаление псевдокисты вместе с частью поджелудочной железы. Методика не может применяться, если стенки кисты образованы тканями соседних органов.

Осложнения

Помимо смещения органов, протоков железы и кровеносных сосудов растущая ложная киста может провоцировать следующие состояния:

  • кровоизлияния в кистозную полость;
  • нагноение;
  • разрывы кист с выходом содержимого (в том числе гнойного) в плевру, брюшину или соседние органы);
  • сдавление желчных протоков с симптоматикой механической желтухи;
  • сдавление мочеточника и, как следствие, гидронефроз;
  • перекручивание ножки псевдокисты;
  • злокачественное перерождение (малигнизация).

Проведение операции также может повлечь за собой осложнения в виде инфицирования кистозной полости, кровотечения, формирование свищей и рецидивирующих кист.

Прогноз и профилактика

Перспективы, ожидающие пациента, могут зависеть от таких факторов, как:

  • первичный анамнез – наличие тяжелых исходных патологий (диабет, холецистит);
  • стадии развития псевдокисты и осложнений;
  • общего состояния организма;
  • соблюдения диеты.

Согласно существующим данным, уровень летальных исходов в послеоперационный период составляет до 50%. Однако при этом отмечается, что большая часть пациентов имели осложненный хроническим и алкогольным панкреатитом анамнез.

Предотвратить появление псевдокисты или способствовать рассасыванию формирующейся полости можно, соблюдая такие рекомендации:

  • диета с большим количеством легкоусвояемых белков и минимумом жирной, соленой, острой пищи или соусов, предпочтение паровым блюдам и дробному питанию;
  • плановые обследования и анализы;
  • отказ от вредных привычек.

Неплохой профилактический эффект может дать использование рецептов народной медицины:

  • сбор из равных частей тысячелистника, чистотела и календулы. 1 столовую ложку смеси заварить 200 мл кипятка и дать постоят два часа;
  • смесь из стрел подорожника, пижмы и календулы в равных долях. Заварить аналогично предыдущей и настоять в течение 3-6 часов. Затем процедить;
  • мумие славится своим рассовывающим эффектом. Шарик мумие размером около 2 мм нужно растворить в воде.

Длительное отсутствие симптомов и риск осложнений – это те факторы, которые позволяют говорить, что лучшее лечение псевдокисты – это профилактика, в том числе «провоцирующих» кисту панкреатита, холецистита и диабета.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Новое место проведения! Территория Астана-ЭКСПО, павильон С3.5

Получить бесплатный билет

Международная выставка по здравоохранению

24-25 октября, Казахстан, Нур-Султан

Общая информация

Период протекания

Образуется спустя 1-4 недель после начала острого панкреатита.

Классификация

Общепринятая классификация отсутствует.

При описании используются следующие параметры:

1. Локализация:
– в головке пожелудочной железы (15%);
– в теле и хвосте (85%).

2. Число:
– единичная;
– множественные.

3. Размер:
– малые;
– большие ;
– гигантские.

4. Осложнения (см. соответствующем разделе).

Этиология и патогенез

Cимптомы, течение

Следует предполагать наличие псевдокист при наличии следующих проявлений:

1. Факт наличия диагноза панкреатита.

3. Компьютерная топография более чувствительна по сравнению с УЗИ. КТ позволяет проводить дифференциальную диагностику псевдокист. Кроме этого возможна пункция и дренирование псевдокист под контролем КТ.

4. Магнитно-резонансная томография. Данных о применении МРТ в диагностике псевдокист мало, но они позволяют отнести метод к необходимым в ряде случаев острого панкреатита. Преимущество МРТ по сравнению с МДКТ (мультидетекторной компьютерной томографией) при оценке перипанкреатических жидкостных скоплений является то, что твердые включения могут быть более легко оценены именно с помощью МРТ. Это может помочь отличить вызванные панкреатитом накопления жидкости от других кистозных поражений, а также выбрать методы дренирования, которые будет использоваться. Еще одним преимуществом МРТ является то, что при этой методике не используется ионизирующее излучение.
При контрастировании использование Т2-взвешенных последовательностей может быть очень полезным в оценке поджелудочной железы, а также при наличии жидкости внутри паренхимы поджелудочной железы (данный факт позволяет предположить некроз).
Таким образом, МРТ предлагает диагностические возможности похожие на МдКТ, но с лучшим изображением камней и системы поджелудочных и желчных протоков.
К недостаткам МРТ можно отнести ее недоступность.

Лабораторная диагностика

1. Определение активности амилазы в динамике.
Обычно активность амилазы повышается через 2-12 часов после развития клинических проявлений и постепенно снижается спустя 3-5 суток. Стойкое повышение ее активности при разрешении острого панкреатита свидетельствует о наличии псевдокисты.
Повышение амилазы также может быть обусловлено другими поражениями. Например, заболеваниями слюнных желез, легких, фаллопиевых труб, желчного пузыря, тонкого кишечника, некоторых кист яичников; при опухолях легких, толстой кишки, яичников.
Повышение амилазы и липазы может развиваться в отсутствие клинических признаков острого панкреатита. К примеру, при всех заболеваниях, сопровождающихся повреждением стенки тонкой кишки (перфорация, инфаркт, непроходимость) или нарушением выведения ферментов с мочой (почечная недостаточность).
Макроамилаземия отмечается в случае соединения амилазы с IgA. Такие комплексы имеют крупный размер и не фильтруются почками, накапливаясь в крови. Таким образом, активность амилазы в крови остается высокой, а в моче – низкой. Также низким остается показатель клиренса амилазы относительно клиренса креатинина.

2. Лабораторной диагностике также подвергается жидкость, полученная при пункции псевдокисты. Определяются содержание белка, клеточных элементов (в т.ч. атипичных), проводится бакпосев.

Дифференциальный диагноз

1. Вторичные инфекции -10%. Визуализируются КТ по наличию пузырьков газа в полости псевдокисты в 30-40% случаев.

2. Разрыв -3 %. Имеет различные клинические проявления. Может протекать с клиникой острого живота. Встречаются также случаи безсимптомного вначале асцита или плеврального выпота.

3. Панкреатический асцит. Источник жидкости псевокиста в 70%, проток поджелудочной железы в 10-20%. Прилабораторном исследовании асцитической жидкости в ней обнаруживается большое количество амилазы и белка.

4. Свищи в основном являются следствием черезкожного дренирования псевдокисты. Как правило закрываются самостоятельно. При значительном отделяемом может понадобиться хирургическое вмешательство.

5. Обьструкция псевдокистой различных отделов ЖКТ, нижней полой вены, мочевых путей. Требуется экстренная операция.

6. Желтуха – 10%. Обусловлена обструкцией внепеченочных желчных путей, стенозом общего желчного протока, желчекаменной болезнью.

7. Псевдоаневризма -10%. Развивается вследствие кровоизлияния в псевдокисту, если она эррозирует сосуды собственной капсулы или прилежащие сосуды. Визуально псевдокиста резко увеличивается в размерах, появляются или усиливаются боли, появляются кровопотёдки на коже в области локализации псевдокисты, появляются клинические и лабораторные признаки кровотечения. Если псевдокиста соединяется с протоком поджелудочной железы, то кровотечение в него приводит к массивному желудочно-кишечному кровотечению с кровавой рвотой и/или меленой. При разрыве псевдоаневризмы развивается кровотечение в брюшную полость.

Ведущей причиной формирования псевдокист поджелудочной железы является панкреатит – острый, хронический или алкогольный. Неудивительно, что именно эта разновидность патологических полостей составляет более 80% от всех выявленных кист этого органа.

Отличительной чертой псевдокист является непредсказуемое поведение новообразования – оно может развиваться медленно или, напротив, достигнуть значительных размеров за короткий срок. Рост кистозных полостей грозит серьезными осложнениями, плохо поддающимися лечению. Поэтому пренебрегать профилактическими осмотрами и наблюдениями за специфическими симптомами не стоит.

Все материалы на сайте носят исключительно информационный характер. При любых подозрениях на заболевание обратитесь к врачу.

Что такое псевдокиста поджелудочной железы и как она лечится?

Актуальность темы этой статьи обусловлена ежегодным повышением роста заболеваемости населения острым панкреатитом. Патология в ряде случаев может привести к летальному исходу.

У панкреатита имеются довольно серьезные осложнения, среди которых в отдаленном периоде – появление псевдокисты. Что она собой представляет и как ее устранить – читайте далее.

Что такое псевдокиста

Псевдокиста поджелудочной железы – образование, заполненное жидкостью. Оно содержит ферменты и располагается в ткани органа либо рядом с ним. У мужчин отягощающим фактором для формирования псевдокист считается злоупотребление алкоголем, а у женщин – желчнокаменная болезнь и неправильное питание.

Отличия от обычной кисты: морфология

Киста и псевдокиста поджелудочной железы отличаются друг от друга по своей структуре. Кисты – истинные образования, имеют внутреннюю выстилку эпителием. Псевдокисты считаются ложными новообразованиями, они лишены эпителиальной выстилки, в их основе лежит фиброзная ткань. Различить их можно на этапе ультразвуковой диагностики – это под силу опытному специалисту.

Причины развития

Ложные кисты поджелудочной железы обычно формируются у людей, которые уже имеют какую-либо патологию данного органа. К наиболее частым причинам появления относят:

  1. Острую и хроническую формы панкреатита. Если ложных образований много, то часть из них по мере снижения остроты процесса может исчезать, но оставшиеся будут давать определенную клиническую картину.
  2. Травматические повреждения железы и протоков. Целостность паренхимы органа нарушается, на месте повреждения может появиться ложная киста.
  3. Кровоизлияния в паренхиму органа (патологии сосудов, травмы и т. д.).
  4. Некроз паренхимы органа (постнекротическая киста поджелудочной железы).

Симптомы и признаки

Проявления псевдокистозных образований органа могут быть различны. Все зависит от их формы, размера и локализации, сдавления близлежащих сосудов и нервов. Самые распространенные симптомы псевдокисты:

  • боли в эпигастральной области (пациент часто затрудняется в их описании);
  • в ряде случаев при большом объеме образование может пальпироваться;
  • чувство дискомфорта, тяжести в животе;
  • нарушение пищеварения.

Псевдокисты могут вызывать серьезные осложнения, которые приводят к экстренному хирургическому вмешательству:

  • механическая желтуха (застой желчи из-за сдавления протоков);
  • нагноение псевдокисты – оперативное лечение требуется, чтобы избежать разрыва патологического образования;
  • прорыв образования, излитие его содержимого в брюшную и плевральную полости;
  • кровотечение.

Методы диагностики

В первую очередь врач опирается на жалобы больного, клиническую картину заболевания и осмотр. При подозрении на псевдокисту железы назначаются лабораторные и инструментальные методы обследования.

Общий и биохимический анализ крови нужен для выявления признаков поражения поджелудочной железы: смотрят на уровень ферментов и характерные для воспалительного процесса значения.

Из инструментальных методов используются УЗИ, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, исследование содержимого псевдокисты.

УЗИ считается одним из самых доступных и малоинвазивных способов диагностики болезни у пациента. Результат во многом зависит от опыта и квалификации врача, но в целом чувствительность метода – от 88 до 100%. Пункция образования проводится под контролем УЗИ: полученное содержимое далее исследуется в микробиологической лаборатории.

В настоящее время активно используется магнитно-резонансная томография: аппарат позволяет сделать высококачественные снимки с хорошим разрешением, а специальные программы выводят объемное изображение нужной области. Особенно важно это перед оперативным лечением для определения вида вмешательства и локализации псевдокисты.

Лечение

Существует несколько подходов к лечению ложных кист. Все они имеют свои достоинства и недостатки: врач подбирает лучший, исходя из особенностей каждого случая.

Дренирование

Хирургические методы лежат в основе устранения псевдокист. Оперативное вмешательство целесообразно проводить при:

  • осложнениях (некроз, инфицирование псевдокисты);
  • сочетании псевдокисты и патологии панкреатического протока;
  • наличии данных о кистозной неоплазии;
  • сочетании образования с сужением просвета желчных путей.

Возможно наружное и внутреннее дренирование. Часто наложение анастомоза совмещают с некоторыми вариантами наружного дренирования: так повышается эффективность операции и снижается частота осложнений в послеоперационный период.

Малоинвазивные методы и резекция

Среди малоинвазивных способов лечения псевдокисты поджелудочной железы применяются лапароскопические операции (через мини-доступ). Пациенты после них восстанавливаются гораздо быстрее, риск возникновения осложнений крайне мал.

Показания к проведению резекции органа:

  • хронический панкреатит с частыми обострениями;
  • множественные образования;
  • желудочно-кишечные кровотечения;
  • стеноз, сдавление желчного или панкреатического протока;
  • невозможность прооперировать пациента путем дренирования псевдокисты.

Резекция поджелудочной железы заключается в удалении части органа с той стороны, где находится патологическое образование. Дистальная резекция проводится в крайнем случае, так как при этом теряется значительная часть поджелудочной железы, что в дальнейшем может стать пусковым фактором для развития сахарного диабета или ферментативной недостаточности, как следствие – тяжелое нарушение обменных процессов.

Медикаментозная терапия

Применение лекарственных препаратов производится лишь с целью купирования симптомов со стороны поджелудочной железы. Так, если у человека есть хронический панкреатит, то обязательно назначаются противовоспалительные средства, а в случае присоединения гнойных осложнений используются антибактериальные препараты.

Имеет место и выжидательная тактика: за псевдокистой проводится динамическое наблюдение под контролем УЗИ. Образование может рассосаться самостоятельно в течение 6-12 месяцев. Симптомы в этом случае выражены крайне скудно либо отсутствуют вообще, поэтому медикаментозная терапия больному не назначается.

Диета

Питание при псевдокисте точно такое же, как и при любом другом заболевании поджелудочной железы. Требуется исключить из рациона следующие продукты:

  • копченые, жареные, острые и слишком соленые блюда;
  • фастфуд;
  • легкоусвояемые углеводы;
  • свежую выпечку, сдобную продукцию;
  • сладости.

Блюда рекомендуется готовить на пару или в духовке, можно употреблять и в отварном виде. Питание должно осуществляться около 4-5 раз в сутки небольшими порциями: ни в коем случае нельзя переедать и нагружать пищеварительную систему, особенно в острый период болезни.

Нетрадиционная медицина и народные средства

Несмотря на то, что медицина развивается очень быстро, многие люди прибегают к нетрадиционным методам лечения.

Псевдокиста поджелудочной железы – это патологическое образование: в легких случаях достаточно соблюдения диеты, чтобы оно рассосалось самостоятельно, но когда у пациента имеется выраженная клиника, необходимо хирургическое лечение.

Различные отвары, настои и другие способы коррекции могут только усугубить процесс: человек тратит драгоценное время вместо того, чтобы обратиться к врачу и успешно справиться с имеющейся проблемой.

Несмотря на то, что по своей природе псевдокиста считается ложным образованием, она может вызывать тяжелые осложнения: при ее разрыве содержимое изливается в различные полости, что провоцирует начало перитонита и инфицирования тканей организма.

Несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к гибели пациента. Именно для этого нужно знать, что такое псевдокиста поджелудочной железы и ее симптомы, чтобы вовремя обследоваться и при необходимости удалить это образование.

Статьи: Диагностика и лечение псевдокист поджелудочной железы

Полный текст статьи:

Этиология

ПК может возникнуть в 3 ситуациях:

  1. ПК может развиться после атаки острого панкреатита примерно в 10 % случаев . Некроз перипанкреатических тканей может достигать степени их разжижения с последующей организацией и формированием псевдокисты, которая может сообщаться с панкреатическим протоком. Альтернативным вариантом является возникновение псевдокисты в результате массивного некроза паренхимы которое может привести к полному прерыванию панкреатического протока с массивным истечением панкреатического сока.
  2. Среди пациентов с хроническим панкреатитом, наиболее часто в результате злоупотребления алкоголем, формирование ПК может быть вызвано обострением панкреатита или прогрессированием обструкции панкреатического протока. Обструкция может развиваться либо в результате стриктуры протока или при формировании из белковых пробок внутрипротокового конкремента. Повышение внутрипротокового давления может вызвать подтекание панкреатического сока с его скоплением в препанкреатических тканях.
  3. Тупая или проникающая травма может непосредственно повредить панкреатический проток ведя к формированию ПК.

Клиника

Большинство ПК ассимптоматичны, однако они могут иметь различные клинические проявления в зависимости от размеров и локализации.

  1. Увеличение псевдокисты может вызвать боль в животе, обструкцию ДПК, сосудов или желчных протоков. Могут сформироваться свищи с прилежащими органами, плевральной полостью или перикардом.
  2. Спонтанное инфицирование с формированием абсцесса.
  3. Переваривание прилежащих сосудов может вызвать формирование псевдоаневризмы, которая может вызвать резкий рост размеров ПК или кровотечение из ЖКТ в результате кровотечения в панкреатический проток .
  4. Панкреатический асцит и плеврит может образоваться при разрыве панкреатического протока с формированием свища с брюшной или грудной полостью или при разрыве ПК.

Диагноз

Диагноз ПК обычно выставляется при КТ или УЗИ. При выполнении дренирования (обычно скорее с лечебной целью чем диагностической), значительное повышение уровня амилазы в содержимом ПК, в результате ее сообщения с протоковой системой ПЖ, характерно для ПК. Очень высокий уровень амилазы, обычно выше 1000 обнаруживается в жидкости полученной в результате лапароцентеза или торакоцентеза при панкреатическом асците или плеврите .

Вопросы требующие рассмотрения

При обнаружении сопровождающегося симптоматикой перипанкреатического скопления жидкости у пациента с острым или хроническим панкреатитом или травмой ПЖ клиницист должен обратить внимание на ряд вопросов, до момента принятия решения о дренировании.

Альтернативные диагнозы

Первым вопросом стоит — есть ли какая то вероятность, что скопление жидкости является кистозной неоплазмой или другой «псевдо-псевдокистой». Кистозная неоплазма леченная как ПК может давать серьезные осложнения и может значительно затруднить выполнение последующей адекватной хирургической резекции . Следующие находки должны вызвать опасения, что инкапсулированное скопление жидкости не ПК:

  1. Отсутствие анамнеза или симптомов острого или хронического панкреатита или травмы.
  2. Отсутствие ассоциированных воспалительных изменений при КТ.
  3. Присутствие внутренних перегородок в полости кисты.

Хотя высокий уровень амилазы в содержимом ПК в результате ее связи с панкреатическим потоком обычно указывает на воспалительную ПК, должен оставаться высокий уровень сомнения т.к. не один из тестов в отдельности не может исключить кистозную неоплазму. Много других незлокачественных заболеваний могут симулировать ПК, в результате этого, чрезвычайная внимательность необходима для избежания ошибок в диагностике .

Возможное наличие псевдоаневризмы

Следующий вопрос — присутствует ли псевдоаневризма, осложнение которое имеет место примерно у 10 % пациентов с ПК . Тяжелое или даже фатальное кровотечение возникает после эндоскопического дренирования если у пациента не была заподозрена существующая псевдоаневризма. Если только сначала не была выполнена артериальная эмболизация, то псевдоаневризма является абсолютным противопоказанием к эндоскопическому вмешательству. Три клинических признака могут указывать на наличие псевдоаневризмы:

  1. Необъяснимое гастроитестинальное кровотечение.
  2. Неожиданное увеличение размеров ПК.
  3. Необъяснимое падение гематокрита.

Мы полагаем, что аккуратно выполненная, болюсная, динамическая КТ с ранним выполнением снимков в артериальную фазу должна быть рутинным исследованием для всех пациентов рассматриваемых кандидатами для эндоскопического дренирования, для обнаружения псевдоаневризмы. Доплеровское сканирование брюшной полости может быть полезным, но имеет более низкую чувствительность. Ангиография является определяющим диагностическим тестом и все шире используется с целью эмболизации псевдоаневризм радиоконтрастной спиралью или пеной . Среди первых 57 пациентов направленных для эндоскопического лечения псевдокисты в наше учреждение нам удалось диагностировать 5 псевдоаневризм до выполнения дренирования. Эти пациенты были пролечены путем мультидисциплинарного подхода, включая эмболизацию или резекцию . Более недавно мы осторожно выполняли эндоскопическое дренирование после точной ангиографической эмболизации у пациентов которые не являлись хорошими кандидатами для хирургической резекции .

Роль консервативного лечения

Традиционное обучение в хирургии базируется на классическом исследовании, что ПК присутствующие более 6 недель редко разрешаются и при последующем наблюдении дают осложнения в 50 % случаев . После 13 неделе никакого дальнейшего разрешения не наблюдалось и уровень осложнений резко возрастал. Оперативное вмешательство рекомендовалось после 6 недельного периода наблюдения для уверенности, что самостоятельное разрешение не произошло и для дачи времени созревания стенкам ПК позволяющее наложить прямую цисто-энтеростомию путем сшивания. Этот подход широко принят у хирургов и часто цитируется . Два других обзора, однако, рекомендуют более консервативный выжидательный подход у пациента с установленным отсутствием кистозной неоплазмы, псевдоанивризмы или с более чем минимальной симптоматикой. Ретроспективный обзор 68 пациентов с ПК пролеченных консервативно показало, что серьезные осложнения возникают в 9 % случаев, большинство из которых имеют место в первые 8 недель после установки диагноза . Осложнения включали формирование псевдоаневризы у 3х, перфорацию в свободную брюшную полость у 2х и спонтанное формирование абсцесса у 1-го пациента. В дополнение к этому 1/3 пациентов подверглась плановой операции из-за боли связанной с увеличением кисты. Однако у 43 пациентов (63 %) наблюдалось либо спонтанное разрешение либо отсутствие симптомов и осложнений в средние сроки наблюдения в 51 месяц. Подобные наблюдения были отмечены в другом обследовании 75 пациентов . Оперативное вмешательство предпринималось только по поводу тяжелой абдоминальной боли, осложнений или прогрессирующего увеличения размеров кисты. 52 % пациентов подверглись операциям по вышеназванным показаниям, оставшиеся пациенты велись консервативно. Среди пациентов последней группы у 60 % наблюдалось полное разрешение кисты в сроки до 1-го года и только у одного наблюдалось осложнения связанное с ПК. Другие пациенты этой группы симптомов не имели, а ПК либо сохранялась, либо постепенно уменьшалась в размерах. Невозможно предсказать на основе этиологии или КТ у каких пациентов произойдет полное разрешение ПК, но в общем ПК у больных в группе консервативного лечения были меньше в размерах, чем у пациентов требующих хирургического лечения. Подробного описания анатомии панкреатичекого протока, которое могло помочь в предсказании развития заболевания не приведено ни в одном из этих исследований .

Возможности дренирования

В прошлом, когда дренирование становилось необходимым в связи с осложнениями или некурабильными симптомами связанными с ПК хирургическое дренирование оставалось единственным способом лечения. В настоящее время имеются еще две возможности лечения которые достигли все возрастающей популярности: чрезкожное и эндоскопическое дренирование. Остающимся противоречием остается вопрос какой из этих методов должен быть предложен пациенту в качестве начального вида терапии. В настоящее время нет рандомизированных сравнительных исследований этих двух методов и врачи используют тот которым они лучше владеют. Недостатком чрезкожного дренирования является длительное нахождение катетера и возможное формирования наружного свища.

Внутреннее хирургическое дренирование. Большинство хирургов при возможности используют технику внутреннего дренирования, методика которой зависит от локализации псевдокисты:

  • Цисто-гастро или дуоденостомия при спаивании кисты с желудком или ДПК.
  • Цистоеюностомия может применяться при других анатомических вариантах.
  • ПК хвоста поджелудочной железы могут быть удалены при его резекции, в этих условиях часто необходима папилосфинктеротомия.
  • Сообщаемый уровень осложнений внутреннего дренирования приблизительно 15 % со смертностью менее 5 %. Уровень послеоперационного рецидива около 10 % . При наличии обструкции главного панкреатического протока ниже уровня анастомоза некоторые хирурги предпочитают резекцию ПК, а не внутреннее дренирование в попытке минимизировать уровень рецидивов.

    Наружное хирургическое дренирование может быть необходимым при невозможности создания внутреннего анастомоза. Наружные панкреатические свищи являются частым исходом подобного подхода .

    Чрезкожное дренирование катетером. Чрезкожное дренирование катетером является таким же эффективным как хирургическое дренирование в дренировании и закрытии как стерильных так и инфицированных кист . Необходимо поддерживать проходимость катетера путем аккуратной ирригации. Катетер оставляется до тех пор пока уровень отделяемого снизится до 5-10 мл. в день. В одном исследовании включающим 52 пациента средний срок дренирования составил 42 дня . Если такое снижение уровня отделяемого не происходит то назначение октреотида (50- 200 мг. подкожно, каждые 8 часов) может быть полезным. Контрольное КТ должно быть выполнено при уменьшении количества отделяемого для уверенности, что катетер не сместился из полости ПК. Основным осложнением этой процедуры является проникновение по катетеру инфекции, которое в одном исследовании происходила у половину пациентов . Неизвестно должна ли обструкция главного панкреатического протока удерживать от выполнения чрезкожного дренирования.

    Эндоскопический подход. Множественные сообщения подтверждают высокий уровень эффективности эндоскопической цисто-гастро (ЭЦГ) и цисто-дуоденностомии (ЭЦД). ЭЦД является процедурой выбора из-за ее более высокой безопасности, более легкого достижения перпендикулярного подхода к кисте во время дренирования и большей заинтересованности ДПК чем желудка в большинстве случаев ПК. Уровень разрешения ПК при эндоскопическом лечении варьирует от 65 до 89 %. Основными осложнениями эндоскопического дренирования являются кровотечение (которое по свое тяжести требует хирургического лечения в до 5 % случаев), ретроперитониальная перфорация, инфекция и не достижение разрешения ПК. Смертность связанная с этой процедурой практически отсутствует с уровнем рецидива в 6-18 %. Количество случаев перфорации или кровотечение может быть минимизировано путем обнаружения ПК до эндоскопической пункции. Мы предпочитаем обнаружение ПК путем эндоскопической пункции, хотя увеличение популярности эндоскопического УЗИ может сделать это методику приемлемой альтернативой.

    Роль эндоскопического УЗИ

    Популярность эндоскопического УЗИ в диагностике псевдокист ПЖ в настоящее время растет в связи с тем, что эта методика позволяет распознать сложную структуру стенок и содержимого ПК. В комбинации с аспирационной биопсией она может помочь в дифференциальной диагностики ПК и кистозной неоплазмы . Наличие хорошо дифференцируемых септ, эхогенного муцина и объемных образований указывает на кистозную неоплазму требующую резекции а не дренирования. Как было сказано выше эндоскопическое УЗИ может помогать в выборе места пункции псевдокисты — исключить наличие крупных вен или артерий в области дренирования . Таким образом существует теоретически эта методика может иметь преимущество за счет снижения риска кровотечения и перфорации, хотя это не было продемонстрировано при проведении контролируемых исследований.

    Наличие некроза поджелудочной железы

    Мы считаем, что наиболее важным вопросом от которого зависит решение о применение эндоскопического, хирургического или рентгенологического дренирования это есть ли признаки ассоциированного с ПК, лежащего в ее основе некроза ПЖ, что определяется на КТ с дополнительным контрастированием. Присутствие плотных включений, дендрита, наличие некровоснабжаемых участков паренхимы ПЖ, может указывать, что может присутствовать значительное количество омертвевших тканей. Решение о применении трансмурального подхода зависит от того насколько организовавшимся выглядит некроз. Инфекционные осложнения часты при применении эндоскопического и рентгенологического дренирования в данных условиях . Хотя большинство осложнений возникших при эндоскопическом дренировании могут быть пролечены эндоскопически опытным специалистом, не распознавание некроза, в следствии чего возникает неадекватное дренирование/промывание некротического очага может провести к серьезным инфекционным осложнениям вплоть до смерти. Таким образом, присутствие панкреатического некроза должно служить значительным поводом для сомнения в выполнении эндоскопического дренирования, хотя и не исключает его попыток. Хирургическое дренирование позволяет выполнить зондирование ПК для извлечения некротизированного дендрита и достижения полной эвакуации содержимого до наложения анастомоза. Эндоскопический подход с выполнением трансмуральной пункции позволяет проводить назогастральный лаваж, дилатацию отверстия с введением нескольких стентов и может быть альтернативой операции у тщательно отобранных пациентов в специальных центрах. Проблемы, которые могут возникнуть, проиллюстрированы в сообщении об 11 пациентах которым проводилось эндоскопическое дренирование по поводу такого типа кист (определенных как «организовавшийся некроз ПЖ») . При использовании агрессивной эндоскопической техники успех был достигнут у 9 пациентов. Потребовались множественные процедуры с уровнем осложнений 50 %, хотя большинство из них было пролечено эндоскопически.

    Присутствие панкреатического абсцесса

    Ограниченное скопление гноя внутри или рядом с ПЖ традиционно описывалось как инфицированная псевдокиста, состояние требующее оперативного вскрытия и дренирования. Недавно эндоскопическое дренирование было использовано у группы пациентов с высокой степенью операционного риска в связи с наличием системных осложнений панкреатита . Важными факторами являются адекватное дренирование, необходимость устранения обструкции оттоку и прилежное обучение и наблюдения пациента. Мы предпочитаем трансмуральный подход к дренированию абсцесса т.к. он позволяет в дальнейшем выполнить дренирование цистэнтеростомического канала, ввести назогастральный ирригационный катетер и множественные стенты для предупреждения сложностей связанных с недостаточной функцией катетера и остаточным содержимым.

    Рекомендуемый подход

    В настоящее время мы рекомендуем активную тактику у пациентов с ПК возникшими как осложнение хронического или острого панкреатита с наличием симптомов и длительности существования ПК минимум 4 недели. Мы выполняем РХПГ когда считаем, что пациент является кандидатом для попытки эндоскопического дренирования. Во время эндоскопии необходимо исключить портальную гипертензию и обструктивные нарушения эвакуации из желудка. РХПГ выполняется для обнаружения признаков сдавления билиарного древа, в особенности ели повышены печеночные показатели. Панкреатография необходима у всех пациентов для выявления лежащей в основе обструкции панкреатического протока. Неожидаемые стриктуры и конкременты панкреатического протока часто выявляются, может даже встретиться стриктура вызванная злокачественной опухолью. Т.к. эндоскопическое дренирование может быть выполнено как путем трансмуральной пункции так и чрезпапилярной установки стента, панкреатограмма очень важна для выбора между этими двумя возможностями. Эндоскопическое УЗИ может быть полезным в дифференциальной диагностике с кистозными поражениями ПЖ и дренировании ПК, хотя в рутинном порядке не используется. У пациентов с большими, упорными или увеличивающимися ПК часто обнаруживаются тяжелые повреждения панкреатического протока, что определяет необходимость и вид используемого лечения . По нашему опыту обструкции панкреатического протока и его полные стриктуры часты в этой группе пациентов и они не разрешаются после разрешения псевдокист. В отличии от этого подтекание из периферических ветвей закрываются после эндоскопического лечения приводящего к разрешению кисты.

    • В нашей практике мы продолжаем консервативное лечение, ели возможно, при интактном панкреатическом протоке вплоть до хвоста и отсутствии сообщения с ПК. Если пациент ведется консервативно то размеры ПК могут контролироваться через 3-6 месячный интервал путем КТ брюшной полости. Новые симптомы как боль в животе, озноб и лихорадка должны быть немедленно оценены. Радиологическое дренирование должно быть безопасным в этих условиях т.к. панкреатический свищ имеет малую вероятность на формирование. Однако недостатком является длительное дренирование катетером.
    • Проведение пункции под радиологическим контролем должно избегаться при обструкции протока, множественных кистах и некрозе.
    • Псевдокиста связанная с панкреатическим протоком, особенно если она расположена далеко от стенки желудка или ДПК и меньше 6 мм лучше лечится транспапилярным дренированием.
    • Трансмуральное дренирование выполняется при полной обструкции панкреатического протока или размерах ПК больше 6 мм, что делает ее разрешение при использовании только траспапилярного дренирования менее вероятным. Эндоскопическое лечение возможно при близком прилежании ПК и просвета кишки, что определяется на КТ или эндоскопическом УЗИ.
    • Тяжелое повреждение панкреатического протока приводящее к не заполнению хвоста ПЖ, может ответить на траспапилярное дренирование, хотя трасмуральное дренирование должно выполняться при больших размерах кисты.
    • Агрессивный подход, либо хирургический с санацией или обширное эндоскопическое дренирование и лаваж должен применяться при наличии некроза.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *