Постановка диагноза гипотиреоз

«Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось» Бертран Рассел
ЭТИОЛОГИЯ • Хронический аутоиммунный тиреоидит (Хашимото, лимофцитарный).
• Тиреоидиты (лучевой, вирусный, послеродовый, лекарственный).
• Тиреоидэктомия, радиойодтерапия.
• Тиреостатики.
• Медикаменты (амиодарон, литий, вальпроат).
• Выраженный дефицит или избыток йода.
• Рак щитовидной железы, метастазы.
• Врожденный.
• Опухоль гипофиза, гипоталамуса.
• Синдром Шихана (послеродовый некроз гипофиза).
• Идиопатический. Внешний вид при микседеме СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ • Непереносимость холода.
• Судороги мышц.
• Осиплость голоса.
• Слабость.
• Повышенная утомляемость.
• Сонливость.
• Забывчивость.
• Запоры. Симптомы гипотиреоза и гормоны щитовидной железы Canaris G, et al. Arch Intern Med. 2000;160:526–34. ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ • Нарастание веса.
• Сухая, холодная и бледная кожа.
• Медленная речь.
• Выпадение волос.
• Брадикардия.
• Гиперхолестеринемия. Гипотиреоз и сердечно-сосудистые события Сердечно-сосудистые риски после реваскуляризации. Zhang M, et al. Eur Heart J. 2016;37:2055–65. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Гипотиреоз
• Тиреотропный гормон (0.4–4.0 мкEд/мл): повышен.
• Т4 свободный (9–22 пмоль/л): снижен.
Тиреоидит
• Антитела к тиреоидной пероксидазе (<1:100): повышены.
• Антитела к тиреоглобулину: повышены. ТИПЫ ГИПОТИРЕОЗА • Субклинический гипотиреоз: повышение концентрации ТТГ с нормальным уровнем свободного Т4 в плазме крови.
• Явный гипотиреоз: аномально высокая концентрация ТТГ со снижением свободного Т4 в плазме крови. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ СКРИНИНГА ГИПОТИРЕОЗА (AACE/ATA) • Аутоиммунные заболевания (например, диабет 1 типа).
• Пернициозная анемия.
• Родственники первой линии с аутоиммуными заболеваниями щитовидной железы.
• Облучение шеи, включая терапию радиоактивный йодом.
• Хирургия щитовидной железы.
• Дисфункция щитовидной железы в анамнезе.
• Психические расстройства.
• Прием лекарств: амиодарон, литий.
• Заболевания: неспецифические аритмии, удлинение интервала QT, гипертензия, сердечная недостаточность, гиперхолестеринемия, запор, неспецифическая миопатия, увеличение массы тела. Ультразвуковое исследование Аутоиммунный тиреоидит Хашимото: гипоэхогенность, грубая эхоструктура, гиперваскуляризация. КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-10 • Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности .
• Врожденный гипотиреоз с диффузным зобом .
• Врожденный гипотиреоз без зоба .
• Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими веществами .
• Постинфекционный гипотиреоз .
• Атрофия щитовидной железы (приобретенная) .
• Микседематозная кома .
• Другие уточненные гипотиреозы .
• Гипотиреоз неуточненный .
• Аутоиммунные тиреоидиты .
• Лекарственные тиреоидиты . Ведение пациентов с субклиническим гипотиреозом (ETA) ТТГ — тиреотропный гормон. При ИБС, фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности левотироксин нежелателен. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА Ds: Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, декомпенсация.
Ds: Первичный гипотиреоз, компенсированный. Состояние после тиреоидэктомии (2013) по поводу диффузного токсичеcкого зоба.
Ds: Персистирующая фибрилляция предсердий.
Сопутствующий Ds: Гипотиреоз, ассоциированный с амиодароном.
Ds: ИБС: микроваскулярная стенокардия.
Сопутствующий Ds: Субклинический гипотиреоз. Лечение субклинического гипотиреоза и риск ИБС Razvi S, et al. Arch Intern Med. 2012;172:811–7. ЛЕЧЕНИЕ • Левотироксин 1.6 мкг/кг/сут натощак, на ночь.
• Молодым терапевтическую дозу левотироксина сразу, пожилым 12.5–25 мкг/cут и повышать на 12.5–25 мкг каждый месяц.
• Подбор дозы контролировать через 6–8 нед до целевого уровня ТТГ 0.5–2.0 мЕд/л, замте через 4–6 мес и далее ежегодно.
• Комбинированные препараты (тироксин + трийодтиронин) при нарушении конверсии Т4 → Т3.

371466 коллег ждут Вас на МирВрача.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации:

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

Определение

Гипотиреоз — клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком или снижением биологического эффекта гормонов щитовидной железы.

Коды по МКБ-10

Е00 — Синдром врожденной йодной недостаточности

Е01 — Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью и сходные состояния

Е02 — Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности

Е03 — Другие формы гипотиреоза

Е03.1 — Врожденный гипотиреоз без зоба

Е03.2 — Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами

Е03.3 — Постинфекционный гипотиреоз

Е03.4 — Атрофия щитовидной железы (приобретенная)

Е03.5 — Микседематозная кома

Е03.8 — Другие уточненные гипотиреозы

Е03.9 — Гипотиреоз неуточненный

Эпидемиология гипотиреоза

Заболеваемость 0.6-3.5 случаев на 1 000 населения.

Врожденный гипотиреоз 1 случай на 4-5 тысяч новорождённых.

Распространенность гипотиреоза в популяции:

  • первичный клинически выраженный 0.2-1%;
  • субклинический первичный — 7-10% (жен) и 2-3% (муж).

В течение 1 года манифестирует 5–18% субклинического гипотиреоза.

Факторы и группы риска (Sawin С.Т., 2000)

Анамнез:

  • Аутоиммунный или подострый и послеродовой тиреоидит
  • Женский пол
  • Старше 60 лет
  • Гипертиреоз
  • Аутоиммунное заболевание (Аддисонова болезнь, пернициозная анемия, СД 1 типа)
  • Рак головы и шеи
  • Заболевания щитовидной железы у родственников
  • Курение
  • Контртиреоидные факторы

Применение лекарственных средств:

  • Амиодарона
  • Карбоната лития
  • α-Интерферона
  • Йод- и бромсодержащих и других препаратов

Лабораторные показатели:

  • Гиперхолестеринемия
  • Незначительное повышение ТТГ в сыворотке крови
  • Повышенные титры АТ к ТПО

Скрининг гипотиреоза

По уровню ТТГ можно выявить заболевание без каких-либо других проявлений.

Входит в обычное профилактическое обследование выборочных популяций.

Обязателен у новорожденных на 4-5 сутки жизни.

Необходим при планировании беременности и на ранних сроках гестации.

Повышенный уровень ТТГ — первое проявление дефицита гормонов щитовидной железы.

Классификация

Первичный гипотиреоз

Обусловлен:

1. Нарушением эмбрионального развития ЩЖ или врожденный: аплазия; гипоплазия.
2. Уменьшением количества функционирующей ткани ЩЖ: послеоперационный; пострадиационный; аутоиммунный тиреоидит; после вирусного поражения; на фоне новообразований.
3. Нарушением синтеза тиреоидных гормонов: эндемический зоб; спорадический зоб с гипотиреозом; медикаментозный гипотиреоз; употребления пищи с зобогенными веществами.

Степени тяжести:

1. Латентный (субклинический, легкое течение) — повышенный ТТГ при норме Т4.
2. Манифестный (среднетяжелое течение) — гиперсекреция ТТГ при снижении Т4, клинические проявления: компенсированный; декомпенсированный.
3. Тяжелого течения (осложненный): кретинизм; сердечная недостаточность; выпот в серозные полости; вторичная аденома гипофиза.

Гипотиреоз центрального генеза

Вследствие дефицита:

ТТГ или вторичный;
ТТГ-рилизинг фактора или третичный.

Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов

Периферический гипотиреоз:

  • генерализованная резистентность к гормонам ЩЖ;
  • частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам;
  • инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ.

Примеры формулировки диагноза

  • Субклинический первичный гипотиреоз, развившийся на фоне аутоиммунного тиреоидита.
  • Первичный гипотиреоз, развившийся в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита, средней степени тяжести, компенсированный (фаза медикаментозного эутиреоза).
  • Первичный послеоперационный (резекция щитовидной железы в 2003 году по поводу смешанного эутиреоидного зоба) гипотиреоз, тяжелое течение, впервые выявленный. Осложнения: Вторичная аденома гипофиза. Сопутствующее заболевание: Ожирение алиментарно-конституционального генеза 2 степени.

Принципы диагностики гипотиреоза у взрослых в амбулаторных условиях

Алгоритм диагностики

I этап — подтверждение гипотиреоза и его выраженность:

  • физикальное обследование;
  • определение ТТГ;
  • определение Т4 св при пограничном ТТГ (4-10 мМЕ/л).

II этап – определение нозологической принадлежности гипотиреоза и его осложнений:

  • анализ крови клинический и биохимический (AЛT, ACT, КФК, ЛДГ, холестерин, фенотипирование липопротеидов);
  • определение АТ к ТПО;
  • УЗИ щитовидной железы;
  • ЭхоКГ;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • функция внешнего дыхания (при дыхательных расстройствах);
  • МРТ/КТ хиазмально-селлярной области (при подозрении на гипоталамо-гипофизарную патологию).

Клиническая картина

Жалобы

  • Сонливость
  • Заторможенность
  • Снижение памяти
  • Парестезии
  • Депрессивные состояния
  • Боли в мышцах
  • Одышка
  • Плохая переносимость физических нагрузок
  • Кардиалгии
  • Ломкость и выпадение волос на голове, бровях.
  • Бледность кожи с желтушным оттенком
  • Отечность лица
  • Отечность конечностей (редко)
  • Огрубение черт лица
  • Увеличение губ и языка
  • Храп
  • Снижение аппетита
  • Метеоризм
  • Запоры
  • Тошнота
  • Повышенная кровоточивость
  • Бесплодие
  • Снижение либидо
  • Нарушения менструального цикла (олигоопсоменорея или аменорея)
  • Артралгия
  • Увеличение массы тела
  • Зябкость

Физикальные (второстепенные) признаки

  • Сухость кожи
  • Замедленное мышление (брадифрения)
  • Снижение сухожильных рефлексов
  • Полинейропатия
  • Делирий (редко)
  • Панические атаки с приступами тахикардии (редко)
  • Брадикардия
  • Кардиомегалия
  • Гидроперикард
  • Сердечная недостаточность
  • Гипотония (может быть гипертензия)
  • Гепатомегалия
  • Галакторея
  • Гиперпролактинемический гипогонадизм
  • Вторичный поликистоз яичников
  • Ожирение
  • Гипотермия

Отсутствие симптомов имеет большее диагностическое значение, чем их наличие.

Лабораторные исследования

Обязательно гормональное подтверждение.

При подозрении на гипотиреоз достаточно определения концентрации ТТГ в сыворотке крови:

  • При норме ТТГ или превышении 10 мМЕ/л дальнейшее гормональное исследование нецелесообразно;
  • При пограничной концентрации ТТГ 4-10 мМЕ/л — определение свободного Т4.
  • При первичной диагностике определение свободного Т3 не показано, Т3 снижается только после уменьшения свободного Т4.

Изолированное снижение свободного Т3 при нормальных ТТГ и Т4 св. — при синдроме эутиреоидной патологии, обусловленном инфарктом миокарда, постинфарктным периодом, инфекционным процессом, декомпенсацией СД.

При вторичном (центральном) гипотиреозе одновременное снижается свободный Т4 и ТТГ.

Тест для диагностики вторичного гипотиреоза — проба с тиролиберином.

Изменения в анализе крови: нормо- или гипохромная анемия, иногда В12-дефицитная анемия.

Изменения биохимии крови:

  • повышение холестерина, ЛПНП, триглицеридов (чаще гиперлипидемия IIа или IIb по Фридериксену),
  • увеличение креатинина,
  • повышение КФК, АСТ, ЛДГ,
  • гипонатриемия,
  • гипоосмолярность,
  • снижение СКФ.

Определение половых гормонов:

  • повышение пролактина,
  • снижение эстрадиола (у женщин),
  • снижение тестостерона (у мужчин),
  • нормальный уровень ЛГ,
  • нормальный ФСГ.

Инструментальные исследования

Изменения на ЭКГ:

  • брадикардия,
  • низкий вольтаж,
  • сглаженный или отрицательный Т,
  • отклонение электрической оси влево,
  • удлинение Р-R, Q-T,
  • расширение QRS.

УЗИ щитовидной железы: уменьшение объема, реже гипертрофия, гипоэхогенность ткани.

УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, редко выпот в брюшную полость, гипотония желчного пузыря.

Рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия, гидроторакс.

ФВД: нарушение по рестриктивному типу.

МРТ/КТ хиазмально-селлярной области: синдром пустого турецкого седла при вторичном гипотиреозе, тиреотропинома при длительном первичном гипотиреозе.

Клинические «маски» гипотиреоза

1.Терапевтические:

  • полиартрит;
  • полисерозит;
  • миокардит;
  • ИБС;
  • НЦД;
  • гипертоническая болезнь;
  • артериальная гипотония;
  • пиелонефрит;
  • гепатит;
  • гипокинезия желчевыводящих путей и кишечника.

2. Гематологические — анемии:

  • железодефицитная гипохромная;
  • нормохромная;
  • пернициозная;
  • фолиеводефицитная.

3. Хирургические: желчнокаменная болезнь.
4. Гинекологические:

  • бесплодие;
  • поликистоз яичников;
  • миомы матки;
  • менометроррагии;
  • опсоменорея;
  • галакторея-аменорея;
  • гирсутизм.

5. Эндокринологические:

  • акромегалия;
  • ожирение;
  • пролактинома;
  • преждевременный псевдопубертат;
  • задержка полового развития.

6. Неврологические: миопатия.
7. Дерматологические: алопеция.
8. Психиатрические:

  • депрессии;
  • микседематозный делирий;
  • гиперсомния;
  • агрипния;
  • НЦД.

Проблема диагностики не в сложности установления диагноза у конкретного пациента, а выявление пациентов, нуждающихся в гормональном обследовании.

Основные ошибки диагностики:

  • Несвоевременная лабораторная оценка ТТГ и тиреоидных гормонов у «неясных» больных.
  • Признание гиперпролактинемии самостоятельной патологией при первичном гипотиреозе.

Дифференциальная диагностика

Затрудняют диагностику:

  • разнообразие и неспецифичность симптомов;
  • зависимость клинических проявлений от возраста, типа и тяжести гипотиреоза.

Отличия вторичного гипотиреоза от первичного:

  • Обменно-гипотермический синдром возможен без ожирения или с истощением, без гиперхолестеринемии;
  • Дермопатия слабо выражена, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее, без пигментации ареол;
  • Нет недостаточности кровообращения, полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.

Синдром «низкого Т3» — при тяжелых заболеваниях с нормальным или несколько повышенным Т4 и нормальным ТТГ снижается общий и свободный Т3.

Дифференцировать вторичный гипотиреоз с аутоиммунными полигландулярными синдромами (Шмидта и/или Карпентера) по уровню тропных гормонов гипофиза.

При отклонении уровня ТТГ от нормативных колебаний учитывать возможное действие допамина (снижение) и некомпенсированного гипокортицизма (повышение).

Показания к консультации эндокринолога:

  • обнаружение изменений уровней ТТГ и/или свободного T4 в сыворотке крови;
  • подозрение на вторичный гипотиреоз.

Особенности клинической картины гипотиреоза у пожилых

Медленное, постепенное развитие.

Манифестация гипотиреоза клиническими признаками поражения любых органов и систем.

Преобладание «масок» гипотиреоза с клиникой поражения одного органа или системы.

Принятие гипотиреоза за «признаки нормального старения».

«Типичные» симптомы гипотиреоза выявляются у 25-50% пожилых.

Лечение гипотиреоза

Цель терапии:

При первичном гипотиреозе — стабилизация ТТГ на уровне 0.5-1.5 мМЕ/л.

При центральном гипотиреозе — поддержание свободного левотироксина (Т4) на верхней трети нормы.

Метод терапии:

Заместительная терапия левотироксином натрия.

Показания к госпитализации:

  • Тяжелая степень заболевания;
  • Сопутствующая выраженная кардиальная патология;
  • Гипотиреоидная кома.

Основные принципы заместительной терапии в амбулаторных условиях:

Показания к ЗГТ:

  • любой манифестный гипотиреоз;
  • субклинический с ТТГ выше10 мЕД/л, высокие титры АТ к ТПО, атерогенный уровень липидов в крови.

Заместительная терапия проводится пожизненно, за исключением преходящего гипотиреоза, редко требующего назначения левотироксина.

Предпочтительны препараты левотироксина (L-T4).

Некоторым пациентам без кардиальной патологии назначают комбинированные препараты: Левотироксин натрия + Лиотиронин + Калия йодид и Левотироксин + Лиотиронин. Не найдено клинических преимуществ комбинированных средств.

Начальная и полная доза L-T4 индивидуальны и зависят от возраста, массы тела и сопутствующих кардиальных заболеваний.

Правила приёмаL-T4:

  • натощак,
  • однократно,
  • в одно и тоже время,
  • с 4-часовым интервалом приёма других препаратов.

Адекватность терапии при первичном гипотиреозе оценивается по ТТГ, при вторичном — по Т4 св.

Исследование уровня ТТГ проводят через 6-8 недель от начала и на протяжении лечения.

Титрация суточной дозы L-T4 проводится, если после 2 мес. приёма полной расчётной дозы не достигнут целевой уровень ТТГ.

Потребность детей и беременных в L-T4 значительно выше, а пожилых существенно ниже, чем других взрослых.

Потребность в L-T4 зависит от характера питания, физической активности, сопутствующих заболеваний, приема медикаментов, но не зависит от температуры окружающей среды.

При сочетании первичного гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) L-T4 начинают при компенсации гипокортицизма глюкокортикоидами.

Расчет доз и схемы назначения L-T4

Моложе 55 лет без кардиальной патологии

  • 1,6-1,8 мкг/кг веса: 75-100 мкг/сут (жен), 100-150 мкг/сут (муж).
  • Начальная 25-50 мкг/сут.
  • Каждые 5-7 дней увеличение на 25-50 мкг.

Старше 55 лет или с кардиальной патологией

  • 0,9 мкг/кг веса: 50-75 мкг/сут (жен), 75-100 мкг/сут (муж).
  • Начальная 12,5-25 мкг/сут.
  • Каждые 2 месяца увеличение на 12,5-25 мкг до нормализации уровня ТТГ.
  • При ухудшении кардиальной симптоматики – снижение до предшествующей дозы на фоне кардиальной терапии.
  • При ожирении расчет дозы на 1 кг идеальной массы тела.

Новорожденные — 10-15 мкг/кг веса.

Дети — 2 мкг/кг веса (в зависимости от возраста).

Максимум действия 2-3 дня.

Наиболее частые ошибки при проведении заместительной терапии

  • Назначение неадекватных доз L-T4.
  • Слишком быстрая титрация дозы при ССЗ и у пожилых.
  • Неадекватный лабораторный контроль титрации дозы L-T4.
  • Изменение дозы в зависимости от температуры окружающей среды, а не от показателей уровня ТТГ.

Особенности лечения больных субклиническим гипотиреозом

Не начинать заместительную терапию при обнаружении повышения ТТГ 4,0-10,0 мМЕ/л.

Необходимо через 3-6 мес. повторить исследование уровня ТТГ и свободного Т4.

Лечение назначают при стойком повышении ТТГ или при обнаружении АТ к ТПО.

Беременным L-тироксин назначается сразу после выявления повышенного уровня ТТГ.

При субклиническом гипотиреозе исходная доза L-тироксина— 1 мкг/кг.

Побочные эффекты и осложнения

Заместительная терапия L-T4 безопасна.

При передозировке возможен субклинический/манифестный тиреотоксикоз, при ИБС приводящий к мерцательной аритмии, прогрессированию стенокардии или сердечной недостаточности.

При длительном приеме неадекватно высоких доз тиреоидных гормонов возможна остеопения.

Тактика лечения гипотиреоза в особых ситуациях

Тактика ведения больного при усилении кардиальных нарушений

  • Снизить L-тироксин до 12,5-25 мкг/сут.
  • Точнее оценить коронарный кровоток.
  • Оптимизировать антиангинальную терапию.
  • Повышение дозы L-T4 — после анализа крови на ТТГ.

Особенности заместительной терапии гипотиреоза во время беременности

Компенсированный гипотиреоз не противопоказание для планирования беременности.

У беременных выше потребность в Т4, что требует увеличения дозы L-тироксина.

Во время беременности при исходном компенсированном гипотиреозе доза L-тироксина увеличивается на 50 мкг.

Контроль ТТГ и Т4 св каждые 8-10 недель.

Адекватно поддержание низкогого нормального (менее 2 мЕд/л) ТТГ и высоко нормального Т4 св.

При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, сразу назначается полная заместительная доза L-тироксина (2,3 мкг/кг веса) без постепенного увеличения.

Нет отличий в лечении манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности.

После родов доза L-тироксина снижается до обычной заместительной (1,6-1,8 мкг/кг веса).

Гипотиреоз и хирургические вмешательства

Гипотиреоз способствует послеоперационным осложнениям:

  • со стороны ЖКТ (упорные запоры, непроходимость кишечника);
  • расстройствам психики (спутанность сознания, психоз);
  • снижению частоты лихорадочных реакций при инфекционных осложнениях.

Смертность и частота тяжелых осложнений не отличаются от таковых при эутиреоидном состоянии.

При некомпенсированном гипотиреозе после экстренного оперативного вмешательства проводится мониторинг послеоперационных осложнений на фоне замещающей терапии L-тироксином.

При необходимости (выраженный некомпенсированный гипотиреоз) возможен перевод с перорального тироксина на внутривенный, доза для в/в — 80% от исходной.

Показана отмена L-тироксина при операции у больного ИБС, поскольку Т4 увеличивает потребность миокарда в кислороде и может спровоцировать ухудшение. В послеоперационном периоде заместительная терапия L-тироксином показана при брадикардии и застойной сердечной недостаточности.

Перед плановой операцией необходимо компенсировать гипотиреоз.

Примерные сроки нетрудоспособности

Зависят от тяжести заболевания.

При декомпенсированном гипотиреозе средней тяжести — 14 — 21 день.

При тяжёлой форме осложнённого гипотиреоза — 30–40 дней.

Динамическое наблюдение за больными получающими терапию L-T4

В первый год лечения контроль ТТГ каждые в 3-6 мес.

При компенсированном гипотиреозе уровень ТТГ определяется ежегодно.

Время забора крови и интервал после приема L-T4 не отражаются на уровне ТТГ.

Перед анализом на Т4 св нельзя принимать левотироксин.

Прогноз

Благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении.

Основная причина летальности — гипотиреоидная кома.

Гипотиреоидная кома

Гипотиреоидная кома — угрожающее жизни состояние, развивающееся у пожилых, не получающих заместительной терапии длительно существующего тяжелого гипотиреоза.

Провоцирующие факторы

  • Охлаждение, особенно при гиподинамии
  • Сердечно-сосудистая недостаточность
  • Острые инфекции
  • Тяжелые соматические заболевания
  • Травмы
  • Интоксикации
  • Кровопотеря
  • Хирургические вмешательства
  • Гипогликемия
  • Прием алкоголя или угнетающих ЦНС препаратов
  • Прием диуретиков, рифампицина, амиодарона, фенитоина, карбоната лития
  • Стрессовые ситуации

Причины комы при использовании тиреоидных гормонов:

  • неадекватная доза;
  • резкое уменьшение суточной дозы или отказ от приема;
  • невозможность приема препаратов внутрь (рвота);
  • прием лекарств с истекшим сроком годности.

Своевременная диагностика и адекватное лечение гипотиреоза.

Эпидемиология

  • Редкое осложнение.
  • Преимущественно у пациентов старше 60 лет.
  • Доля женщин 80%.
  • 90% случаев – в холодное время года.

Клиническая картина

  • Гипотермия ниже 36°С
  • Генерализованные периферические отеки
  • Сухая, «грубая», холодная бледно-желтая кожа
  • Прогрессирующая брадикардия
  • Выраженная гипотония
  • Глухость сердечных тонов
  • Гидроторакс, гидроперикард, гидроперитонеум
  • Острая сердечная недостаточность
  • Гиповентиляция с гиперкапнией
  • Метеоризм, вялость перистальтики, динамическая кишечная непроходимость
  • Острая задержка мочи
  • Гиповолемия, гипонатриемия
  • Гипорефлексия
  • Нарушения сознания Нетипичные варианты:микседематозный делирий;
  • маска стволового инсульта;
  • маска нейрогенной, ротофарингеальной дисфагии;
  • расстройства мышления, изменения личности, неврозы и психозы.

Диагностика

Оценка:

  • клинической картины выраженного гипотиреоза,
  • определении уровня гормонов в крови.

Неотложная диагностика показана всем пациентам в ослабленном, сомнолентном или бессознательном состоянии с гипонатриемией, особенно в сочетании с гипотермией и гиповентиляцией.

Анамнез заболевания ЩЖ, терапия радиоактивным йодом или гормонами ЩЖ, тиреоидэктомия.

Физикальное обследование

  • послеоперационный рубец на шее, зоб.
  • кожа: сухость, бледность, восковой или желтушный оттенок, гиперкератоз локтей и пяток, выпадение волос;
  • дыхание: уменьшение частоты и экскурсии, застойные хрипы;
  • ССС: брадикардия, выраженная гипотензия, увеличение размеров сердца, глухость тонов, периорбитальный отек, плотный отек конечностей;
  • общие симптомы (осиплость голоса, увеличение языка, замедление глубоких сухожильных рефлексов, гипотермия).

Гормоны:

  • свободные фракции Т3 и Т4 существенно снижены;
  • ТТГ значительно повышено >15-20 мМЕ/л;
  • кортизол снижен (при надпочечниковой недостаточности).

Общий анализ крови:

  • анемия,
  • лейкопения,
  • сдвиг лейкоцитарной формулы влево без лейкоцитоза (при инфекции).

Биохимический анализ крови:

  • гипонатриемия,
  • гипохлоремия,
  • ипогликемия,
  • повышение креатинина, липидов, активности КФК, трансаминаз.

Кислотно-щелочной баланс:

  • гипоксия,
  • гиперкапния,
  • ацидоз.

Инструментальные исследования

ЭКГ:

  • синусовая брадикардия,
  • низкий вольтаж,
  • снижение и инверсия Т,
  • депрессия ST.

Рентгенография органов грудной клетки:

  • кардиомегалия,
  • гидроперикард,
  • застойная сердечная недостаточность,
  • возможен гидроторакс,
  • пневмония.

ЭхоКГ:

  • кардиомегалия,
  • дилатация желудочков,
  • перикардиальный выпот,
  • сниженная сердечная сократимость,
  • снижение ударного и минутного объема.

Основа диагностики — гормональное исследование.

Изолированное снижение свободного Т3:

  • при острых и хронических инфекциях,
  • злокачественных новообразованиях,
  • заболеваниях печени, почек, сердца,
  • коматозных состояниях различной этиологии.

Неотложная терапия

Проводится в отделения интенсивной терапии и реанимации.

Комплексное лечение:

  • адекватная доза тиреоидных гормонов;
  • применение глюкокортикостероидов;
  • борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенация;
  • лечение сопутствующих заболеваний, спровоцировавших кому.

Острая надпочечниковая недостаточность.

Инфаркт миокарда (из-за высоких доз гормонов).

Дальнейшее ведение

После вывода из критического состояния пациента необходимо перевести на оральный приём тиреоидных гормонов.

Сомнительный, летальность более 20%, при поздней диагностике и лечении — более 50%.

Ухудшают прогноз:

  • температура ниже 34°С;
  • инфаркт миокарда;
  • рефрактерная гипотония.

Врожденный гипотиреоз

Часто встречается при полной или частичной недостаточности тиреоидных гормонов.

Благоприятное умственное развитие возможно только при начале заместительной терапии в первые 30 дней жизни.

В 85-90% случаев — первичный при дефиците йода или дисгенезии щитовидной железы (аплазия, гипоплазия, дистопия)

В 3-4% случаев — вторичный или третичный.

Транзиторный гипотиреоз новорожденных при приеме беременной тиреостатических препаратов (пропицил, мерказолил).

Чаще всего у недоношенных и незрелых новорожденных, особенно в эндемичных по дефициту йода областях.

Типичные клинические признаки у 10-15% новорожденных:

  • переношенная беременность;
  • большая масса тела;
  • отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с «распластанным» языком;
  • локализованные отеки — «подушечки» в надключичных ямках, на тыле кистей, стоп;
  • признаки незрелости при доношенной беременности;
  • низкий грубый голос;
  • позднее отхождение мекония;
  • позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;
  • затянувшаяся желтуха.,

Симптомы первичного гипотиреоза на 3-4 месяце жизни:

После 5-6 месяца жизни нарастает задержка психомоторного и физического развития ребенка.

Скрининг уровней ТТГ и Т4 на 4-5 день жизни, у недоношенных – на 7-14 сутки жизни.

Трактовка уровней ТТГ:

  • менее 20 мМЕ/л – норма;
  • выше 20 мМЕ/л – повторный анализ, при повторном превышении 20-50 мМЕ/л и общем Т4 ниже 120 нмоль/л — назначение L-Тироксина;
  • выше 50 мМЕ/л – подозрение на гипотиреоз, лечения начинают до завершения повторной проверки, при нормальном уровне гормонов – отмена препаратов;
  • более 100 мМЕ/л — высокая вероятность заболевания, начало лечения.

Контрольное исследование обоих показателей через 2 нед. и 1-1,5 мес. после начала терапии.

В возрасте одного года после двухнедельной отмены L-Тироксина определяют ТТГ и Т4. При нормальных показателях лечение не возобновляют.

Всем детям выполняют УЗИ, а при необходимости — радиоизотопное исследование с 123I для определения причины гипотиреоза.

Заместительная терапия L-тироксином в исходной дозе 25-50 мкг/сут или 8-12 мкг/кг/сут:

  • у новорожденных 150-200 мкг/м2;
  • у детей старше года — 100-150 мкг/м2.

Сложности постановки диагноза гипотиреоз

Гипотиреоз – состояние организма, развивающееся при недостатке тиреоидного гормона, чаще всего связанное со снижением функций щитовидной железы. Он регулирует энергообмен в клетках, его нехватка приводит к замедлению этих процессов и кислородному голоданию тканей и органов. В начале болезни симптомы слабо выражены, и это затрудняет постановку диагноза гипотиреоз, лечение, как правило, назначают с запозданием. Развиваются необратимые последствия длительного течения болезни. К группе риска относят людей пожилого возраста и беременных женщин.

Этиология и классификация

Гипотиреоз бывает врожденным и приобретенным, второй встречается в 99% случаев. Самыми частыми причинами приобретенного гипотиреоза являются: хронический аутоиммунный тиреоидит (антитела иммунной системы повреждают клетки щитовидной железы) и ятрогенный гипотиреоз (при частичном или полном хирургическом удалении железы, после лечения радиоактивным йодом).

Классифицируют гипотиреоз по нарушению:

  • Функций щитовидной железы (первичный);
  • Функций гипофиза (вторичный);
  • Функций гипоталамуса (третичный);
  • Восприимчивости тканями к тиреоидным гормонам (тканевой).

Причина первичного гипотиреоза обусловлена патологией щитовидной железы. Возникает он при её повреждении: воспалительный процесс, хирургическое вмешательство, лучевая терапия, недостаток йода в питании. А также врожденные пороки и аутоиммунные поражения.

Вторичный и третичный тип связывают с нарушением работы или частичным некрозом гипофиза и гипоталамуса, отвечающих за регулирование выработки гормонов. Травма, опухоль или инфекция гипоталамо-гипофизарной системы могут стать причинами гипотиреоза.

Тканевой вид развивается при длительном избытке йода в организме, например, при приеме некоторых лекарств. Ткани становятся нечувствительными к гормонам.

Патогенез

Недостаток гормонов ведет к нарушению обмена веществ, ухудшается работа желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, снижается психическая и половая активность.

Замедление синтеза и выведения белка ведет к увеличению содержания во внесосудистых пространствах органов и тканей их продуктов распада. Особенно в миокарде.

Избыток гликозоаминогликанов изменяет структуру соединительной ткани, делает её гидрофильной, плюс затрудненный лимфоотток и задержка воды в организме, приводящая к возникновению отека.

Дефицит гормонов угнетает деятельность высшей нервной системы и тормозит развитие тканей мозга. В условиях гипотермии ограничивается деятельность других эндокринных желез, в первую очередь коры надпочечников. Однако происходит компенсаторное повышение уровня катехоламинов. Отсутствие нормального газообмена приводит к гипоксии.

Симптомы

Часто первичные симптомы путают с депрессией или влиянием на организм беременности. У больного наблюдается сонливость, быстрая утомляемость, заторможенная речь и мыслительные процессы, прибавление веса или его потеря, снижение АД. Длительная нехватка гормонов ведет к усилению симптомов: появляется отдышка, микседематозный отек, голос становится хриплым, слух ослабевает, человек постоянно мерзнет. Прогрессирует анемия, ухудшается состояние волос, кожи, ногтей. Со стороны пищеварительной системы наблюдаются запоры, увеличение печени и застой желчи.

Запущенная форма болезни приводит к изменению внешнего вида. Лицо становится одутловатым с желтоватым оттенком, сильно отекают веки и конечности. Ослабление иммунитета сопровождается частым инфицированием различной этиологии, аутоиммунными процессами, развитием онкологических заболеваний. У женщин нарушается менструальный цикл, снижается либидо. Больного мучает постоянная жажда.

Воздействие заболевания хоть и является полисистемным, но у пациентов часто преобладают жалобы на одну систему органов, что еще больше усложняет постановку диагноза. При слабом гипотиреозе симптомы практически отсутствуют. Если хотя бы часть симптомов обнаружена, стоит задуматься о посещении эндокринолога.

У новорожденных диагноз гипотиреоз устанавливается легко. У грудничка вздут живот, низкий голос, гипотония мышц, увеличен язык, задний родничок и щитовидная железа. Причиной маленькой прибавки в весе служат затруднение глотания и снижение аппетита. Запоры и метеоризм вызывают беспокойство у ребенка. Эти симптомы дают основание для проведения дополнительных анализов.

Осложнения

Последствием несвоевременной диагностики у детей становится развитие олигофрении, в крайней степени – кретинизма (слабоумие). У ребенка наблюдается задержка роста, полового созревания, частые инфекционные заболевания.

У женщин репродуктивного возраста длительное влияние гормональной недостаточности становится причиной бесплодия, у мужчин – импотенции. Во время беременности гипотиреоз представляет опасность для развития и вынашивания плода, возрастает риск врожденных аномалий.

Самым тяжелым осложнением является гипотиреоидная кома, возникает она в редких случаях, в основном у пожилых людей, как последствие плохого ухода за ними.

Скопление жидкости нарушает сердечную и дыхательную деятельность, а повышенный уровень холестерина, увеличивает риск возникновения инсульта, инфаркта, атеросклероза.

Летальный исход возможен в 80% случаев.

Диагностика

Диагностика гипотиреоза делится на два этапа. Первичный осмотр проводит врач-эндокринолог, анализируя жалобы больного и клиническую симптоматику. При возникновении подозрения назначают дополнительные анализы для подтверждения диагноза и определения его этиологии.

Проводят исследование крови на:

  • Уровень гормонов Т4, Т3, ТТГ (отклонение в любую сторону);
  • Уровень аутоиммунных антител к продуктам щитовидной железы;
  • Уровень холестерина (биохимический анализ).

Обязательно проводится УЗИ щитовидной железы и сцинтиграфия, в ходе которых определяют её размеры, структуру и функции. При обнаружении узлов назначают тонкоигольную биопсию, чтобы исключить онкологию.

Всем новорожденным делают скрининг на 4-5 день в роддоме, анализ на уровень ТТГ является обязательным. При обнаружении повышенного содержания ТТГ назначают дополнительное обследование.

Лечение

Лечение гипотиреоза проводят искусственно синтезированным тиреоидным гормоном – левотироксином (L-тироксином). Необходимую дозу препарата назначает эндокринолог в зависимости от тяжести болезни, возраста, учитывается беременность или её планирование, наличие сопутствующих патологий, лечение которых ведут параллельно. Назначается йодосодержащая диета для стимуляции работы железы и компенсации недостатка йода.

Особенно аккуратно проводят лечение людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, дозировку назначают щадящую с постепенным увеличением.

Соблюдение рекомендаций врача и правильный прием препаратов позволяет полностью устранить симптомы гипотиреоза. Улучшение состояния появляется по истечении недели, и после прохождения курса в 5-6 месяцев прием лекарств отменяют. Препараты, как правило, не имеют побочных эффектов. Принимаются один раз в день, утром до еды. Пожизненная заместительная терапия назначается пациентам после удаления железы или лучевой терапии. Ежегодные посещения врача и обследования для таких пациентов являются обязательными.

Больных доставленных с гипотиреоидной комой определяют в реанимацию и вводят внутривенно большие дозы гормональных препаратов. Назначают симптоматическое лечение.

Профилактика

Употребление продуктов, содержащих йод, составляет основу профилактики. Лидерами по его содержанию являются морепродукты и оливки. Если такая пища не по вкусу, можно покупать йодированную соль или приобрести фармацевтический препарат. Поливитаминные комплексы желательно принимать пожилым людям, беременным женщинам и детям переходного возраста.

Второй способ исключить возникновение гипотиреоза – своевременное лечение заболеваний щитовидной железы. В идеале, раз в год необходимо пройти обследование у эндокринолога. Диагностика не займет много времени, пальпации области органа будет достаточно. Анализы назначают только при обнаружении отклонений.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *