Периорбитальная зона

Содержание

Анатомия лица: жировые пакеты, сосуды, нервы, опасные зоны, инволюционные изменения.

Опасные для инъекций области лица и верхней челюсти, в которых располагаются важные артерии

Где нужно соблюдать осторожность?
При проведении всех процедур следует быть максимально острожным, чтобы избежать внутриартериального и внутривенного введения препарата.
Безопасно вводить препарат в надкостницу, можно при помощи канюли, которые менее опасны, чем иглы. Височная артерия; Надкостница; Носогубные артерии; Губные артерии; Лицевая артерия

Область носа содержит большое количество терминальных артерий

При коррекции области носа надо соблюдать особую осторожность, так как там проходят терминальные ветви артерий и инъекционное введение Гиалуроновой кислоты может иметь драматические последствия.
В ввиду увеличения научных данных об эмболизации мелких артерий лица после инъекций филлеров, необходимо проводить проводить процедуры в области носа только с помощью канюлей.

От глазной артерии Дорсальная носовая артерия Сосуды угла носа Латеральная носовая артерия От наружной сонной артерии Артерия колумеллы

Опасные зоны верхней трети лица – межбровная область

При инъекции филлеров в область глабелы, возможно развитие локальных некрозов из за малого количества сосудов в этой зоне.
В зоне отграниченной точками фиксации к кости m. orbicularis oculi с боков, m. сorrugator supercilii сверху и m. procerus снизу затруднено распределение филлера (особенно высокой вязкости), это создает высокое локальное давление препарата на ткани и сосуды.

Опасные зоны верхней трети лица – височная и периорбитальная области

Поверхностная височная (сторожевая) вена расположена в височной области кзади от одноимённой артерии и повторяет её ход. Пересекая височную область на 1—1,5 см выше скуловой дуги, вена в слое подкожной жировой клетчатки направляется к ушной раковине. У медиального края орбиты, поверхностно расположена угловая вена, которая через вены глазницы сообщается с кавернозным синусом твердой мозговой оболочки. Неосторожное введение филлера в просвет вены или избыточное его количество может привести к тромбозу, гематоме или более поздним осложнениям инфекционного характера.

Височная область

R. temporales (височная ветвь) лицевого нерва в височной области залегает под SMAS и направляется к хвосту брови.
Место его поверхностного залегания расположено в проекции треугольника, вершина которого расположена на 2 см. выше конца брови, а основание – по нижнему скуловой дуги.

Область околоушной слюнной железы

Околоушная слюнная железа имеет форму перевернутого треугольника с основанием на скуловой дуге и вершиной в области угла нижней челюсти
Проток околоушной слюнной железы залегает ниже и параллельно скуловой дуги под слоем SMAS, проток горизонтально пересекает m. masseter и, сразу прободая щечную мышцу, оказывается в преддверии ротовой полости. Повреждение протока приводит к развитию хронического локального воспаления прилежащих мягких тканей.

Скуловая область

A. transversa facies (поперечная артерия лица) расположена в скуловой области параллельно и выше протока околоушной железы. Сосуд кровоснабжает мягкие ткани области, включая кожу и подкожную клетчатку посредством сосудов-перфорантов, постоянный перфорант расположен на середине расстояния между крылом носа и слуховым проходом или 3 см латеральнее и 3,5 ниже края орбиты.
При проведении манипуляций канюлей в скуловой области, следует избегать повреждения постоянного перфоранта а. transversa facies.

R. marginalis mandibulae (краевая ветвь нижней челюсти) лицевого нерва залегает под SMAS и спускается вниз сначала позади ветви и угла нижней челюсти и не доходя до заднего края m. depressor anguli oris заходит на лицо, располагаясь в этой точке на кости.
Глубокие накостные инъекции в этой зоне следует проводить с осторожностью, т.к. эта ветвь иннервирует мышцы нижней губы и часть подкожной мышцы шеи.

Материалы предоставлены IPSEN Aesthetic Expert Club

Периорбитальная область. Анатомия, строение и опасные зоны.

В классической анатомической номенклатуре отсутствует понятие периорбитальной области, но в косметологии под этим термином часто понимают так называемую «область вокруг глаз» (периокулярную). Поэтому необходимо дать определение и обозначить границы периорбитальной области.

Периорбитальная область включает в себя комплекс мягких тканей, окружающих глазницу и имеющих связь с ее костными границами (точки фиксации мышц и соединительно тканого каркаса), сосудисто-нервные пучки, обеспечивающие кровоснабжение и иннервацию мягкотканого компонента. Костные ориентиры границ данной области: надбровная дуга и надпереносье сверху, медиально (назальная граница) – переносица и крылья носа, латерально (скуловая граница) – наружный край лобно-скулового сочленения и скуловой кости.

Для изучения периорбитальной области предлагаем разделить ее на медиальную (назальную) и латеральную (скуловую) части, проведя условную вертикальную линию через середину зрачка. Также выделим отдельно вековую, скуловую и щечную части области.

Кожа периорбитальной области тонкая, нежная, подвижная во всех участках, кроме кожи бровей. Кожа медиальной (назальной) части области значительно толще и подвижнее, чем в латеральной (скуловой) части. В вековой части в кожу вплетаются волокна m.orbicularis oculi (parspalpebralis), по мере перехода к скуловой и щечной частям связь кожи с подлежащими структурами уменьшается, увеличивается толщина подкожной жировой клетчатки.

Жировая ткань в поверхностном слое периорбитальной области представлена жировыми пакетами:

  • надглазничным (над верхним веком);
  • подглазничным (книзу от нижнего века);
  • латеральным глазничным (в скуловой части);
  • медиальным щечным;
  • носогубным (в назальной части);
  • нижней частью срединного лобного и центрального пакетов.

Комплексы жировых пакетов разделены системой фасциальных перемычек и связок:

  1. связки истинные, представленные в периорбитальной области скуловой связкой, связывающей нижний край скуловой дуги с дермой и расположенной сзади от начала малой скуловой мышцы. Выполняет поддерживающую функцию, ограничивает сверху малярный мешок;
  2. септы и фасцальные узлы: височно-глазничный узел, периорбитальная септа. Эти структуры, начинаются от надкостницы височной кости, ограничивают мягкие ткани периорбитальной области в скуловой ее части и фиксируют ткани в области надбровной дуги.

Мышцы мимической мускулатуры берут начало от костей лицевого черепа и прикрепляются к коже, за счет этого осуществляются смены выражения лица и формируются складки кожи:

  • горизонтальные — лобная мышца;
  • вертикальные — мышца, сморщивающая бровь на лбу;
  • горизонтальные над переносицей — мышца гордецов;
  • носогубная — мышца, поднимающая верхнюю губу;

В нижней части периорбитальной области мимические мышцы вплетаются вместе с соединительно ткаными элементами в поверхностную мышечно-апоневротическую систему (SMAS), которая формирует каркас мягких тканей лица за счет вертикальных связей с дермой.

Основная масса мимической мускулатуры области выполнена m.orbicularis oculi, имеющей три части: глазничную, вековую и слезную. Ее волокна концентрически окружают как саму глазницу, так и глазную щель (за счет вековой части мышцы). Помимо зажмуривания и закрытия глазной щели верхние волокна мышцы опускают бровь.

Также к периорбитальной зоне относятся: m.depressorsupercilii, m.procerus, m.corrugator, m.frontalis, mm.zygomatici major et minor, m.levator labii superioris alaequae nasi. Мимическая мускулатура получает иннервацию от ветвей лицевого нерва.

Структуры глубокого слоя периорбитальной области сформированы скоплением жировой клетчатки и фасциальными структурами.

Глубокий жир находится под мимической мускулатурой и ограничен связками данной области, обеспечивая свободное движение мышцам и соответственно придавая тонус и объем мягким тканям лица. Основа — суборбикулярный жир (SOOF, расположен под нижней и латеральной частью круговой мышцы глаза, ограничен снизу скуловой связкой) и жировое тело щеки (Биша) с его тремя отрогами, лежащими в щечной части области под мимическими мышцами.

Сублеваторный отрог находится медиальнее суборбикулярного жирового скопления, под m.levator labii superioris alaeque nasi.

Его продолжение — мелолабиальный отрог, залегающий под mm.zygomatici.

Наиболее объемной частью жирового тела щеки является щечный отрог, расположенный на заднелатеральной поверхности верхней челюсти над m.buccinator.

Помимо этого, жировая клетчатка, вокруг глазного яблока, имеет большое значение в формировании контура лица. При старении и под действием гравитации связочный аппарат растягивается, мягкие ткани, которые были ограниченны соединительно ткаными структурами, «провисают», и формируются характерные выпячивания и мешки.

Но непосредственное воздействие на эти структуры глубокого слоя опасно повреждением сосудисто-нервных образований, находящихся в непосредственной близости от жировых скоплений слоя.

Ветви наружной сонной артерии: лицевая артерия и поперечная артерия лица — ключевые источники кровоснабжения периорбитальной области.

Лицевая артерия проходит от угла нижней челюсти к крылу носа, сначала расположена под mm.zygomatici и m.risorius, далее она проходит поверхностно над m. buccinator и m.levator anguli oris и продолжается в угловую артерию, идущую к медиальному краю глазной щели.

Поперечная артерия — от поверхностной височной артерии (конечной ветви наружной сонной артерии) у скуловой дуги, следует параллельно и книзу от нее к угловой артерии.

Особенностью этих артерий является то, что по своему ходу они отдают множество перфорантов – мелких поверхностных ветвей, повреждение которых может сказаться на эстетическом результате проводимых манипуляций.

Глазная артерия из системы внутренней сонной артерии тоже принимает участие в кровоснабжении периорбитальной области. Ее ветви – слезная, надглазничная, над- и под-блоковые артерии короткими стволами выходят из отверстий черепа – надглазничного (может быть представлено выемкой в верхнем костном краю глазницы), над- и под-блокового (образованы прикреплением к верхнемедиальному краю глазницы сухожильного блока).

Одноименные ветви верхнечелюстной артерии выходят короткими стволами из подглазничного отверстия верхней челюсти в медиальном направлении.

Все источники кровоснабжения мягких тканей лица соединены между собой, перекрывая области кровоснабжения друг друга.

Таким образом, периорбитальная область снабжена множеством сосудов, к сожалению, это дополнительный источник осложнений при проведении манипуляций, например, случайная инъекция в один из поверхностных сосудов может привести к окклюзии ветвей системы внутренней сонной артерии (вплоть до центральной артерии сетчатки).

Вместе с сосудами из отверстий черепа в выходят соответствующие ветви тройничного нерва – главного чувствительного нерва лица: глазная (ее конечные ветви – слезная, надглазничная, над- и под- блоковые) и верхнечелюстная осуществляется ветвями лицевого нерва, выходящими из ткани околоушной железы: височной, скуловой и щечной.

Ход этих ветвей достаточно индивидуален для каждого случая, но можно выделить магистральный и «рассыпной» типы ветвления лицевого нерва, характерные соответственно для гиперстеников и худосочных людей. Независимо от типа ветвления, конечные ветви скулового и щечного нервов связаны между собой множеством анастомозов (в области жирового тела Биша). Сложность строения периорбитальной области и нахождения различных ветвлений сосудисто-нервных пучков требует особого внимания во время проведения процедур для избежания таких осложнений, как окклюзия сосудов, кровотечение, повреждение двигательных и чувствительных нервов.

Каждый слой кожи периорбитальной области имеет свои гистологические особенности.

Эпидермис состоит из меньшего количества рядов клеток:

  • число рядов клеток шиповатого слоя составляет 2–3 ряда (на других участках кожи – от 3–8 до 15 рядов);
  • зернистый слой отсутствует;
  • очень тонкий роговой слой;
  • скопление тучных клеток, что объясняет реактивность кожи век и частое возникновение аллергических реакций;
  • сальные железы однодольчатые — сосредоточены по краю век и в углах глаз;
  • кожи век имеет более щелочной показатель, чем на других участках кожи.

Особенность эпидермиса в периорбитальной области — большая проницаемость для лекарственных и токсических веществ.

Дерма достаточно тонкая, слабо выражен сосочковый слой, относительно малое количество волокон коллагена, слабо развиты эластические волокна, этим можно объяснить раннее старение этой зоны. Дерма тесно связана с соединительнотканными тяжами, это обеспечивает упругость, ограждает от чрезмерного растяжения при движениях мимических мышц. Подкожно жировой клетчатки вовсе нет.

Учитывая указанные особенности, с учётом возраста и типа, выделяют следующие возрастные изменения периорбитальной зоны:

  • мимические морщины в углах глаз;
  • отёки;
  • тёмные круги под глазами;
  • грыжи верхнего и нижнего века;
  • птоз верхнего века;
  • контурирование носослёзной и носощёчной борозды;
  • неспецифические внешние проявления старения, такие как нарушение тонуса кожи (снижение эластичности, тургора и гидратации).

Следует также обратить внимание на возрастные изменения нижнего века, так как каждый тип этих изменений требует особенной коррекции:

I тип — изменения ограничены областью нижних век, наблюдается ослабление тонуса круговой мышцы, выпирание орбитального жира.

II тип — изменения выходят за границы нижних век, наблюдается ослабление тонуса круговой мышцы, ослабление тонуса кожи и появление её избытка, незначительный птоз тканей щеки и появление разделения веко-щека.

III тип — изменения затрагивают все граничащие с веками ткани, птоз тканей щёк и скуловой области, усиливающий разделение веко-щека, истончение тканей, окружающих глазницу, углубление носогубных складок.

IV тип — дальнейшее опущение разделения веко-щека, углубление носослёзных борозд, появление «малярных мешков», опущение наружных углов глаза и обнажение склеры.

Естественно, с некоторыми эстетическими проблемами, изложенными выше, радикально бороться под силу только пластическим хирургам. Это грыжи верхних и нижних век, птоз верхнего века, контурирование нижнего века. Некоторые из этих проявлений (отёки, пастозность) – работа терапевтов. Главное условие достижения положительного результата – это выбор правильной тактики лечения.

Текст книги «Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов»

В околоушно-жевательной области околоушный проток имеет следующие участки:

• после выхода из ткани железы проток располагается на наружной поверхности жевательной мышцы и перегибается через ее передний край;

• на уровне переднего края жевательной мышцы ductus parotideus последовательно перфорирует жировое тело щеки и щечную мышцу;

• пройдя 5–6 мм под слизистой оболочкой, выводной проток открывается в преддверие полости рта обычно на участке между 1 и 2 большими коренными зубами (устье протока иногда открывается кзади от 2 большого коренного зуба или кпереди от 2 малого коренного зуба);

• проекционная линия выводного протока на кожу проводится между козелком уха и углом рта.

Недопустимость ятрогенного повреждения выводного протока при оперативном вмешательсте предопределяет не только необходимость предварительной маркировки проекционной линии, но и выполнения рентгенографии протока.

Жевательная мышца начинается от нижнего края скуловой дуги и прикрепляется к наружной поверхности тела нижней челюсти кпереди от угла. Жевательная фасция образует футляр для m. masseter, утолщающийся и четко контурируемый при флегмоне. Между поверхностной и глубокой частью жевательной мышцы (ближе к заднему краю ветви нижней челюсти и в середине ее) расположена рыхлая жировая клетчатка. Эта клетчатка сообщается:

• кзади с клетчаткой позадичелюстной области и крыловидно-нижнечелюстного пространства;

• вверху с клетчаткой подвисочной ямки и височной области (по ходу вен);

• спереди с клетчаткой щечной области, прилегающей к жевательной мышце и расположенной кнаружи и кнутри от щечной мышцы;

• спереди с клетчаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти и позадимолярного треугольника.

Поскольку жевательная мышца находится в плотном соединительнотканном футляре (жевательной фасции), флегмона влагалища m. masseter сопровождается следующими клиническими симптомами:

• припухлостью, повторяющей форму влагалища жевательной мышцы;

• ригидностью мышцы, проявляющейся затруднением открывания рта и смещением нижней челюсти в сторону воспалительного процесса;

• резкой болью, нарастающей по мере развития гнойного процесса.

По локализации в околоушно-жевательной области выделяют следующие флегмоны:

• в подкожной жировой клетчатке;

• под околоушно-жевательной фасцией (подфасциальные);

• влагалища жевательной мышцы (жевательную);

• подмассетериальную (поджевательную);

• в занижнечелюстной ямке.

Вскрытие поверхностной флегмоны

Разрезы при поверхностной флегмоне околоушно-жевательной области имеют следующие особенности:

1. Их проводят в радиальном направлении от козелка уха над зоной наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

2. После рассечения собственной фасции по желобоватому зонду, дальнейшее продвижение в глубину производят тупым способом.

При тотальном поражении околоушно-жевательной области лучший отток гноя обеспечивает применение комбинированного доступа – поднижнечелюстного и подскулового. Разрезы при этом соединяют тоннелем в клетчатке над и под околоушно-жевательной фасцией.

Вскрытие флегмоны влагалища жевательной мышцы и подфасциальной флегмоны околоушно-жевательной области

Хирургическое вмешательство проводят со стороны поднижнечелюстной или позадичелюстной области.

Этапы операции:

1. Проводят разрез несколько ниже угла нижней челюсти.

2. Рассекая послойно ткани в области угла нижней челюсти, отделяют от кости нижний отдел жевательной мышцы.

3. Тупым способом проникают кверху по наружной поверхности ветви нижней челюсти (при необходимости – между пучками жевательной мышцы или между фасцией околоушной железы и мышцей).

Разрезы при гнойном паротите

При локализации гнойника в глубокой части околоушной железы (занижнечелюстная ямка) следует использовать разрез по В. Ф. Войно-Ясенецкому (рис. 98).

Рис. 98. Разрез для вскрытия гнойников околоушной железы по Войно-Ясенецкому (по: Рыбаков А. И., 1976).

Положение больного:

• на спине с подложенным под лопатки валиком;

• голова повернута в сторону, противоположную операции.

Доступ:

• разрез длиной 3–4 см проводят от уровня мочки уха книзу между задним краем восходящей ветви нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• разрез должен проходить на 1,0–1,5 см позади нижней челюсти, чтобы не повредить нижние ветви лицевого нерва (шейную и краевую ветви), находящиеся кпереди от линии разреза;

• при локализации гнойника в задненижнем отделе околоушной железы, края раны разводят пластинчатыми крючками Фарабефа. Далее через ткань околоушной железы проходят на глубину около 2,5 см по направлению к шиловидному отростку и задней стенке глотки.

При поражении гнойным процессом передневерхнего отдела железы следует, раздвигая подкожную жировую клетчатку тупым способом, продвигаться к проекционной зоне локализации патологического процесса. Затем, по возможности широко разведя рану пластинчатыми крючками Фарабефа, необходимо рассечь по желобоватому зонду в радиальном направлении по отношению к козелку уха околоушно-жевательную фасцию. Дальнейшее проникновение в толщу железы к гнойному очагу осуществляют тупым способом.

При проведении разреза в занижнечелюстной ямке послеоперационный рубец за углом нижней челюсти практически незаметен.

При локализации гнойника в поверхностной части околоушной железы рекомендуется располагать разрезы в боковом отделе лица, ориентируя их радиально от козелка уха (наружного слухового прохода) в соответствии с ходом ветвей лицевого нерва.

Доступ:

• при вскрытии гнойного паротита разрезы обычно делают над очагом флюктуации;

• обычно выполняют два радиальных доступа (основной разрез и контрапертуру), последовательно рассекая скальпелем кожу и поверхностные слои подкожной жировой клетчатки. По желобоватому зонду рассекают f. parotideomasseterica и капсулу железы;

• к гнойнику через последующие ткани проникают тупым способом, осторожно раздвигая ткань околоушной железы лопаточкой для разъединения тканей или зондом Кохера. Элементы околоушного сплетения лицевого нерва, находящиеся в толще железы, при этом не повреждаются. Недостатком этого способа является возможность формирования грубых послеоперационных рубцов в боковом отделе лица.

Вскрытие подмассетериальной (поджевательной) флегмоны

Для вскрытия подмассетериального клетчаточного пространства используют внеротовой разрез длиной 5–7 см по наружному краю угла нижней челюсти. После рассечения мягких тканей до кости обнажают место прикрепления к челюсти жевательной мышцы.

Для вскрытия гнойника возможно использование следующих технических приемов:

• частичное отсечение m. masseter от ветви нижней челюсти;

• отслаивание жевательной мышцы от наружной поверхности ветви нижней челюсти распатором Фарабефа;

• расслоение жевательной мышцы по ходу волокон.

Височно-нижнечелюстной сустав

С каждой стороны височно-нижнечелюстной сустав образован головкой мыщелкового отростка нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости.

Нижнечелюстная ямка ограничена:

• спереди: задней поверхностью суставного бугорка;

• сзади: стенкой наружного слухового прохода;

• сверху: дном средней черепной ямки;

• с медиальной стороны: клиновидным отростком;

• с латеральной стороны: задней ножкой суставного отростка.

Суставная сумка охватывает как нижнечелюстную ямку, так и суставной бугорок.

Суставная сумка снаружи, с медиальной стороны и сзади непосредственно подкрепляется латеральной связкой (lig. laterale), соединяющей основание скулового отростка височной кости и шейку мыщелкового отростка нижней челюсти.

Опосредованно сустав укреплен клиновидно-нижнечелюстной (lig. sphenomandibulare) и шилонижнечелюстной (lig. stylomandibulare) связками, не прилежащими к капсуле.

Суставная сумка височно-нижнечелюстного сустава, подкрепленная связками, отличается значительной прочностью и, как правило, не разрывается при вывихе нижней челюсти.

Сустав разделен на два отдела, не связанных между собой, менискообразным хрящом.

Толщина суставного диска варьирует:

• в центре – от 1 до 2 мм;

• у переднего края – от 2 до 3 мм;

• у заднего края – от 3 до 4 мм.

У медиального края диска в суставную сумку вплетаются волокна наружной крыловидной мышцы, удерживающие диск в определенном положении при жевании.

• При закрытой ротовой щели суставная головка находится позади суставного бугорка.

• При открывании рта суставная головка вместе с мениском смещается кпереди по суставной ямке на суставной бугорок.

• При широко открытой ротовой щели суставная головка устанавливается кпереди от наиболее низкой части суставного бугорка.

• При дальнейшем соскальзывании суставного отростка вперед может произойти передний вывих нижней челюсти.

• Задний, внутренний или наружный вывихи нижней челюсти происходят чрезвычайно редко, сопровождая перелом суставного отростка нижней челюсти.

Понятие об оперативно-хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Цель оперативно-хирургического лечения – устранение стойкой неподвижности в одном или обоих височно-нижнечелюстных суставах, развившейся в результате фиброзного или костного сращения суставных поверхностей. Суть операции заключается в создании нового ложного сустава возможно ближе к прежнему суставу.

Оперативное вмешательство при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава состоит из нескольких этапов:

1. Доступ.

2. Остеотомия нижней челюсти. Для остеотомии обычно выбирают участок между верхней и средней третью ветви нижней челюсти (то есть над мандибулярным отверстием).

3. Артропластика, заключающаяся в формировании искусственного (ложного) сустава различными способами:

• интерпозиции различными тканями и материалами между концами костных фрагментов для предотвращения их срастания и облегчения формирования ложного сустава;

• пересадки ортотопического лиофилизированного трансплантата височно-нижнечелюстного сустава.

При сложном и травматичном оперативно-хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава необходимо соблюдать следующие условия:

1. Сохранять при выделении измененного суставного конца нижней челюсти целость жевательных мышц и точки их прикрепления к нижней челюсти.

2. Выполнять максимально высокую остеотомию мыщелкового отростка или ветви нижней челюсти.

3. Обеспечивать преемственность размеров и пространственной ориентации при формировании новых суставных поверхностей.

Положение больного:

• на спине с подложенным под лопатки валиком;

• голова повернута в противоположную операции сторону.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава по способу Рауэра

Цель операции – осуществить косую остеотомию по линии основания мыщелкового отростка. При существовании еще одного костного сращения между венечным отростком и скуловой костью дополнительно производят линейную остеотомию венечного отростка у его основания. Доступ состоит из следующих этапов:

1. Выполнения горизонтального разреза длиной 4 см по скуловой дуге до кости, не доходя приблизительно 1,5 см до наружного слухового прохода для исключения повреждения поверхностной височной артерии, вены и ушно-височного нерва.

2. Проведения вертикального разреза длиной 4–5 см только кожи кпереди от наружного слухового прохода.

3. Подшивания сформированного кожного треугольного лоскута к щеке для улучшения обзора зоны анкилоза.

4. Сдвигания рассеченной надкостницы вместе с фасцией распатором Фарабефа со скуловой дуги в зону анкилоза без повреждения ветвей лицевого нерва.

5. Освобождения от надкостницы зоны анкилоза и начала ветви мыщелкового отростка нижней челюсти:

• задний край отростка освобождают, отодвигая ткани кнаружи и подводя под шейку распатор Фарабефа. Подведенный распатор является защитой от повреждения верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) и крыловидного (венозного) сплетения.

Последовательность действий при выполнении оперативного приема:

1. Подведение с помощью проводника Поленова под мыщелковый отросток проволочной пилы Джильи и осторожное выполнение косой остеотомии мыщелкового отростка (под углом приблизительно 35°).

2. Разведение краев образовавшейся щели между костными фрагментами пластинчатыми крючками Фарабефа, а затем установление между ними распорки (распатора, долота, остеотома).

3. Извлечение с бедра больного фрагмента широкой фасции размером 4×2,5 см со слоем прилежащей жировой клетчатки.

4. Помещение в сформированную между костными фрагментами нижней челюсти щель прокладки из широкой фасции. При этом фасция должна покрывать все поперечное сечение костных фрагментов, а жировая клетчатка – заполнять оставшееся свободное пространство.

После завершения выполнения оперативного приема рану послойно ушивают наглухо.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава по способу Львова

Цель операции – выполнение косой остеотомии ветви нижней челюсти в верхней трети с последующим иссечением переднего участка ветви в виде клина. Конец нижнего отдела челюсти закругляют и моделируют верхнюю поверхность ложного сустава.

Доступ:

Разрез длиной 7 – 10 см проводят от уровня мочки уха по углу нижней челюсти до середины ее тела. Ткани рассекают послойно до кости. Поскольку восстановление движений нижней челюстью определяется не только созданием искусственного сустава, но и сохранением функции жевательных мышц, при выполнении доступа необходимо соблюдение ряда условий:

• линейным разрезом по нижневнутреннему краю угла челюсти, то есть на границе прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышцы, рассекают сухожильно-мышечный тяж, отделяя его от нижнего края челюсти;

• по нижнезаднему краю угла и переднему краю жевательной мышцы производят распил (циркулярной пилой, ультразвуковым или лазерным скальпелем) кортикального слоя нижней челюсти. Этот слой отделяют от челюсти с помощью широкого острого долота;

• на остальном участке нижней челюсти от уровня переднего края жевательной мышцы до уровня скуловой дуги с наружной и внутренней стороны субпериостально отделяют мягкие ткани.

Оперативный прием:

• В направлении косо сверху вниз и спереди назад с помощью проволочной пилы Джильи выполняют остеотомию ветви нижней челюсти.

• Во время остеотомии во избежание повреждения сосудов ассистент подводит изогнутый распатор под внутреннюю поверхность ветви на уровне предполагаемого пересечения кости.

• Нижний конец челюсти с помощью костных щипцов закругляют, а затем формируют соответствующую вырезку на другом конце челюсти. Вновь сформированные суставные поверхности образуют угол (клин), открытый кпереди.

Для интерпозиции между вновь сформированными суставными поверхностями используют:

• лоскут на питающей ножке из жевательной мышцы;

• жировую клетчатку филатовского стебля;

• фрагмент кожи;

• колпачки из белочной оболочки яичка быка, надеваемые на нижний конец культи ветви нижней челюсти;

• отмоделированный колпачок из серебряно-палладиевого сплава на край нижнего фрагмента челюсти;

• колпачки из пластмассы на подвижный участок нижней челюсти;

• диэпидермизированный лоскут кожи;

• отрезок ауторебра с суставной частью и другие вставки.

Мягкие ткани послойно ушивают.

Применяют также и другие варианты остеотомии нижней челюсти (рис. 99).

Рис. 99. Различные варианты остеотомии нижней челюсти: А – косая остеотомия мыщелкового отростка по Рауэру; Б – косая ветви нижней челюсти по Львову; В – поперечная остеотомия ветви нижней челюсти по Мухину; Г – ступенчатая остеотомия венечного и мыщелкового отростков по Йовчеву. 1 – анкилозированный сустав; 2 – венечный отросток; 3 – края пересеченного мыщелкового отростка; 4 – прокладка; 5 – перфорация кости; 6 – инструмент для защиты подлежащих тканей; 7 – трансплантат (по: Елизаровский С. И., Калашников Р. Н., 1979).

Височно-нижнечелюстная пластика сустава

Более перспективным направлением артропластики при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава является пересаживание целого блока консервированного аллогенного сустава в область дефекта мыщелкового отростка.

Трансплантат содержит блок, состоящий из следующих элементов:

1. Участка височной кости с суставной площадкой.

2. Суставного диска.

3. Суставной головки.

4. Суставной капсулы.

5. Межсуставных связок.

По сравнению с ранее описанными классическими операциями, в данном случае после удаления костного конгломерата формируют не суставную площадку, а воспринимающее костное ложе для трансплантата. Костное ложе должно представлять собой ровную горизонтальную плоскость с двумя выступами с отверстиями для фиксации трансплантата: передним и задним. После введения трансплантата в созданное ложе его фиксируют двумя швами из тонкой танталовой проволоки. Применение единого блока височно-нижнечелюстного сустава позволяет:

Техника Palma для инъекционной коррекции инфраорбитальной борозды

Рис. 1: оценка состояния инфраорбиальной зоны

Автор рекомендует использовать для проведения процедуры шприц объемом 1 мл. При этом для улучшения состояния кожи нижних может быть достаточно всего 0,2 мл ГК (по 0,1 мл на каждое веко), а 0,8 мл – для коррекции субдермальных объемов в обеих инфраорбитальных зонах.
Автор рекомендует начинать процедуру с укрепления структуры кожи. Для этого малое количество филлера вводится в средний слой дермы, начиная латерально от нижнего века и заканчивая на уровне скуловой кожной связки, где кожа щеки толще. Зачастую кожа, расположенная латерально по отношению к щеке, отличается своей тонкостью и с возрастом истончается еще больше. Потому так важно увеличить ее толщину.

Как сделать коррекцию носослезной борозды максимально эффективной
Следующий этап – восполнение объемов жировой ткани в области нижнего века: препарат инъецируется в инфраорбитальную борозду. Предварительно проводится аспирация и проверка участка ткани, в который будет вводиться игла. Так специалист минимизирует риск введения филлера в сосуд. Чтобы проверить однородность ткани, достаточно незначительного перемещения кончика иглы со стороны в сторону. Для выполнения более глубокой волюмизации можно использовать и канюлю.

Автор рекомендует использовать для проведения процедуры шприц объемом 1 мл. При этом для улучшения состояния кожи нижних может быть достаточно всего 0,2 мл ГК (по 0,1 мл на каждое веко), а 0,8 мл – для коррекции субдермальных объемов в обеих инфраорбитальных зонах.

Для данной зоны характерно наличие избыточной кожи, а также выпячивание инфраорбитальных жировых компартментов, которые находятся в глазной орбите. Для коррекции таких показаний не используются филлеры, поскольку с их помощью невозможно уменьшить количество кожи или жировой ткани.

Курс процедур и результаты применения техники Palma

Эффект укрепления дермы в инфраорбитальной зоне проявляется через несколько месяцев после первой процедуры. Потому повторное введение препарата с целью усиления данного эффекта целесообразно рассматривать по истечении указанного временного периода. В некоторых случаях, если кожа в целевой зоне чрезмерно ослаблена, может понадобиться третья процедура (как правило, у пациентов старше 40 лет).
После получения оптимальных результатов через 1–2 года может понадобиться повторная коррекция инфраорбитальной зоны.
Результаты
Увеличение субдермальных объемов наблюдается непосредственно после введения ГК. В результате инъецирования могут появляться гематомы и отечность, потому степень волюмизации наиболее точно можно оценить примерно через 2 недели после коррекции.

Контурная пластика носослезной борозды: советы профессионала
Преимущество техники Palma заключается в увеличении толщины кожи. Благодаря этому удается получить лучшие результаты коррекции, чем исключительно при восполнении объемов мягких тканей.
По материалам журнала Aesthetics

Анатомия лица: поверхностные жировые пакеты, их расположение, правила коррекции

Старение – это многоэтапный и многофакторный процесс. Не за одно десятилетие меняется лицо человека, и не только изменения на уровне кожи отражают увядание нашего лица. Меняется все, начиная от костных структур и связок, и заканчивая жировыми пакетами. Поверхностные и глубокие жировые компартменты обеспечивают поддержание вышележащих тканей, создают объем. Изменения в области этих анатомических образований особенно сильно отражаются на лица. На estet-portal.com читайте, какие существуют поверхностные жировые пакеты, где они расположены, и как грамотно проводить их коррекцию.

  • Анатомия лица: расположение поверхностных жировых пакетов
  • Процессы старения поверхностных жировых пакетов
  • Особенности коррекции поверхностных жировых пакетов

Анатомия лица: расположение поверхностных жировых пакетов

Инфраорбитальный жировой пакет (Infraorbital fat, IF) Его верхний край соответствует слезной борозде и пальпебромалярной борозде. Верхней границей этого пакета является орбикулярная поддерживающая связка (ORL), которая берет начало на 1–2 мм ниже костного края орбиты и, проходя через круговую мышцу глаза, достигает дермы. Эта связка начинается от надкостницы ниже костного края орбиты и идет до фасции, выстилающей внутреннюю поверхность круговой мышцы глаза. ORL способствует образованию слезной борозды и пальпебромалярной борозды. Расположенная краниально по отношению к этим двум бороздам, круговая мышца глаза находится непосредственно под кожей нижнего века, ее каудальная часть покрыта инфраорбитальным жиром. Нижней границей инфраорбитального жирового пакета является скуловая связка. Этот жировой пакет имеет высокую тенденцию к удержанию воды, что нередко становится причиной образования т.н. малярных отеков.

Поверхностный медиальный щечный жировой пакет (Superficial medial cheek fat, SMCF) Имеет треугольную форму и располагается между инфраорбитальным и носогубным жировыми пакетами, каудальнее по отношению к инфраорбитальному жировому пакету, от которого он отделен скуловой связкой. Латеральной границей этого жирового пакета являются большая скуловая мышца и средний щечный жировой пакет. Ниже и медиальнее поверхностного медиального щечного жирового пакета находится носогубный жировой пакет, расположенный параллельно носогубной складке.

Носогубный жировой пакет (Nasolabial fat, NLF) Имеет продолговатую форму, расположен латеральнее пирамиды носа, параллельно и краниально по отношению к носогубной складке. ORL образует верхнюю границу этого жирового пакета. Он граничит верхнелатерально с поверхностным медиальным щечным жировым пакетом, а средняя щечная перегородка (или щечно-максиллярная связка) разделяет эти два жировых пакета. Нижнемедиально он граничит с носогубной складкой. Его нижняя часть граничит с верхнечелюстным жировым пакетом и перекрывает его.

Средний щечный жировой пакет (Middle cheek fat, MCF) Расположен латеральнее медиального щечного жирового пакета, его верхней границей является кожно-скуловая связка. Над этим пакетом связка толстая и образует точку МакГрегора. Средний щечный жировой пакет не заходит выше нижнего края скуловой дуги. Кпереди граничит с жевательной связкой, которая начинается ниже точки МакГрегора и спускается вертикально вниз вдоль передней границы жевательной мышцы. Эта связка берет начало от фасции жевательной мышцы, вплетается в SMAS и вышележащую дерму щечной области. Средний щечный жировой пакет латерально граничит с латеральным височно-щечным жировым пакетом и отделяется от него латеральной щечной септой (или околоушной жевательной септой). Каудальнее среднего щечного жирового пакета расположен верхний челюстной жировой пакет.

Латеральный височно-щечный жировой пакет (Lateral temporal-cheek fat, LTCF) Это самый латеральный жировой пакет щеки, он находится в непосредственном контакте с околоушной железой и соединяет височный жировой пакет с шейным подкожным жиром. Щечная часть плотно прилегает к фасции околоушной железы.

Верхний челюстной жировой пакет (Superior jowl fat, SJF) Располагается ниже носогубного жирового пакета. Его латеральная граница — это средний щечный жировой пакет.

Нижний челюстной жировой пакет (Inferior jowl fat, IJF) Располагается ниже по отношению к среднему щечному и верхнему челюстному жировым пакетам. Его медиальная граница — это мандибулярная связка, а задняя граница — латеральный височно-щечный жировой пакет. Нижняя граница образована мандибулярной септой.

Первые три поверхностных жировых пакета (инфраорбитальный жировой пакет, медиальный щечный жировой пакет и носогубной жировой пакет) описываются как уникальная анатомическая структура: малярная жировая подушка (malar fat pad). Она имеет треугольную форму с основанием, параллельным носогубной складке, с вершиной в области самой высокой части малярной зоны.

Малярная жировая подушка слабо сращена со SMAS, но плотно сращена с кожей. В молодом возрасте ее поддерживают многочисленные фиброэластичные фасциальные перегородки, которые идут через всю массу щечного жира и берут начало из лежащей ниже поверхностной фасции, прикрепляющей мышцы лица к коже.

Самые актуальные статьи читайте в Telegram!

Процессы старения поверхностных жировых пакетов

Процесс старения вызывает гипертрофию объема поверхностного медиального щечного жирового пакета с незначительным птозом его нижней части. Объем увеличивается в нижних двух третях и остается стабильным в верхней трети.

Носогубной жировой пакет (NLF). Происходит незначительный сдвиг объема жировой ткани. У пожилых пациентов сагиттальный диаметр верхней трети становится меньше, а сагиттальный диаметр нижней трети увеличивается. Эти изменения создают общую гипертрофию нижней части малярной жировой подушки из-за птоза и каудальной миграции жировой ткани.

Старение малярной жировой подушки можно описать как птотическое/гипертрофическое, в результате которого увеличивается глубина носогубной складки.

Средний щечный жировой пакет (MCF). Как и малярная жировая подушка, он слабо прикрепляется к плоскости SMAS, процессы его старения характеризуется птозом, каудальной миграцией жира и гипертрофией. Эти изменения приводят к увеличению выпуклости центральной части щеки.

Латеральный височно-щечный жировой пакет (LTCF). Плотно прикреплен к околоушной фасции без какого-либо глубокого жирового пакета между ними. Старение детерминировано гипотрофической инволюцией и обычно не имеет тенденции к каудальной миграции.

Анатомия лица для косметологов: как обойти опасные зоны

Особенности коррекции поверхностных жировых пакетов

Процессы старения поверхностных жировых пакетов характеризуются, преимущественно, птозом и гипертрофией. Только латеральный височно-щечный жировой пакет отличается гипотрофическим процессом старения. Коррекцию поверхностных жировых пакетов нужно проводить с осторожностью во избежание усиления птоза. По этой причине рекомендуется использовать филлеры со средним показателем G’.

Инфраорбитальный жировой пакет имеет высокую тенденцию к удержанию воды, поэтому применение филлеров на основе ГК с высокой степенью гидрофильности может привести к усилению отека.

Пациентам с типом старения 1 показано введение филлера в медиальный щечный и носогубный жировые пакеты для того, чтобы завершить увеличение объема, начатое при введении препарата в область глубокого медиального щечного жирового пакета.

У пациентов с типом старения 2 нужно корректировать только медиальный щечный жировой пакет.

У пациентов с типами старения 3 и 4 поверхностные щечные жировые пакеты изначально гипертрофированы, поэтому их коррекция может привести к увеличению птоза. Особое внимание нужно уделить латеральному височно-щечному жировому пакету. Восстановление объема этого пакета приводит к уменьшению преаурикулярной впадины и обеспечивает лифтинговый эффект среднего щечного жирового пакета и мягких тканей, образующих линию нижней челюсти.

Обходим опасные зоны: точки введения филлеров

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *