Острый инсульт последствия

Последствия инсульта головного мозга

Частым последствием инсульта головного мозга становится утрата повседневных навыков.
Реабилитация после инсульта…
Чтобы преодолеть даже крайне тяжелые последствия инсульта, следует обязательно пройти реабилитацию.
Узнать стоимость реабилитации…
Стоимость курса реабилитации во многом зависит от видов, объема и форм восстановительных мероприятий.
Узнать расценки…
Пройти реабилитацию после инсульта возможно в кредит.
Посмотреть условия…
Для полного восстановления после инсульта крайне важно обеспечить профессиональный медицинский уход и поддержку.
Куда можно обратиться?

Инсульт головного мозга занимает второе, после инфаркта миокарда, место в структуре смертности населения России. Учитывая этот факт, инсульт относится к категории заболеваний, требующей обязательного проведения реабилитационных мероприятий – восстановительного лечения, которое является так же залогом от рецидива болезни.

Инсульт головного мозга, его типы и факторы риска

Инсульт является острым нарушением мозгового кровообращения, развивающимся стремительно – от нескольких минут до нескольких часов – и влечет за собой гибель нервных клеток от кислородного голодания.

В зависимости от причины инсульта, его разделяют на три типа: геморрагический, ишемический и субарахноидальный. Однако в медицинской статистике преобладает инсульт по ишемическому типу (70–85%), когда происходит сдавливание или закупорка сосудов в результате тромбоза, эмболии или других заболеваний сосудов, сердца или крови.

В отличие от ишемического инсульта, где имеет место сдавливание сосудов, при геморрагическом типе (20–25%) происходит их разрыв с последующим кровоизлиянием в мозг, под его оболочки или в желудочки. Реже всего (1–7%) встречается субарахноидальный инсульт, который имеет травматическую природу: по причине разрыва артериальной аневризмы или черепно-мозговой травмы. При нем происходит кровоизлияние в пространство между паутинной и мягкой оболочками мозга.

Инсультом считают приступ, при котором неврологический дефицит (очаговый или общемозговой) длится более суток, этот период называют преходящими нарушениями кровоснабжения головного мозга. Состояние, при котором неврологические функции восстанавливаются в течение трех недель, обозначают малым инсультом.

По теме:

Смертность при разных типах инсультов различается, и в среднем составляет:

  • при ишемическом инсульте – не более 15%;
  • при геморрагическом инсульте – не более 33%;
  • при субарахноидальном кровоизлиянии – до 50%.

Уменьшить вероятность наступления инсульта можно, не забывая о факторах риска, которыми принято считать:

  • возраст от 50 лет (необходим режим питания и сна);
  • мужской пол;
  • артериальная гипертензия (показано ведение «дневника артериального давления»);
  • хронические заболевания сердца (своевременные обследования и хирургические операции);
  • транзиторные ишемические атаки (считаются предвестниками инфарктов сердца и мозга);
  • тип работы (например, с высокими нервными нагрузками);
  • курение (влияет на артериальное давление);
  • ожирение и повышенный холестерин;
  • сахарный диабет;
  • асимптомный стеноз сонных артерий;
  • инсульт у прямых родственников.

В России к факторам риска можно добавить экстренную госпитализацию, которая не превышает 30% всех случаев инсульта, отсутствие должным образом оборудованных палат интенсивной терапии и невыполнение программ реабилитации.

Первичная диагностика инсульта и помощь

При первичном обследовании больного просят выполнить несколько действий:

  • Вытянуть руки перед собой ладонями вверх с закрытыми глазами. Если одна из рук начинает неконтролируемо «уходить» вниз и вбок, это является признаком инсульта.
  • Поднять обе руки над головой. Они должны подниматься равномерно на одинаковую высоту.
  • Высунуть язык. Если он видоизменен (изогнут) и/или «заваливается» в сторону — это еще один признак инсульта.
  • Выговорить одно несложное предложение. При инсульте часто появляются дефекты речи, ухудшается дикция и артикуляция.
  • Улыбнуться. У больного, перенесшего инсульт, улыбка будет искажена, а уголки губ «смотреть» в разные стороны.

Если подозрения на инсульт подтвердятся, необходимо немедленно вызвать скорую помощь и сообщить врачам о замеченных симптомах, независимо от их исчезновения или усиления. Госпитализация нужна неотлагательно: в стационаре следует провести МРТ, транскраниальную допплерографию, МР-спектроскопию и другие виды исследований, которые подтвердят или опровергнут опасения.

Если признаки инсульта были обнаружены, после вызова бригады скорой медицинской помощи необходимо оказать первую помощь, которая заключается в нескольких действиях:

  • поднять голову больного над уровнем тела на 30 градусов;
  • ослабить стесняющую одежду: ремни, воротнички и т.д.;
  • измерить давление;
  • принять лекарство, нормализующее давление, из тех средств, которые уже использовались больным ранее;
  • в случае отсутствия под рукой нужных препаратов, можно опустить ноги в таз с умеренно горячей водой;
  • перевернуть больного на правый бок, (подложить под нижнюю челюсть лоток, если есть рвотные позывы).

После совершения всех действий рекомендуется заранее открыть входную дверь и ожидать приезда бригады скорой медицинской помощи. А после ее приезда и нежелания больного ехать или фельдшеров доставлять в стационар, настоять на немедленной госпитализации.

Симптомы и последствия инсульта

В результате отмирания нервных клеток мозга от кислородного голодания, при инсульте происходят неврологические нарушения, которые в зависимости от типа инсульта вначале могут повлечь за собой головокружение, слабость или потерю сознания, вплоть до развития состояния комы, а также испарину на лбу, пульсацию шейных артерий, резкий перепад давления, рвоту, сиплое противоестественное дыхание, редкий пульс, онемение конечностей, бледность, боли в голове и иногда в области сердца. Симптомы могут более или менее выраженными, в зависимости от локализации нарушения кровообращения и его обширности.

Инсульт может протекать в трех вариантах: благоприятном (сознание восстанавливается через несколько минут или часов), перемежающемся или прогрессирующем тяжелом (когда сознание возвращается только через трое суток или более). При благоприятном прогнозе лечения от инсульта со временем можно восстановить все нарушенные функции головного мозга, при перемежающемся варианте – восстановлению подлежит большая часть нарушений, хотя возможны повторный инсульт, присоединение дополнительных заболеваний: пневмонии, заболеваний сердца. Прогрессирующее протекание инсульта сопровождается нарастанием симптоматики и часто заканчивается летальным исходом.

Среди типичных для инсульта неврологических нарушений можно выделить частичный или полный паралич, дефекты речи или ее полная потеря, нарушения зрения, слуха, потеря памяти.

Последствий инсульта избежать невозможно, но можно создать условия для частичного или полного восстановления. Среди этих условий следует выделить:

  • быструю и правильную диагностику;
  • немедленную госпитализацию;
  • обязательную реабилитацию.

Конечно, есть факторы, на которые человек повлиять не может, это сила и тип инсульта, место его локализации и обширность, за исключением, пожалуй, внимательного отношения к факторам риска и профилактических действий.

Реабилитация после инсульта

В России не более 20% больных, перенесших инсульт, поступают в реабилитационные центры и отделения. Остальные либо лечатся на дому, либо вообще не проходят программ активной реабилитации. При этом статистика показывает, что ранняя тридцатидневная летальность у больных после инсульта наступает в 43% случаев, если они лечились у себя дома, и 24% – если они проходили лечение в стационаре.

  • педагогики;
  • психотерапии;
  • медикаментозной терапии;
  • эрготерапии;
  • речевой терапии;
  • физиотерапии;
  • кинезиотерапии;
  • иглорефлексотерапии;
  • мануальная терапия и массаж;
  • гирудотерапии;
  • диетологии и др.

Очень важно проведение активных реабилитационных программ в экологически чистых местах, где доступен свежий незагрязненный воздух. Ведь человеческий мозг потребляет до четверти всего вдыхаемого кислорода, а после инсульта – требования к качеству воздуха возрастают.

У людей, перенесших инсульт, часто наблюдаются такие нейрокогнитивные расстройства как внезапные изменения настроения или повышенная утомляемость. Все это требует проведения реабилитации в условиях, максимально приближенных к домашним, воспроизводящих не только бытовой уют и комфорт, но и обеспечивающих внимательное отношение со стороны всего обслуживающего и лечащего персонала.

Реабилитационный центр «Три сестры» использует традиционные, новейшие и авторские методики восстановления для людей, перенесших инсульт.

Обширная практика и богатые знания лечащего персонала в области восстановительной медицины позволяют проводить комплексную реабилитацию на самом высоком уровне, соответствуя западным стандартам.

Сервис реабилитационного центра «Три сестры», расположенного в живописном хвойном лесу, соответствует статусу четырехзвездочного отеля, имеющего 35 одноместных номеров. Плоды совместного труда диетолога и шеф-повара ресторана «Три сестры», умеющего делать рациональное питание вкусным, никого не оставят равнодушным.

Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-009095 от 12 октября 2017 г.

Что такое обширный инсульт и какие шансы на восстановление 

Родственники стоят у дверей реанимации, и звучит страшный диагноз: обширный инсульт. По статистике, у 35% больных с такими мозговыми поражениями бывает смертельный исход и неизвестно, есть ли у близкого человека шанс хотя бы на частичное выздоровление. Рассмотрим, какие у пациента при надлежащем лечении и уходе шансы на выживание, есть ли возможность остаться не полностью неподвижным и бессознательным «овощем».

В чем особенность патологии

Чтобы понять, чем отличается обширный инсульт головного мозга от других форм патологии, вспомним особенности этого заболевания:

  • прекращается кровоток на участке мозга из-за закупорки или разрыва сосуда;
  • мозговая ткань, лишенная кислорода, страдает от гипоксии;
  • без кислорода начинается отмирание клеток головного мозга и образование некротизированного очага.

Отличие обширного ОНМК в размере некротического очага. Поражаются большие мозговые участки, затрудняется кровоток в крупных сосудах, нарушаются жизненно важные функции.

Пациентом с большими церебральными поражениями необходима срочная медицинская помощь. Отсутствие лечения с каждым часом ухудшает прогноз на восстановление.

Какие бывают ОНМК

Прежде чем рассматривать какие последствия и шансы выжить при обширном инсульте, нужно разобраться с тем, как характер нарушения церебрального кровотока и локализация очага влияют на прогноз. Неврологами разработана классификация для определения тяжести и прогноза лечения больших церебральных повреждений у пациентов.

Ишемия

Причиной является закупорка тромбом. Обширный ишемический инсульт (инфаркт мозга) встречается чаще других форм, но при этой форме прогноз наиболее благоприятен и есть шансы на восстановление после приступа.

По локализации выделяют:

  • правополушарный;
  • левополушарный;
  • двухсторонний инсульт.

Последняя патология считается более опасной. Нередко двухсторонние церебральные повреждения развиваются с захватом мозжечка и нарушением координации.

Возможно ли восстановление той или иной нарушенной функции – удается выяснить только в процессе длительной реабилитации. В острой стадии усилия врачей направлено на предотвращение гибели мозговых клеток. Но чем старше возраст, тем тяжелее прогноз. У пожилых реабилитация не всегда бывает успешной.

Геморрагия

Патология развивается из-за того, что происходит повреждение крупного сосуда с обширным кровоизлиянием в мозг. При этом возможно 2 варианта скопления истекшей крови:

  • Гематома. Кровяные сгустки скапливаются в пространствах между оболочками, сдавливая церебральные структуры.
  • Геморрагическая пропитка. Вытекшая кровь пропитывает окружающие ткани, нарушая функции клеток.

Несмотря на то, что обширный геморрагический инсульт с образованием гематомы имеет более тяжелые симптомы, при своевременно проведенной операции по удалению кровяных сгустков будет меньше тяжелых последствий для головного мозга.

Прогноз при геморрагии неблагоприятен. Шансы выжить и восстановиться после того, как было перенесено обширное кровоизлияние, меньше, чем у людей после обширного ишемического инсульта.

Поражение ствола

При этой форме поражается мозговое основание (ствол). Вне зависимости от того, происходит обширный инфаркт мозга или геморрагия, прогноз – неблагоприятен. Это связано с тем, что ствол отвечает за жизненно важные процессы:

  • терморегуляция;
  • дыхание;
  • сердечный ритм;
  • глотательные рефлексы.

Все органы иннервируются из этой зоны, поэтому при поражении стволовой области теряют возможность полноценно функционировать. Даже если пациент с поражением ствола сразу доставлен в реанимацию, шансы выжить – не более 5%.

Почему развивается патологический процесс

Для обширного инсульта причины такие же, как и для более мелких церебральных нарушений:

  • закупорка сосудистого русла тромбом или атеросклеротической бляшкой;
  • повреждение сосуда.

Факторы, провоцирующие ишемию и геморрагию отличаются.

Факторы, провоцирующие обширный инфаркт головного мозга будут следующими:

  • Атеросклероз. Внутрисосудистые отложения холестерина затрудняют кровообращение, а оторвавшаяся бляшка может полностью перекрыть сосуд.
  • Тромбоз. Образуются кровяные сгустки на стенках артерий у людей с повышенной вязкостью крови. Отрыв тромба и перекрытие сгустком сосудистого просвета – причина острого ишемического приступа. Эта патология не зависит от возраста – может развиться как в 60, так и в 90 лет.
  • Гипертонические кризы. Подъемы давления провоцируют сосудистый спазм, который не всегда исчезает после снижения АД. Кровоток в спазмированном церебральном сосуде частично или полностью прекращается.

Геморрагию провоцируют другие факторы:

  • слабость сосудистой стенки;
  • врожденные аномалии сосудов (патологические сужения, перегибы);
  • аневризма;
  • травмы головы.

Усиливают негативное влияние провоцирующих причин лишний вес, эндокринные патологии и вредные привычки (курение, алкоголь).

По данным медицинской статистики, у пожилых людей после 80 лет церебральные кровоизлияния почти не встречаются, почти всегда диагностируются ишемические нарушения. Геморрагия выявляется в среднем, а иногда и молодом возрасте.

Родственники, которые стоят под дверями реанимации, когда произошел обширный инсульт у мамы в 70 лет, могут надеяться на более благоприятную ишемическую форму.

Симптоматика болезни

Симптомы появляются остро. У пострадавшего возникают характерные признаки:

  • Расстройство координации. Человек ходит «как пьяный», не может совершать точные движения руками. В некоторых случаях отмечают непроизвольные хватательные движения.
  • Сильные мигренеподобные боли.
  • Проблемы с речью. Больной с трудом воспроизводит некоторые звуки или совсем не может говорить.
  • Ассиметрия. Одна сторона лица безвольно провисает. Приопускается веко и уголок губ, «парусит» щека.
  • Односторонняя слабость мышц. Пострадавший с трудом наступает на ногу, не может держать в руке предметы.
  • Затруднение ориентации. Больной не ориентируется в своей личности или в пространстве, не узнает окружающих.

Если произошел двухсторонний инсульт, то человек впадает в кому. При коматозном состоянии возможно нарушение жизненно важных функций.

Диагностические мероприятия

В домашних условиях заподозрить патологию можно по следующим проявлениям:

  • ассиметрия лица (нужно попросить больного улыбнуться или оскалить зубы);
  • невнятность речи;
  • односторонняя слабость конечностей.

Если появились эти признаки, то, чтобы снизить тяжелые последствия после обширного инсульта, следует немедленно вызвать «скорую».

У медиков самым достоверным способом выявления инсультного процесса, определения размера и величины церебральных повреждений и возможных проблем мозгового кровотока является компьютерная томография. С помощью этого аппарата врачи не только подтверждают диагноз, но и определяют наиболее эффективную тактику лечения.

Что делать до приезда врача

Собеседник внезапно замолчал, перестал реагировать на вопросы, а лицо странно перекосило. У далекого от медицины человека в этот момент начинается паника. Пострадавшего начинают тормошить, пытаться напоить водой и выполняют другие не только не нужные, но и вредные для больного действия.

Чтобы не навредить пострадавшему, нужно вызвать «скорую», а затем сделать следующее:

  • Удобно уложить. Правильная поза – на спине со слегка приподнятыми головой и плечами. Если есть позывы на рвоту, то больного укладывают на бок.
  • Обеспечить покой. Для этого отключить все источники шума (телевизор, компьютер) и попросить лишних людей удалиться из помещения.
  • Позаботиться о полноценном дыхании. Для этого необходимо расстегнуть тесную одежду, снять с больного шарф или галстук, ослабить ремень. Если приступ произошел в помещении, то открыть окно, обеспечивая приток воздуха.
  • Проконтролировать показатели. Если есть возможность, то замерить давление, посчитать пульс и число вдохов.

Некоторые источники разрешают, если человек в сознании, дать таблетку от высокого давления. Но это делать нежелательно. Для снижения АД безопаснее использовать механические методы, прикладывая к икроножным мышцам теплую грелку.

Если человек находится дома, то необходимо приготовить документы и выписки из стационара (если больной проходил лечение).

Необходимо дождаться прибытия медицинской бригады. Медработникам сообщить об обстоятельствах возникновения приступа, об оказанной помощи и о том, не произошло ли до приезда врачей ухудшения состояния пострадавшего.

Возможные последствия

Тяжелая форма инсульта, когда происходит большое повреждение мозговой ткани, всегда приводит к инвалидности. Реабилитация направлена на уменьшение тяжести последствий у пациента и социальную адаптацию.

Посмотрим, какие чаще встречаются последствия после обширного инсульта с учетом локализации патологического очага.

Левополушарные нарушения

Левая часть мозга отвечает за вербальные способности и двигательную активность правой стороны тела. Поражение левого полушария головного мозга сопровождается появлением следующих проблем:

  • Параличи или парезы. Справа конечности полностью парализованы или страдают от снижения мышечной силы.
  • Потеря памяти. Левосторонний инсульт приводит к тому, что пострадавший не помнит ранее произошедшие с ним события и теряет способность усваивать новую информацию. Больные не могут запомнить цифры и лица, забывают то, что произошло недавно.
  • Затруднение письма и речи. Человек с трудом понимает, что ему говорят и не может анализировать прочитанное, теряется способность к аналитическому мышлению.
  • Невозможность соблюдать последовательность действий. Даже такие алгоритма, как умывание и чистка зубов затрудняют больного. пациенты могут нанести зубную пасту на зубы и забыть прополоскать рот или выйти из дома водном ботинки.
  • Нарушается психика. Инсультники становятся обидчивыми, раздражаются по пустякам.

Последствия после обширного инсульта в левом полушарии менее серьезны по сравнению с правосторонним повреждением.

Нарушена работа мозга справа

Правосторонний инсульт вызывает более тяжелые последствия. При повреждении правого полушария возникает:

  • левая сторона туловища теряет чувствительность и частично или полностью парализована;
  • больной теряет способность испытывать эмоции;
  • люди не способны узнавать речь и лица окружающих, утрачивают возможность запоминать события и ориентироваться в пространстве;
  • исчезает адекватность оценки событий и собственных действий.

Если тяжелый инсульт слева позволяет адаптировать пациента к жизни в обществе, то при правостороннем повреждении головного мозга это почти невозможно.

Но то, сколько живут, влияет механизм нарушения кровотока. Ишемический инсульт меньше повреждает церебральные структуры, чем обширное кровоизлияние в мозг. Это значит – инфаркт головного мозга дает большие шансы выжить и восстановиться, чем геморрагия.

Повреждения двух полушарий головного мозга дают более опасные последствия по сравнению с односторонним поражением. А если затронуты части ствола головного мозга, то шансы выжить минимальны. При стволовых повреждениях головного мозга быстро наступает кома, которая заканчивается летальным исходом.

Как лечат больных

На подбираемую для пациента терапию влияет: двусторонний обширный инсульт или односторонний, а также, с какой стороны локализован патологический очаг. Лечение подбирается индивидуально, но есть и общие правила:

  • Улучшение кровоснабжения мозга. Для этого применяют сосудорасширяющие и ноотропные средства.
  • Контроль АД. Кризы негативно отразятся на церебральном кровотоке, поэтому подбирают гипотензивные медикаменты.
  • Профилактика тромбообразования. Дают в таблетках или делают уколы кроворазжижающих медикаментов.

Как происходит лечение, если нарушены жизненные функции или пациент в коме? Этих больных подключают к искусственному жизнеобеспечению, а это значит, что за человека дышит аппарат, а питание проводят через зонд или вводят капельно.

Есть ли шанс при коматозном состоянии

Кома после обширного инсульта опасна, ведь при ней все жизненные функции находятся в пограничном состоянии (редкое неглубокое дыхание, слабый пульс). Прогноз зависит от того, сколько дней продолжается коматозный процесс.

Если состояние длится от несколько дней до суток, то шансы есть, а если пострадавший находится в коме 2 и более дней, то, скорей всего, будет летальный исход или пострадавший останется «овощем», но осознающим окружающее.

Реабилитация и профилактика осложнений

Полноценное восстановление после обширного инсульта возможно только если пациент молод, не имеет серьезных заболеваний и не затронуты важные центры. Такое бывает у 3-5% пострадавших.

Реабилитация после обширного инсульта преследует следующие цели:

  • по возможности восстановить нарушенные функции (восстанавливается ли мозг, зависит от тяжести патологического процесса);
  • обеспечить пациенту полноценный уход (профилактика пролежней, предотвращение заболеваний, вызванных малоподвижным образом жизни);
  • социальная адаптация (необходимо научить человека жить с возникшими нарушениями, найти занятие, для предотвращения депрессии)
  • работа врачей ЛФК, логопедов и других специалистов.

Можно ли восстановиться после перенесенного приступа или человек навсегда останется инвалидом, зависит от множества факторов. А в большинстве случаев, при больших церебральных повреждениях, даже при хорошем уходе и грамотных действиях врачей восстановление невозможно.

Какие шансы выжить после патологии и как повысить шансы на жизнь

К сожалению, шансы на жизнь при обширном поражении головного мозга невелики. Но рассмотрим, какие обстоятельства повышают выживаемость:

  • Раннее обращение. Если терапия проведена в первые 1-3 часа, то шанс 30%, а если позже, то выживают не больше 5% заболевших.
  • Внимание близких. Иногда человек гибнет не от патологии, а от нежелания жить. Шансы начать говорить, ходить и делать другие обыденные вещи зависят от того, насколько родственники внимательны к больному.
  • Возраст. Прогнозы для молодых более благоприятны. У пожилых людей восстановление происходит намного медленнее, а после 80 лет восстановление почти невозможно из-за возрастных изменений в организме.
  • Механизм нарушения. Ишемия благоприятнее, чем кровоизлияние в мозг, но геморрагические процессы почти не встречаются в старческом возрасте.
  • Была ли кома. Сколько живут после зависит от длительности и тяжести коматозного состояния. Чем дольше в коме, тем неблагоприятнее прогноз.

Жизнь после обширного инсульта меняется не только для человека, перенесшего патологии, но и для его близких. Больные редко восстанавливаются полностью и полноценный уход совместно с вниманием родных людей позволит улучшить реабилитацию. Даже не полностью восстановившийся человек с помощью внимания и заботы сможет социально адаптироваться.

Как протекает и какие последствия инсульта в легкой форме?

Инсульт – внезапное нарушение мозгового кровообращения, вызванное разрывом кровеносного сосуда либо его закупоркой, и сопровождающееся поражением центральной нервной системы. При инсульте наступает резкая утрата локальных или общемозговых функций, что продолжается более 24-х часов. При отсутствии медицинской помощи возникает стойкий неврологический дефект или даже смерть пациента.

Занимая 2-е место после заболеваний сердечно-сосудистых заболеваний по числу летальных исходов, инсульт имеет множество видов с различиями клинических проявлениях и этиопатогенетических факторах. Основной причиной тяжелого состояния становится нарушение адекватного кровотока в головном мозге, что приводит к быстрой гибели нервных клеток.

Основные виды нарушения мозгового кровообращения

Основные виды инсультов

В соответствии с причиной, вызвавшей инсульт, принято выделять его основные виды:

  • Ишемический. Диагностируется в большинстве случаев, его причиной становится резкое ограничение потока крови, идущей к головному мозгу. Становится следствием полной или частичной закупорки сосудов, например, оторвавшимся тромбом.
  • Геморрагический. Наступает при разрыве какого-либо сосуда, расположенного в головном мозге. Внутримозговое кровоизлияние может быть различного размера, которое сдавливает все окружающие ткани и сосуды. Наиболее тяжелый вид патологии.
    • Субарахноидальный. Возникает вследствие кровоизлияния между мозговыми оболочками, вызывая вторичный спазм сосудов и отек головного мозга.

Помощь при инфаркте мозга должна быть оказана в течении 6 часов – это «терапевтическое окно», когда все проводимые мероприятия окажут максимальный эффект. Если этого не сделать, прогноз для пациента будет ухудшаться с каждой минутой.

Может ли быть болезнь «легкой»

Инсульт – это всегда серьезно, но его течение может быть относительно легким. Тем не менее, последствия неизбежны. Согласно классификации, к относительно легким формам этой патологии могут быть отнесены два вида – лакунарный и малый ишемический инсульт.

Лакунарный инсульт

В подавляющем большинстве случаев лакунарный инсульт локализуется максимально глубоко в полушарии головного мозга

Его последствия могут быть выражены в минимальной степени за счет того, что он характеризуется поражением какой-либо из перфорантных артерий. При ее окклюзии образуется очаг ишемии, а впоследствии полости (лакуны) диаметром менее 1,5 мм, которые заполняются ликвором. Такой инсульт встречается примерно в 20% случаев ишемических инсультов. Для такой патологии нехарактерны менингеальные или общемозговые симптомы.

Основными симптомами в этом случае становятся следующие:

  • атактический гемипарез – координация нарушена в половине тела;
  • дизартрия – невозможность четкого произношения слов или предложений;
  • монопарез – затруднение движений рукой или ногой.

Самой распространенной причиной лакунарного инсульта становится атеросклероз на фоне артериальной гипертензии. Прогноз для пациента зависит от локализации очага и оперативности начатой терапии.

Микроинсульт

Такое название «прижилось» благодаря быстрому течению – симптоматика неврологического дефицита полностью исчезает максимум за 21 день. При таком инсульте в головном мозге образуются и какое-то время сохраняются очаги ишемии. В определенной степени этот микроинсульт похож на транзиторную ишемическую атаку. Это самая легкая форма, последствия для пациента минимальны, а симптоматика выражена достаточно слабо. Обычно присутствуют 3-4 признака, и они могут быть следующими:

  • мышечный гипертонус;
  • шатающаяся походка;
  • моно/гемипарез, чувствительные нарушения;
  • нарушения речи различной степени;
  • головокружение.

Такая патология чаще отмечается в возрасте 25-45 лет. Причиной становится сочетание множества факторов, из которых в качестве основных можно отметить повышенное давление, системные заболевания крови, алкоголь, тромбоз вен. Микроинсульт является фактором риска для развития любого из завершенных инсультов. Последствия для человека практически неощутимы, но эта патология явно указывает на необходимость кардинально пересмотреть свой образ жизни.

Восстановление после болезни, или как вернуться к нормальной жизни

Даже после двух вышеперечисленных форм инсульта для человека неизбежны определенные последствия. Они могут проявиться и не сразу, а спустя время. Для того, чтобы помочь пациенту восстановиться после болезни быстрее и эффективнее, проводится достаточно интенсивная реабилитация. Если на этапе стационара медикаментозно ограничивали очаг поражения и боролись с неврологическим дефицитом, то на этапе реабилитации помогают восстановить утерянные функции мозга – движение, речь, память.

Реабилитация после инсульта поможет скорейшему и эффективному возвращению к прежней жизни

Слабовыраженный инфаркт все же сопровождается гибелью определенной части нейронов, что приводит к тому, что ЦНС не в состоянии выполнять те функции, которые возлагались на погибшие нейроны. Инфаркты с малыми очагами поражения и слабовыраженной симптоматикой имеют благоприятный прогноз, а восстановительный период протекает легко, практически полностью нивелируя последствия перенесенной болезни.

Интересно! Количество нейронов головного мозга намного больше, чем ему это необходимо. При гибели части из них, остальные могут взять на себя их функцию, но для этого их надо «включить» и наладить между ними взаимодействие – сделать все это может лишь реабилитация.

Направления реабилитации

Выбор способа реабилитации и адекватных мероприятий ведется врачом, но их направления одинаковы для всех пациентов:

  • лечебная физкультура и массаж как средство борьбы с двигательными нарушениями;

Упражнения: а — с помощью приспособления, уравновешивающего вес парализованной руки; б — лепка из пластилина; в — захват и перекладывание кубиков; г — построение пирамидки

  • мероприятия, направленные на восстановление речи и памяти;
  • работа психологов, направленная на облегчение адаптации в обществе;
  • борьба с постинфарктными осложнениями и профилактика повторного инфаркта с учетом выявленных факторов риска.

В успехе восстановления пациента огромное значение имеет его семья – она должна принимать непосредственное участие в процессе.

Последствия микроинсульта

Микроинсульт влечет за собой тяжелую сосудистую катастрофу. За ним могут следовать и острое нарушение мозгового кровообращения, и инфаркты, и летальные аритмии. А это основная причина инвалидности и смерти. В статье расскажем, как важно врачебное наблюдение после транзиторной ишемической атаки. Подробно остановимся на ее симптомах и последствиях.

Чем опасен микроинсульт?

По мировой статистике заболеваемость микроинсультом составляет 50-100 человек на 100 тысяч населения. В России в областном городе количество регистрируемых патологий приближается 25-27 на 100 тысяч. Стоит предположить, что реальная цифра намного больше. Чем опасно игнорирование симптомов ТИА?

Отдаленные последствия болезни выражаются в изменении самочувствия и ухудшения качества жизни. После атаки может быть нарушен сон, появляются необъяснимые головные боли и головокружения. Для микроинсульта не характерны параличи и парезы. Но мышцы на конечностях становятся вялыми и плохо слушаются. ТИА чревата осложненным течением соматической патологии (артериальной гипертензии, сахарного диабета).

Серьезные последствия болезни:

  • Риск повторного инсульта в первые 48 часов;
  • Опасная ситуация может наблюдаться еще 3 месяца;
  • После атаки могут развиваться инфаркты, тяжелые аритмии, тромбоэмболические заболевания.

Может ли инсульт пройти незаметно?

К сожалению, сохраняется высокая вероятность «немого» инсульта. При этом пациенты пожилого возраста отмечали у себя схожие с ТИА симптомы, перенесенные в прошлом, в 50% случаев. Кроме того, при случайном МРТ сканировании выявляют очаговые поражения мозга без анамнеза в 10% случаев.

Какие симптомы характерны для «немых» инсультов?

  • Утрата зрения на один глаз (длительностью меньше 5 минут);
  • Кратковременный паралич мышц лица или конечностей;
  • Провалы в памяти, амнезия;
  • Нарушение речи сроком не более 30 минут.

Как видно, симптомы кратковременны. Кроме того, клиническая картина не приводит к серьезному снижению функций, поэтому больные могут не обратить на это внимание. Однако, специалисты не должны игнорировать такие кратковременные симптомы. Обязательна госпитализация и дальнейшее обследование.

Микроинсульт на МРТ

В первую очередь проводят сканирование головного мозга. На МРТ транзиторные атаки длительностью менее 60 минут незаметны. Кратковременные нарушения кровоснабжения не приводят к гибели клеток. А это значит, что томограмма будет без изменений.

Но вот если ТИА длится до суток, можно обнаружить мелкие инфаркты в мозговом веществе. Как правило, они располагаются в бассейне артерии, в которой произошли изменений. МРТ с контрастированием сосудов дает возможность установить более точный диагноз и предотвратить последствия инсульта.

Изменения витальных функций

Может ли микроинсульт укорачивать жизнь? Безусловно, врачи отмечают негативное влияние ТИА на эти сроки. Есть множество факторов, от которых зависит прогноз:

  1. Возраст пациента (группа риска – лица старше 50 лет);
  2. Высокий уровень холестерина;
  3. Артериальная гипертензия (с цифрами выше 140/90);
  4. Плохо контролируемый сахарный диабет.

Риск повторного инсульта особенно велик при следующем протекании ТИА:

  • С цефалгией;
  • С мигренью и аурой;
  • Длящаяся более одного часа;
  • С параличом или парезом верхней конечности.

Сколько живут после микроинсульта?

Продолжительность жизни после ТИА – это неверный критерий. Следует оценивать возможность развития последующих событий (большого инсульта, тромбоэмболических изменений). На эти угрозы врачи могут повлиять, назначая медикаментозное лечение, а сам пациент должен поменять образ жизни. В этом случае прогноз будет благоприятным.

А вот после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) жизнь больного укорачивается. Из 100 человек около 40 умирает в первый месяц после ОНМК. Больше половины становятся инвалидами. После года 30% больных умирают, перенесших ОНМК, 25% нетрудоспособны. И только 45% возвращается к нормальной жизни.

Что можно или нельзя делать после микроинсульта?

Транзиторная ишемическая атака – это «красный флаг». Наш организм сигнализирует о том, что есть проблема. И она может закончиться фатально. Чего нельзя делать после микроинсульта?

  1. Думать, что «если прошло – то это не серьезно»;
  2. Во время приступа оставаться дома;
  3. Отказываться от госпитализации после осмотра врача;
  4. Игнорировать хронические заболевания;
  5. Продолжать жить с вредными привычками, ожирением;
  6. Начинать ежедневные тренировки без консультации врача;
  7. Отказываться от медикаментозной терапии.

Что нужно делать сразу после ТИА?

  1. Пройти обследование в профильном отделении;
  2. Посетить специалистов по хроническим соматическим заболеваниям (кардиолога, эндокринолога) для коррекции лечения;
  3. Отказаться от вредных привычек;
  4. Увеличить физическую активность;
  5. Сбросить лишний вес;
  6. Пересмотреть режим питания;
  7. Уменьшить уровень стресса.

Почему случается микроинсульт у женщин?

Статистика показывает, что ОНМК чаще происходит у лиц мужского пола. Однако, женщины хоть и реже, но тоже подвержены этому заболеванию. Как правило, у них инсульты проходят с меньшей зоной поражения. Реабилитация у «слабого пола» также идет более успешно. Инсульт у женщин сопряжен с особенностями строения сосудов головного мозга, ожирением, гормональными нарушениями и эндокринными болезнями.

В молодом возрасте

Чаще всего инсульт случается у пациентов старше 65 лет. Но в современном мире эта проблема актуальная и для молодых людей. Почему женщины младше 45 лет подвергаются ишемическим атакам?

Чаще всего инсульт в молодом возрасте имеет геморрагическим характер. А это значит, что он происходит без ТИА, но с возможным субарахноидальным кровотечением. И причиной этого являются аневризмы – небольшие мешочки, расположенные на стенке сосуда. При активной физической работе (тренировке в зале), сильном стрессе, повышении АД, «мешок» рвется. Это приводит к появлению симптомов инсульта.

Факт! Часто аневризмы сосудов головного мозга появляются вместе с поликистозом почек.

Среди других причин можно выделить артерио-венозные мальформации и артериальную гипертензию. При беременности фактором риска является антифосфолипидный синдром.

В пожилом возрасте

Транзиторные ишемические атаки часто появляются у женщин после 65 лет. Факторами риска являются сопутствующие болезни: сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия. По статистике инсульт у женщин протекает более мягко. Смертность в этой группе населения ниже. Женщины четко следуют рекомендациям врача и получают необходимое лечение. А также среди «слабого пола» меньше приверженцев курения и употребления алкоголя.

Лечение

При транзиторной ишемической атаке необходимо предотвратить дальнейшие осложнения в виде инсульта. Для этого пациентке назначают антигипертензивное лечение при высоком АД. Целевые цифры – меньше 140/90. Следует провести контроль уровня холестерина и липопротеинов низкой плотности. При их изменениях назначают статины, корректируют диету. Женщинам с сахарным диабетом рекомендуется контроль глюкозы.

Лечение аневризмы и сосудистой мальформации проводится оперативно. Нейрохирургические операции имеют хороший исход и позволяют предотвратить инсульт и тяжелую инвалидность.

У мужчин

Транзиторная ишемия встречается у мужчин чаще, чем у женщин. К сожалению, повторная атака или инсульт также чаще появляется в этой категории. Основные причины патологии у мужчин – это курение, гипертоническая болезнь, системный атеросклероз.

Транзиторная атака – это лишь начало заболевания. Если пациент вовремя не спохватился, ТИА переходит в ишемический инсульт. И здесь по частоте также лидируют мужчины. К сожалению, это лидерство чревато высокой летальностью и большим числом выходов на инвалидность.

Инсульт и его предшественники редко встречаются до 50 лет. Если у молодого человека развивается тяжелая болезнь, то на мозг должны воздействовать серьезные токсические факторы. И чаще всего это алкоголь и наркотики.

Кроме того, предынсультное состояние или само ОНКМ случается при аномалиях строения сосудов, тяжелых пороках сердца. Инсульт может случиться на фоне мигрени и нарушения работы свертывающей системы крови. Не стоит исключать из факторов риска артериальную гипертензию, сахарный диабет. Обычно молодые люди редко уделяют хроническим болезням достаточно внимания.

В пожилом возрасте мужчины также являются лидерами по числу ТИА и ишемических инсультов. Болезни возникают на фоне стенокардии и облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Часто серьезному приступу предшествует атака или проходящая слепота на один глаз.

В группе риска мужчины с заболеваниями сердца. Опасной патологией является мерцательная аритмия. При ней предсердия полноценно не сокращаются, а просто «подрагивают» или «трепещут». При этом внутри камер сердца образуются кровяные сгустки. Именно они чаще всего становятся причиной ТИА и кардиогенных инсультов.

Факт! Сейчас есть надежное и безопасное средство для профилактики тромбов при мерцательной аритмии. Основная задача пациента – своевременно обратиться к врачу и выявить нарушения ритма. Для этого необходимо просто сделать кардиограмму.

Сам приступ ишемической атаки проходит самостоятельно. А вот ее последствия приходится лечить. Реабилитация при инсульте проводится около 6 месяцев. Но период выздоровления составляет до 1-2 лет. При этом у мужчин процент полного восстановления довольно низкий.

Итак, лечение транзиторной ишемической атаки начинается со снижения артериального давления. Проводится оно при высоких цифрах АД. Но резкого понижения врачи опасаются не меньше подъема. Поэтому процесс контролируется постоянным мониторированием показателя.

Следующий пункт – борьба с гиперкоагуляцией. Ведь при выраженном стенозе сосудов тромбоз может оказаться фатальным. Пациенту назначают антиагреганты (аспирин, клопидогрель). При обследовании сердца и выявлении сопутствующей патологии рекомендуются антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, варфарин). Для защиты нервных клеток назначают эмоксипин, церебролизин.

Последствия микроинсульта, перенесённого на ногах

Напоминаем, что при транзиторной ишемической атаке требуется госпитализация. Она позволяет выяснить причину, по которой произошел приступ. Если вовремя не обратиться за помощью, атака может повториться. У некоторых пациентов за сутки проявляется несколько приступов. И каждый из них способен окончиться летально.

Микроинсульт, перенесенный на ногах, обычно приводит к ОНКМ по ишемическому типу, тяжелой аритмии. Кроме того, ТИА приводит к декомпенсации ишемической болезни сердца.

Мужчины

У сильного пола чаще случается микроинсульт. И в этой группе больше всего отказов от госпитализации. Этим и опасна транзиторная атака. Пораженные сосуды настолько малы, что не вызывают тяжелых нарушений. Или симптомы и вовсе исчезают. Это мнимое благополучие, как правило, приводит к тяжелым инсультам. И самая частая его причина – отсутствие своевременной медицинской помощи.

Помним про группу риска:

  • Возраст старше 60 лет;
  • Прием алкоголя;
  • Курение;
  • Ожирение;
  • Сахарный диабет;
  • Артериальная гипертензия;
  • Системный атеросклероз.

Микроинсульт при сахарном диабете (СД)

Известно, что сосуды дополнительно поражаются при этом заболевании. Их стенки истончаются, а атеросклероз прогрессирует. Дополнительным фактором риска является повышенный диурез при диабете. Это формирует дополнительные условия для сгущения крови. Поэтому инсульты при СД случаются в 2,5 раза чаще.

В пожилом возрасте у пациента с этой болезнью риск получить инсульт после ТИА возрастает в несколько раз. И главную роль в этом играет коллатеральное кровообращение. Когда тромб закрывает магистральный сосуд, кровь устремляется в обход «затору». При этом СД превращает мелкие капилляры в жесткие «стеклянные» трубочки, которые не способны компенсировать такой кровоток. Ишемия усиливается.

Факт! При сахарном диабете микроинсульт почти всегда закончится ОНМК, если вовремя не обратиться за помощью.

Женщины

Микроинсульт «на ногах» переносят 30-40% населения в развитых странах. В России адекватная статистика отсутствует. Однако, эти цифры будут выше. Что последует за ишемической атакой у женщины?

Во-первых, любая гипоксия мозга ведет к непривычной усталости, депрессии и головным болям. Если пациентка не испытывала их раньше, это повод для обследования. Во-вторых, после ТИА значительно снижается работоспособность и когнитивные функции. Это сказывается на качестве труда, особенно если женщина занимает руководящий пост.

Последствия приступа в зависимости от его локализации

Итак, любая атака происходит по ишемическому типу инсульта. Выделяют два вида ТИА по месту поражения:

  • Вертебро-базилярный бассейн;
  • Каротидный бассейн.

Итак, первый вариант имеет место в 70% случаев. Какие симптомы сопровождают событие?

  • Головокружение с затылочной болью;
  • Нистагм;
  • Диплопия (двоение в глазах);
  • Тошнота и рвота;
  • Потеря половины поля зрения (чаще двусторонняя);
  • Мельканием «мушек» перед глазами;
  • Поражение мускулатуры лица, глотки, языка, мягкого неба;
  • Внезапное падение без потери сознания;
  • Кратковременная потеря памяти и ориентации.

ТИА в каротидном бассейне ведет себя так:

  • Пропадает чувствительность в одной или нескольких конечностях;
  • Отсутствуют движения в одной или нескольких конечностях;
  • Частично или полностью пропадает речь;
  • Пропадает зрение в одном глазу, паралич половины тела формируется с другой стороны.

Ишемический инсульт

Поражения при ТИА проходят в течение 10 минут-1 часа. Если признаки не уходят за сутки, ставится диагноз острое нарушение мозгового кровообращения. А это уже совсем другая болезнь. У нее высокая летальность и долгий период реабилитации.

Как лечить ишемический инсульт?

  1. Коррекция АД при цифрах свыше 200/110 мм.рт.ст. Нельзя снижать давление при более низких цифрах, иначе кровоснабжение головного мозга и вовсе прекратиться. А также нельзя пользоваться лекарствами, дающими быстрый эффект (нифидипин). Предпочтение следует отдавать каптоприлу, эналаприлу;
  2. Борьба с отеком мозга (маннитол);
  3. Для купирования судорог вводится диазепам.

При лечении в стационаре пациенту проводят нейропротекторную терапию. Это глицин, эмоксипин, цитофлавин, церебролизин.

Влияние на различные органы и системы

Во время приступа страдает весь организм. Однако, симптомы купируются в течение 1 часа, не оставляя последствий. Если клиническая картина не уходит за сутки, речь уже идет об инсульте. И он нарушает работу мышц лица и конечностей, формирует шаткость походки, влияет на зрение и речь. В некоторых случаях появляются проблемы с дыханием, глотанием. Отмечается когнитивное снижение.

Глаза

Какие проблемы со зрением появляются после ТИА? Чаще всего пропадает зрение на один глаз. Иногда возникает потеря половины полей зрения с обеих сторон. Медики называют это явления гемианопсия. Обычно она свидетельствует о поражении зрительной хиазмы – перекреста оптических нервов в основании мозга.

Диплопия или двоение является частым симптомом атаки. Часто возникает с обоих сторон. Обусловлена поражением зоны восприятия в головном мозге. Обычно такая симптоматика уходит за 10 минут. Реже она может продержаться около часа. Чем дольше существует симптом, тем тяжелее прогноз у болезни. Во время приступа у пациента бывает «туман перед глазами», «мушки» и другие объекты.

Сердечно-сосудистая система

При приступе артериальное давление высокое. Цифры могут превышать 200/110. При этом пациент отмечает острую боль в затылке. Однако, плохим прогностическим признаком является низкое давление. Когда цифры опускаются ниже 120/80, пациент испытывает острую ишемию.

Если давление продолжает остается высоким, риск повторных атак возрастает. Но и быстрое падение чревато осложнениями. Его нужно снижать постепенно, не рекомендуется использовать мощные препараты для гипертонического криза.

Существуют следующие рекомендации:

  1. При артериальной гипертензии целевое давление 180/100;
  2. Без гипертонии пациента держат на 160/90.

Для лечения пациентов в остром периоде инсульта и при ТИА используются сартаны.

Головокружение

Головокружения нередко возникают при ишемической атаке. Это причина падений и плохого самочувствия. К сожалению, проблемы часто остаются и после приступа.

Из-за чего кружится голова? Как правило, это очаговое преходящее поражение ствола мозга или мозжечка. Однако, вестибулярная система устроена сложно. Она включает в себя периферический анализатор и нерв. При их поражении также наблюдается схожая симптоматика. Как отличить головокружение при ТИА и других состояниях?

Головокружение (вертиго) при атаке острое. Появляется на фоне полного здоровья. Продолжительность симптома от нескольких минут до получаса. При этом выявляются другие неврологические синдромы: парез мышц лица, нистагм, потеря болевой и тактильной чувствительности. Изолированное вертиго наблюдается значительно реже.

Неврологические симптомы

Расстройства после микроинсульта уходят в течение первых суток. Если этого не произошло, можно выставлять диагноз ОНМК. Паралич, парез, нарушение зрения и речи исчезают в первые сутки после приступа.

При приступе оцениваются двигательные нарушения. При этом врач сам проверяется подвижность конечностей. Пациент может неверно указывать на проявление симптомов ввиду снижения критики или неясности сознания. Следует проверить чувствительность, наличие глубоких и поверхностных рефлексов.

Типичные неврологические симптомы:

  • Онемение лица;
  • Паралич мимической мускулатуры;
  • Нистагм;
  • Паралич верхней конечности (симптом, сигнализирующий о тяжести состояния);
  • Парезы рук или ног.

Паралич – это полная потеря произвольных движений в руках и ногах. Парез обозначает лишь частичную потерю двигательной активности. При транзиторной атаке чаще возникают парезы. И как правило они проходят в течение 24 часов. Последствием ТИА может стать лишь легкое покалывание в паретической конечности.

Эмоциональное состояние

После атаки у пациента появляется снижение настроения. Это апатия, депрессия, когнитивное снижение. Человек теряет интерес к привычным занятиям и увлечениям. Он перестает узнавать новое, холоден с близкими, проявляет равнодушие при общении с детьми и внуками. Такое состояние, как правило, обратимо. Оно проходит через несколько дней без лечения и психотерапии.

В редких случаях пациенту требуется помощь психолога. Иногда больному назначают антидепрессанты. Эффективны прогулки на свежем воздухе, дозированные занятия в тренажерном зале с инструктором. Обязательно запишитесь к психологу, если у вас наблюдаются следующие симптомы после ТИА:

  • Перепады настроения;
  • Плаксивость;
  • Раздражительность;
  • Агрессия;
  • Апатия;
  • Тревога;
  • Фобии.

Повторные инсульты

Главная опасность транзиторной атаки – это высокий риск последующего инсульта. У 25% пациентов в ближайшие 3 месяца развивают серьезные осложнения. В редких случаях появляются сердечные проблемы: аритмия, сердечная недостаточность, стенокардия.

Существует шкала оценки тяжести ТИА. По ней можно оценить риск развития повторной сосудистой катастрофы.

Возраст Старше 60 лет
Анамнез Повторная атака или сахарный диабет
Артериальная гипертензия Свыше 140/90
Клиника Односторонний парез верхней конечности или изолированная потеря речи или длительность симптомов свыше 10 минут
Нейровизуализация Изменения на КТ и МРТ
Этиология Атеросклероз крупных магистральных сосудов

Каждый признак из таблицы оценивают в один балл. Чем их больше, тем выше вероятность развития повторной атаки или инсульта. Достоверных способов уменьшения этого риска не существует. Как показывают современные исследования, коррекция липидного спектра, артериальной гипертензии, сахара не дает гарантий. Возможность рецидива остается высокой.

Как восстановиться после инсульта?

Какие рекомендации дает лечащий врач после транзиторной атаки? Человека с ТИА выписывают из больницы на 3-4 сутки. Но только в случае низкого риска повторного приступа. Что необходимо для полноценного восстановления?

  1. Пройти дообследование, если в стационаре все не выполнили. Объем исследования подскажет лечащий врач;
  2. Отказаться от вредных привычек. Это важный фактор риска, от которого пациент способен избавиться самостоятельно;
  3. Нормализовать питание. Исключить из рациона жирное и обработанное мясо, добавить овощи и фрукты. Отказаться от еды вне дома;
  4. Добавить физической активности (ежедневные прогулки, лфк и гимнастика, занятия в тренажерном зале);
  5. Нормализовать психическое состояние. При необходимости обратиться к психотерапевту;
  6. Научиться справляться со стрессом (йога, медитация, творчество, общение).

Спорт после микроинсульта

Спортивный режим несвязан с физическим здоровьем. Поэтому пациенту после приступа рекомендуется ограничить активные тренировки. Однако, не стоит запрещать ходить в тренажерный зал и давать нагрузку. Для этого важно тщательно следить за самочувствием. Актуально использовать помощь инструктора или тренера с опытом работы при такой патологии.

Итак, нагрузка после микроинсульта должна быть легкой. Упражнения направлены на разработку конечностей, если была утрата функции. Постепенно вводятся кардиотренировки. Но условием является строгий мониторинг пульса и артериального давления. На занятиях недопустимо чрезмерное утомление. После работы в тренажерном зале пациент ощущает приятную усталость, но не упадок сил.

Кроме зала для восстановления, подходит плавание, скандинавская ходьба, велосипед. Конечно, стоит отдавать предпочтение любимому виду активности. Но перед занятием необходимо проконсультироваться с лечащим врачом о наличии противопоказаний.

Зарядка

Зарядка – это прекрасный способ для начала дня. При перенесенном микроинсульте такая активность принесет массу пользы. Комплекс упражнений улучшает циркуляцию крови, способствует быстрому пробуждению и поднимает настроение. Для зарядки подходят любые стандартные упражнения. Основные принципы:

  • Ежедневное их выполнение;
  • Контроль самочувствия;
  • Ограничение по времени (не более 10-15 минут).

Закрепить полезную привычку поможет музыка, совместные занятия (с близкими или друзьями), долгосрочная оценка результата.

Диета

Как правило, микроинсульт – это показатель неправильного питания. Какие пищевые продукты стоит убрать из рациона, а какие надо добавить? Расскажем об этом более подробно.

Можно Нельзя или ограничить
Хлеб с отрубями (улучшает пищеварение, содержит витамины группы В) Сдобу лучше минимизировать
Молоко и кисломолочные продукты (источник кальция и белка) Сладкие йогурты, десерты (содержат много калорий)
Рыбу красную и белую Не стоит увлекаться жирными сортами, использовать рыбу в засоленном виде
Овощи, фрукты, ягоды, зелень Лучше сезонную, не стоит увлекаться картофелем
Индейка, кролик, курица, телятина Баранина, говядина, свинина, переработанное мясо (копчения, колбасы, сосиски) – неконтролируемый источник соли
Сладости – пастила, зефир, домашние джемы, постное печенье Шоколад, выпечка, кондитерские изделия
Крупы, горох, чечевица, фасоль

Примеры меню

Покажем, как правильно и разнообразно питаться после микроинсульта.

Завтрак

  • Яйцо
  • Каша с фруктами
  • Чай с молоком

Обед

  • Суп-пюре с тыквой
  • Салат из капусты
  • Запечённая грудка индейки с соусом
  • Компот из сухофруктов

Ужин

  • Отварной судак
  • Дольки картофеля, запеченные с травами
  • Морс из ягод
  • Алкоголь, кофе

После транзиторной ишемической атаки следует придерживаться некоторых ограничений. Но приступ не должен делать жизнь невыносимой. Поэтому отказ от любимых напитков довольно условный. Кофе и алкоголь – это вещества, которые способны повысить давление. Кроме того, они обладают дегидратирующим действием – уменьшают количество воды в организме.

Стоит ли отказываться от кофе? Исключение напитка из рациона не требуется. Но необходимо серьезно ограничить его тем, кто выпивает по 6 кружек за день. После микроинсульта действует принцип «разумного потребления». Одна-две кружки эспрессо утром никому не вредит. Важно помнить, что после кофе стоит выпить стакан чистой негазированной воды.

Факт! А вот от алкоголя следует воздержаться. Особенно от крепких и сладких напитков. Допустимо употреблять не более 100 мл красного сухого вина несколько раз в неделю.

Народные средства

Людям, у которых после приступа плохо регулируется давление, подходит чай с плодами калины. Напиток лучше готовить из свежих ягод, но и сухие также используются для заварки. Чайную ложку сырья залейте кипятком. Через 20 минут теплый настой следует пить. Желательно использовать во второй половине дня.

При апатии и депрессии после микроинсульта подходит мордовник. В нем содержится вещество эхинопсин, который служит стимулятором нервной системы. Берем измельченные семена растения (1 чайную ложку) и в термосе заливаем 300 мл кипятка. После 2 часов отстаивания раствор пьют по 2 столовых ложки в день. Курс лечения не менее 14 дней.

Лекарства

Терапию острой фазы при ишемической атаке проводят в стационаре. Это лечение, направленное на улучшение реологических свойств крови, контроль давления, для защиты головного мозга. После обследования и выписки пациент получает рекомендации от лечащего врача. Список препаратов зависит от тяжести состояния.

В домашних условиях

Что принимать после транзиторной ишемической атаки дома? Как долго следует проводить такую терапию? Подробно расскажем о режиме дозирования и приема лекарственных средств. Но следует помнить, что терапию назначает только лечащий врач после дообследования. Самолечение недопустимо.

  1. Антиагреганты и коагулянты. При ишемической атаке человеку со стенозами сосудов шеи и мозга рекомендуют пить кардиомагнил (ацетилсалициловую кислоту). При осложненной патологии сердца (фибрилляция предсердий) ему рекомендуют антикоагулянты (варфарин, ривароксабан, прадакса). Дозу устанавливает лечащий врач;
  2. Высокий уровень холестерина и липопротеинов низкой плотности заставляет терапевта назначать статины (аторвастатин, розувастатин). Обычно препарат пьют один раз в день;
  3. После ТИА у гипертоников следует пересмотреть схему лечения артериальной гипертензии;
  4. Обязательна сахароснижающая терапия при диабете.

Защита мозга от ишемического воздействия – это спорный раздел в медицине. Большинство препаратов не имеют доказательной базы. Но отечественная медицина активно использует эмоксипин, церебролизин, мексидол, пирацетам. Если врач рекомендует продолжить их прием в таблетированной форме, следует выполнять его инструкции.

Популярные вопросы и отзывы

В этом разделе разберем актуальные темы, которые волнуют пациентов после болезни. Ведь в условиях современной медицины лечащий врач не всегда успевает дать всю необходимую информацию. Между тем ТИА – это угрожающее жизни состояние. Оно требует коррекции быта и поведения.

Можно ли рожать после микроинсульта?

Если речь идет о самостоятельных родах, то нет. Ведь организм матери испытывает колоссальный стресс. Поэтому если атака произошла во время беременности, то врачи рекомендуют операцию «кесарево сечение». Это программируемое вмешательство, при котором угроза для мамы и малыша сведена к минимуму.

Факт! Чаще всего микроинсульт при беременности случается на фоне антифосфолипидного синдрома. Женщина должна быть дополнительно обследована. Весь срок ей проводится терапия низкомолекулярными гепаринами (фрагмин).

Можно ли работать после микроинсульта в ночную смену?

Бессонная ночь – это стресс для организма. Ведь природа задумала нас «дневными животными». И значит, все гормоны нашего тела работают в зависимости от активности солнечного света. Поэтому после тяжелой болезни, которой и является транзиторная атака, не следует создавать лишнюю нагрузку. Работа по ночам – это то, отчего следует отказаться в кратчайшие сроки после микроинсульта.

Выдается ли больничный при микроинсульте и на какой срок?

Ишемическая атака является острым состоянием и требует срочной госпитализации. Лист нетрудоспособности будет выдан на все время пребывания в стационаре. После обследования и купирования симптомов пациента выписывают под наблюдение участкового невролога. Больничный к этому моменту закрывают, ведь признаки атаки обратимы и не приводят к неврологическому дефициту.

Но именно лечащий врач оценивает тяжесть состояния пациента после выписки. Если сохраняются неблагоприятные симптомы, которые не позволяют выполнять работу, то больничный может быть продлен.

Внимание! Лист нетрудоспособности не выдается для проведения обследований.

Инвалидность

Функции организма полностью восстанавливаются после 24 часов после атаки. В противном случае следует пересмотреть диагноз пациента. Поэтому о назначении группы инвалидности не идет речи.

Острые состояния не являются показанием для направления на медико-социальную экспертизу. Однако, частое их повторение должно быть отражено в посыльном листе, когда больного освидетельствуют по сопутствующим болезням.

Можно ли после микроинсульта летать на самолете?

Любая перегрузка и стресс нежелательны для пациента в остром периоде. Обычно он длится 3-4 дня. Это время лучше провести в стационаре под наблюдением врачей. А через неделю после выписки больной может вернуться к повседневным делам и совершить перелет (при стабильном состоянии).

После микроинсульта сколько держат в больнице?

Длительность госпитализации зависит от состояния пациента. Если приступ кратковременный, а врачи провели комплекс обследований в течение суток, то не больного не будут задерживать дольше 48 часов. Но в реалиях современных больниц госпитализация занимает 3-5 дней.

Транзиторная атака — это начинающийся инсульт. Именно так следует оценить это состояние. А вот как она закончится, зависит только от больного. Не пренебрегайте госпитализацией и будьте внимательны к своему здоровью!

Ольга Гладкая

Автор статей: практикующий врач Гладкая Ольга. В 2010 году окончила Белорусский Государственный Медицинский Университет по специальности лечебное дело. 2013-2014 – курсы усовершенствования «Ведение пациентов с хронической болью в спине». Ведет амбулаторный прием пациентов с неврологической и хирургической патологией.

Ишемический инсульт головного мозга: последствия и прогнозы

Мозг – самый сложный орган. Для обеспечения его функциональности требуется много ресурсов, основной из которых — кровь, с которой в мозг попадает главный компонент обеспечения его жизнедеятельности – кислород. Мозг человека потребляет четверть кислорода, который попадает в организм при дыхании. И любые перебои с обеспечением кислородом провоцируют серьезные и часто необратимые последствия.

Самое распространенное и самое опасное заболевание, которое вызывается нарушением мозгового кровоснабжения – инсульт. Недостаточное кровоснабжение определенного участка мозга провоцирует быстрое отмирание клеток в нем и нарушение функций, за которые этот участок отвечает.
Инсульты бывают двух типов:

  • ишемический – спровоцированный закупоркой артерий, которые обеспечивают кровоснабжение головного мозга;
  • геморрагический – кровоизлияние в мозг из-за разрыва сосуда.

В этом материале подробно рассмотрим ишемический инсульт.

Что такое ишемический инсульт?

Ишемический тип – самый распространенный тип инсульта. На него приходится до 85-ти процентов всех случаев. Нарушение кровоснабжения определенного участка мозга порождает его размягчение и отмирание, которое называют инфарктом мозга. Эта болезнь – одна из основных причин смертности на планете.

Классификация болезни

Из-за множества факторов, способствующих развитию патологии, типов ее протекания и локализаций, существуют четыре классификации ишемического инсульта:

  • по локализации,
  • по патогенезу,
  • по тяжести протекания,
  • по длительности развития неврологического дефицита.

Классификация по локализации

Кровь к головному мозгу доставляется четырьмя артериями:

  • двумя сонными артериями, обеспечивающими до 85-ти процентов мозгового кровоснабжения;
  • двумя позвоночными артериями, на которые приходится 15 процентов мозгового кровоснабжения.

По артериальным бассейнам, которые поражаются при ишемическом инсульте, выделяют три типа болезни:

  • с локализацией во внутренней сонной артерии;
  • в позвоночной, основной и ее ответвлениях артериях;
  • в средней, задней и передней мозговых артериях.

Классификация по патогенезу

По механизму зарождения и развития ишемического инсульта болезнь бывает:

  • атеротромботической,
  • кардиоэмболической,
  • гемодинамической,
  • лакунарной,
  • реологической.

Причина атеротромботического инсульта – атеросклероз артерий, задействованных в кровоснабжении головного мозга. На этот тип заболевания приходится около трети всех случаев ишемического инсульта.

Развитие болезни ступенчатое, симптоматика нарастает на протяжении суток.
Кардиоэмболический инсульт вызывает закупорка артериального сосуда эмболом – чужеродным образованием, которое циркулирует по кровотоку и закупоривает артерию.
На кардиоэмболический тип приходится 22 процента случаев ишемического инсульта.

Гемодинамический инсульт – это подтип болезни, спровоцированный диспропорцией в потребностях мозга в кровоснабжении и возможностях систем жизнедеятельности ее обеспечить. Основные причины диспропорции:

  • низкое артериальное давление;
  • снижение объема крови, который сердце выбрасывает за минуту (минутный объем сердца).

По развитию гемодинамический инсульт может быть внезапным и постепенным, с размерами инфарктов зависимости нет.
Фиксируется этот подтип в пятнадцати процентах случаев.

В каждом пятом случае ишемического инсульта развивается лакунарная форма болезни. Самая частая причина ее развития – поражение небольших (перфорирующих) артерий при продолжительной гипертензии. Название пошло от слова «лакуна», которое обозначает полости, образующиеся в тканях головного мозга, как следствие инсульта.
Области поражения мозга небольшие, симптоматики часто нет, что приводит к отсутствию необходимой терапии и дальнейшему развитию серьезных осложнений.
Реологический инсульт – это болезнь, вызванная изменениями в крови реологического или коагуляционного характера. Вызвать болезнь может повышение таких показателей:

  • гематокрит,
  • вискозность крови,
  • агрегация тромбоцитов или эритроцитов.

Любая из этих причин может приводить к ухудшению кровоснабжения мозга и развитию реологического инсульта.

Классификация по тяжести протекания

В зависимости от состояния пациента, выраженности симптоматики и сложности лечения, ишемический инсульт разделяют на три вида по тяжести протекания:

  • легкая форма часто протекает практически бессимптомно, проявления болезни спадают на протяжении нескольких недель;
  • средняя форма болезни сопровождается неврологическими симптомами. Расстройства сознания и общемозговая симптоматика отсутствуют;
  • тяжелая форма характерна выраженными общемозговыми симптомами, расстройствами сознания, часто присутствует симптоматика смещения одних мозговых структур, относительно других.

Классификация по длительности развития неврологического дефицита

В этой системе классификации за основу взяты показатели скорости регрессии неврологических нарушений. Это фактор, который влияет на тяжесть протекания заболевания и показывает скорость восстановления неврологического функционала.
Существуют четыре типа ишемического инсульта по этой классификации. Приведем их в таблице:

Тип ишемического инсульта Скорость регрессии неврологического дефицита Описание
Транзиторная ишемическая атака До суток Тип заболевания, для которого характерна очаговая неврологическая дисфункция, часто слепота на один глаз.
Малый 2-21 суток Усложненная форма транзиторной ишемической атаки и более продолжительная.
Прогрессирующий Без полной регрессии Развиваются и очаговые, и общемозговые симптомы. Частичная неврологическая дисфункция остается.
Тотальный Без регрессии Инфаркт мозга со стабильным неврологическим дефицитом.

Причины ишемического инсульта

Большинство случаев ишемического инсульта развивается из-за артериальных проблем. Есть статистика, согласно которой девять из десяти случаев заболевания провоцируются атеросклерозом – хроническим заболеванием артерий, из-за которого в просвете кровеносных сосудов откладывается холестерин, вызывая их закупорку.
Причины, которые способствуют развитию болезни, делят на неконтролируемые и контролируемые.

Первая группа из них дана или не дана человеку с рождения. Он не может влиять на их наличие. Также сюда относят причины, которые обусловлены случайным фактором.
К неконтролируемым причинам ишемического инсульта относят:

  • пол. Достоверно известно, что у мужчин в возрасте 30-80 лет риск развития болезни выше, чем у женщин. За пределами этого возрастного диапазона (до тридцати и после восьмидесяти лет) соотношение меняется. Риск выше у женщин;
  • возраст. Чем старше человек, тем выше риск развития ишемического инсульта. По статистике, в 20 лет уровень риска равен 1 к 3000, а в возрасте 84-х лет – 1 к 45-ти;
  • наследственный фактор. Наличие ишемического инсульта у родителей повышает риск его развития у детей;
  • стрессовые ситуации. Этот пункт, в теории, можно отнести и к контролируемым причинам, но чаще исключить их из жизни полностью невозможно.

Контролируемые причины ишемического инсульта – это те причины, появление которых прямо или косвенно зависит от человека. Сюда относят болезни и вредные привычки:

  • атеросклероз,
  • артериальную гипертензию,
  • сахарный диабет,
  • остеохондроз шейного участка скелета,
  • курение,
  • злоупотребление алкоголем,
  • проблемы с лишним весом,
  • недостаточная подвижность (гиподинамия).

Все из контролируемых причин тем или иным образом влияют на систему кровоснабжения:

  • ухудшают эластичность сосудов;
  • провоцируют закупорку;
  • ухудшают циркуляцию крови.

Проявления ишемического инсульта зависят от того, проблемы с кровотоком в каком сосуде развиваются и, соответственно, какой участок мозга испытывает проблемы с кровоснабжением.

Сосуды с нарушенным кровоснабжением Симптоматика
Внутренняя сонная артерия Паралич одной конечности или одной половины тела, отсутствие или нарушение речи.
Передняя ворсинчатая артерия Снижение силы в одной половине тела, нарушение чувствительности по одной стороне тела, проблемы с речью, двухсторонняя слепота в одной половине зрения.
Передняя мозговая артерия Паралич ноги на стороне, противоположной поражению, потеря способности ходить, отсутствие воли, недержание мочи.
Средняя мозговая артерия Проблемы с речью, нарушение целенаправленных действий и движений, нарушение восприятия.
Задняя мозговая артерия Потеря памяти, проблемы с речью, снижение силы в одной половине тела, отсутствие согласованности в работе мышц.
Базилярная и позвоночная артерии Отсутствие согласованности в работе мышц, паралич одной конечности, потеря чувствительности в одной половине тела, паралич мышц глаз, поражение лицевого нерва.

Все симптомы в таблице – относятся к очаговым неврологическим. Кроме них при ишемическом инсульте проявляются общемозговые симптомы:

  • проблемы с сознанием, которые, в зависимости от тяжести болезни, могут развиваться до коматозного состояния;
  • головные боли;
  • тошнота и рвота;
  • ощущения перебоев в работе сердца;
  • головокружение;
  • зрительные дефекты («мушки» перед глазами).

И если общемозговые симптомы – неспецифические для инсульта, то неврологические – явный и четкий признак его развития.

Глубокая диагностика ишемического инсульта проводится после того, как врач осмотрел пациента и зафиксировал общемозговые симптомы и неврологические нарушения, характерные для болезни: паралич одной половины тела, потерю зрения, потерю чувствительности.

Их присутствие уже показывает диагноз, но полноценная диагностика нужна для его подтверждения и определения характера патологии.
В диагностике ишемического инсульта используются:

Вид диагностики Описание
Анализ крови Поиск признаков сгущения крови.
Магнитно-резонансная томография Обнаружение повреждений в головном мозге, а также определение размеров и локализации пораженного участка.
Ультразвуковая диагностика экстракраниальных артерий Исследование артерий за пределами черепной коробки, которые обеспечивают кровоснабжение головного мозга, на предмет проходимости.
Транскраниальная допплерография Исследование артерий в черепной коробке, которые обеспечивают кровоснабжение головного мозга, на предмет проходимости.
Магнитно-резонансная ангиография Еще один метод исследования проходимости артерий в черепной коробке.
Электрокардиограмма Поиск нарушений сердечного ритма.
Ультразвуковая диагностика сердца Поиск тромбов в полостях сердца.

При подозрении на ишемический инсульт используются не все методы диагностики, а часть из них. Подбирает необходимые врач, который по предварительному осмотру пациента определяет диагностику, которая раскроет все нюансы заболевания.

Лечение ишемического инсульта

Терапия инсульта проводится по трем направлениям:

  • медикаментозное восстановление кровоснабжения головного мозга;
  • устранение неврологических симптомов болезни;
  • хирургическое удаление тромба, закупорившего сосуд, снабжающий головной мозг.

Медикаментозное лечение

Основная задача лекарственной терапии при инсульте – восстановление нормального кровоснабжения головного мозга и снижение последствий недостатка кровотока. Чтобы достичь этих целей, используются препараты пяти групп:

  • тромболитические,
  • нейропротекторы,
  • для снижения артериального давления,
  • антиаритмические,
  • для снижения активности атеросклеротических процессов.

Действие тромболитических препаратов заключается в растворении уже сформированного тромба. Используются они при нарушении кровоснабжения головного мозга, вызванного закупоркой питающих его артерий.

Применение препаратов этой группы наиболее эффективно в первые часы после проявления ишемического инсульта. Но использование тромболитических лекарств имеет много противопоказаний, поэтому врачи очень взвешенно подходят к их назначению.

Нейропротекторы используются для стимуляции высших психических функций. Считается, что они способны уменьшать зону поражения мозга в результате инсульта, а также поддерживать регрессию патологических изменений, которые в нем происходят.

На данный момент эффективность нейропротекторов остается дискуссионным вопросом, но они широко используются при поражениях мозга.
Спустя сутки, после инсульта, к медикаментозной терапии подключаются препараты для снижения кровяного давления. Они необходимы для стабилизации работы сердечно-сосудистой системы. Для этой же цели назначаются и антиаритмические лекарства.

Их эффективности доказана, но в острой фазе болезни их нельзя использовать, чтобы не снизить и без того недостаточное кровоснабжение мозга.
Последняя группа препаратов – для снижения интенсивности атеросклеротического процесса. Эти лекарства объединены в группу статинов. Их действие направлено на улучшение обмена холестерина, что предотвращает развитие атеросклероза.

Устранение неврологических симптомов

Для снятия или уменьшения неврологических симптомов необходима госпитализация пациента в неврологическое отделение и комплексная работа группы специалистов:

  • кардиолога,
  • психолога,
  • логопеда,
  • невролога.

Они, преимущественно немедикаментозными методами, восстанавливают подвижность, речь, а также устраняют психические нарушения, которые развиваются вследствие ишемического инсульта.

Результаты их работы напрямую зависят от сложности каждого конкретного случая.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство необходимо тогда, когда закупорку артерий не удалось устранить медикаментозной терапией. Обычно тромб, которые не удалось растворить на протяжении первых часов после инсульта, удалить лекарствами уже невозможно.

В таком случае назначается операция, в ходе которой в закупоренный сосуд вводится устройство, захватывающее тромб и удаляющее его.
Это наиболее эффективный способ борьбы с закупоркой артерий, но используют его лишь при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Очень важно вовремя принять решение об операции, так как продолжительность нарушенного кровоснабжения мозга влияет на сложность последствий.

Ишемический мозговой инсульт: прогноз для жизни

Прогноз для жизни после перенесенного инсульта зависит от:

  • возраста,
  • своевременности госпитализации,
  • области поражения мозга,
  • эффективности лечения.

Для оценки состояния пациента используются несколько международных методик. Наиболее распространенные среди них шкала NIHSS и шкала Рэнкина.
Для оценки прогноза для жизни по шкале NIHSS, пациенту задают простые вопросы и требуют выполнения простых операций. Правильность реакций оценивается баллами: 0 баллов – абсолютно верно, 2 балла – не верно. Всего 15 вопросов.

При суммарной оценке до десяти баллов, пациент с вероятностью в 70 процентов полностью восстановится в течение года. Если сумма набранных баллов превышает 35, то это свидетельствует о невосстановленном кровоснабжении. Пациенту необходима повторная диагностика и терапия для поиска и устранения причины нарушенного кровоснабжения.
Шкала Рэнкина состоит из шести степеней, к одной из которых относят пациента после осмотра и оценки его функциональной дееспособности. Шкала выглядит так:

Степень Оценка пациента
Нулевая Нарушений нет.
Первая Потеря дееспособности минимальная, пациент практически не ощущает последствий перенесенного инсульта.
Вторая Нарушения легкие. Пациент может самостоятельно обслуживать себя на протяжении недели.
Третья Потеря дееспособности средней тяжести. У пациента сохранилась способность самостоятельно передвигаться и обслуживать себя, но часто ему требуются советы по сложным делам: финансовым операциям, подсчетам коммунальных услуг.
Четвертая Пациент подвижен, но требует постоянного ухода и помощи.
Пятая Пациент полностью потерял способность передвигаться и не может себя обслуживать.

Чем ниже оценка по этой шкале, тем лучший прогноз качества жизни и выше ожидаемая продолжительность жизни.

Профилактика развития ишемического инсульта заключается в снижении количества контролируемых причин его возникновения.

Первоочередная задача профилактики болезни – борьба с вредными привычками. Курение, злоупотребление алкоголем, проблемы с лишним весом, гиподинамия – все это повышает риск развития проблем с кровоснабжением головного мозга. Избавившись от них, вероятность их развития существенно снизится. И это будет полезно не только для профилактики ишемического инсульта.

Важно и своевременное лечение заболеваний, которые способствуют развитию болезни. Сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия, остеохондроз достаточно успешно купируются, из-за чего снижается вероятность развития сопутствующих патологий.

И если на неконтролируемые причины возникновения ишемического инсульта человек влиять не может, то исключить контролируемые и снизить риск, он в состоянии.

Вам могут помочь:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *