Лечение фуникулярного миелоза

ФУНИКУЛЯРНЫЙ МИЕЛОЗ

ФУНИКУЛЯРНЫЙ МИЕЛОЗ (лат. funiculus канатик + греч. myelos костный мозг; син. подострый комбинированный склероз спинного мозга) — заболевание спинного мозга, обычно сочетающееся с пернициозной анемией и проявляющееся парестезиями, сенситивной атаксией и центральным парезом ног.

Впервые Ф. м. описан в 1887 г. Лихтгеймом (L. Lichtheim).

Этиология и патогенез

Причиной развития Ф. м. является дефицит в организме витамина B12 (см. Цианокобаламин), реже дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты (см.) или только фолиевой к-ты. Патогенез полностью не выяснен. Ф. м. почти постоянно сочетается с пернициозной анемией (см.), однако роль ее как непосредственной причины поражения нервной системы опровергается наличием типичных случаев Ф. м., не сопровождающихся пернициозной анемией и изменениями красного костного мозга. Отсутствует также корреляция между степенью тяжести анемии и частотой развития Ф. м. Вместе с тем дефицит витамина B12 является решающим звеном как в патогенезе пернициозной анемии, так и в патогенезе Ф. м. Витамин B12 утилизируется организмом с помощью внутреннего фактора (гастромукопротеида), вырабатываемого желудком (см. Касла факторы). Отсутствие внутреннего фактора ведет к нарушению всасывания витамина B12 в кишечнике, в результате чего не происходит превращения фолиевой к-ты в ее активную форму — фолиновую кислоту. При этом изменяется процесс крове творения (см.), нарушается синтез ДНК в эритробластах. Ф. м. развивается в случаях недостатка витамина B12 в пище (напр., у вегетарианцев, исключающих из пищи молочные продукты); при нарушении секреции внутреннего фактора — при ахилии желудка (см.), после гастрэктомии (см.), при синдроме мальабсорбции (см. Мальабсорбции синдром), обусловленном спру (см.), терминальным илеитом (см. Крона болезнь), целиакией (см.), туберкулезным энтеритом (см.), пеллагрой (см.); в случаях так наз. конкурентного расхода витамина B12, когда последний поглощается избыточной кишечной флорой — при дивертикулезе кишечника (см.), синдроме «слепой петли» при энтероэнтероанастомозах (см.) — или гельминтами (см. Дифиллоботриозы). Определенную роль в патогенезе играют иммунные нарушения: более чем у половины больных пернициозной анемией диагностируют аутоиммунный атрофический гастрит, а в плазме крови обнаруживают антитела к внутреннему фактору (см. Аутоантитела).

В экспериментах на обезьянах было показано, что исключение из пищи витамина B12 через 3—4 года вызывает изменения в нервной системе, идентичные Ф. м., хотя анемия при этом не развивается.

Патологическая анатомия

Макроскопические изменения заключаются в умеренной атрофии спинного мозга (см.). Микроскопическое исследование обнаруживает очаги некроза и дегенерации в нежном и клиновидном пучках задних канатиков, в пирамидных и частично спинно-мозжечковых проводниках боковых канатиков. На срезах, окрашенных на миелин, выявляется демиелинизация афферентных и эфферентных проводников, наиболее выраженная в задних и боковых канатиках спинного мозга (заднебоковой склероз). Изменения вначале возникают в нижнешейных и верхнегрудных отделах, затем распространяются по спинному мозгу вверх и вниз (восходящая и нисходящая дегенерация). Наряду с распадом миелина наблюдается гибель осевых цилиндров с образованием пустот (вакуолей), разделенных тонкими глиальными тяжами. Прогрессирующее разрушение белого вещества спинного мозга не возмещается разрастанием глии, т. к. глиальная реакция при Ф. м. незначительна. В поздних стадиях болезни на поперечных срезах спинного мозга видна лишь узкая полоса непораженного белого вещества вокруг неизмененного серого вещества. Сходные морфол. изменения, но значительно менее выраженные, обнаруживают иногда в белом веществе полушарий головного мозга (см.). Поражаются и толстые миелинизированные чувствительные волокна в дистальных отделах периферических нервов. В большинстве случаев выявляются изменения, характерные для пернициозной анемии: глоссит, атрофия слизистой оболочки желудка, гиперплазия красного костного мозга, увеличение селезенкиг включения железа в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.

Клиническая картина

Ф. м. встречается одинаково часто у мужчин т женщин. Примерно в 90% наблюдений первые признаки заболевания появляются в возрасте старше 40 лет., однако могут наблюдаться в детском: и старческом возрасте. Появляются парестезии (см.) в виде чувства онемения, жара, покалывания, ползанья мурашек, возникающие обычно в пальцах ног, реже в пальцах, рук, к-рые постепенно распространяются вверх на проксимальные отделы конечностей, а затем на живот и грудь. Иногда отмечаются ломящие боли в ногах. Постепенно присоединяются прогрессирующие нарушения мышечно-суставного чувства (см. Проприоцепторы) и вибрационной чувствительности (см.), также более выраженные в ногах, развивается сенситивная атаксия (см.). Иногда наступает снижение поверхностной чувствительности в конечностях с распространением на туловище, обычно без четкой верхней границы. Нередко отмечается болезненность при сдавлении икроножных мышц. Наряду с нарушениями чувствительности появляются и двигательные расстройства, к-рые проявляются слабостью ног и реже рук. При умеренно выраженном поражении спинного мозга парезы носят спастический характер, при более грубом повреждении задних канатиков возникает мышечная гипотония и парезы становятся вялыми (см. Параличи, парезы). Постепенно нарастающая тяжесть поражения задних и боковых канатиков спинного мозга определяет характер изменения сухожильных рефлексов (см.): в начальных стадиях Ф. м. сухожильные рефлексы бывают повышены, но более чем у половины больных отмечается снижение, а затем и выпадение ахилловых рефлексов; позднее исчезают и коленные рефлексы. В развитой стадии болезни постоянна обнаруживаются стопные патол. рефлексы (см. Рефлексы патологические) — симптом Бабинского (см. Бабинского рефлекс) и др. Сочетание пирамидных симптомов с вялыми парезами является особенностью клин, картины Ф. м. Отмечаются также нарушения функции тазовых органов (импотенция, императивные позывы к мочеиспусканию, задержка или недержание мочи и кала). Типичные формы Ф. м. характеризуются сочетанием сенситивной атаксии и параплегии (см.), выраженной преимущественно в йогах (атактическая параплегия). Однако неврол. нарушения могут быть и диссоциированными: возможны изолированные сенситивная атаксия или спастический пара- или тетра-парез. Нередко Ф. м. сочетается с полнневропатией (см. Невропатия), когда в процесс наряду со спинным мозгом вовлекаются и периферические нервы. Примерно в 5% случаев Ф. м. наблюдается снижение зрения из-за развития атрофии зрительных нервов (см. Зрительный нерв) и появления центральных скотом (см. Скотома), изредка бывает миоз (см.) при сохраненных зрачковых реакциях. В ряде случаев развивается сонливость. апатия, возникают нарушения психики, проявляющиеся депрессией, эмоциональной лабильностью, иногда острыми психотическими реакциями. В цереброспинальной жидкости (см.) иногда отмечается небольшое увеличение содержания белка. На электроэнцефалограмме (см. Электроэнцефалография) может выявляться диффузная медленная активность, исчезающая на фоне приема витамина B12.

Течение Ф. м. различное. Наряду с обычным постепенным развитием заболевания в отдельных случаях отмечается острое развитие неврол. нарушений, при к-ром в течение 2—3 нед. возникает картина поперечного поражения спинного мозга с нижней параплегией, выпадением всех видов чувствительности, тазовыми расстройствами.

В настоящее время Ф. м. характеризуется полиморфной клин, картиной с атипичным течением почти в 50% наблюдений. В связи с применением витамина B12 классические развернутые формы Ф. м. развиваются редко.

Диагноз

Диагноз при типичной клин, картине Ф. м., развившегося на фоне пернициозной анемии, не представляет трудностей. Дифференцировать следует с B12-дефицитной полиневропатией, к-рая отмечается примерно у 40% больных пернициозной анемией и также характеризуется дистальными парестезиями, сенситивной атаксией и арефлексией. Дифференциально-диагностическим признаком, свидетельствующим в пользу Ф. м., является поражение пирамидной системы, и прежде всего наличие патол. рефлекса Бабинского или других стопных патол. рефлексов.

Основные трудности дифференциальной диагностики возникают в тех случаях, когда неврол. симптомы Ф. м. развиваются раньше появления признаков пернициозной анемии. Диагноз Ф. м. подтверждается при обнаружении ахилического гастрита и мега лоб ластов в материале, полученном при стернальной пункции.

отсутствует синдром Аргайлла Робертсона (см. Аргайлла Робертсона синдром) и отрицательны серологические тесты на сифилис (см.) в крови и цереброспинальной жидкости. Клин, форма Ф. м. с преимущественным поражением боковых канатиков может напоминать рассеянный склероз (см.). Для рассеянного склероза в отличие от Ф. м. характерна многоочаговость поражения (включая и симптомы поражения головного мозга), повышение в большинстве случаев ахилловых рефлексов, а также, как правило, ремиттирующее течение. Сочетанное поражение задних и боковых канатиков наблюдается при компрессии спинного мозга опухолью или при вертеброгенной шейной миелопатии (см.). Диагностика компрессии спинного мозга основывается на обнаружении с помощью ликвородинамических проб (см.) блокады подпаутинного пространства и выявлении характерной картины при миелографии, спинальной радиоизотопной сцинтиграфии, компьютерной томографии. Во многих случаях компрессии спинного мозга разного происхождения в отличие от Ф. м. определяется четкая верхняя граница расстройств чувствительности. Предположение о Ф. м. нередко возникает при обследовании больных, страдающих так наз. параплегией среднего или пожилого возраста, при к-рой развивается прогрессирующий на протяжении многих лет спастический пара- или тетрапарез при нормальном составе цереброспинальной жидкости и отрицательных данных миелографического исследования. Диагноз Ф. м. в этих случаях ставят на основании выявления дефицита витамина B12. Важным критерием в диагностике Ф. м. служит симметричность возникающих неврол. дефектов. Выраженная асимметрия парезов или расстройств чувствительности, сколько-нибудь длительно существующая, свидетельствует против Ф. м.

Лечение

Лечение направлено на ликвидацию дефицита в организме витамина B12.

Лечение начинают с внутримышечного введения 500—1000 мкг витамина B12 (цианокобаламина) ежедневно или через 1 — 2 дня. После 5 инъекций препарата в этой дозе витамин B12 вводят по 100 мкг 1 раз в неделю в течение полугода. Поддерживающая терапия в последующие годы заключается в инъекциях 100 мкг витамина B12 1 раз в месяц. В случае возникновения инфекционного заболевания или почечной недостаточности доза витамина B12 должна быть увеличена. При возможности необходимо устранение причин нарушения всасывания витамина B12 в жел.-киш. тракте. Показана диета с большим содержанием витаминов группы В, целесообразно парентеральное введение витаминов B1 и B6, а также фосфадена по 60 мг два раза в день на протяжении 4—8 нед. (повторными циклами). Назначение фолиевой к-ты в дозе 5 —15 мг в сутки допустимо только при редко обнаруживаемой фолиево-дефицитной форме Ф. м. В противном случае возможно обострение неврол. процесса. Назначают массаж, ЛФК. При значительном повышении тонуса мышц в пораженных конечностях показан прием седуксена, баклофена, мидокалма. При параплегии необходимы тщательный уход за кожей для предупреждения развития пролежней и профилактика урогенной инфекции.

Прогноз и Профилактика

Прогноз определяется гл. обр. длительностью существования неврол. симптомов до начала лечения; возраст больных и тяжесть анемии существенной прогностической роли не играют. При начале лечения через несколько недель после появления симптомов спинального поражения можно ожидать выздоровления больных; если к лечению приступили через несколько месяцев — значительного улучшения. В поздних стадиях Ф. м. возможно лишь незначительное улучшение или стабилизация процесса. Основной регресс симптомов отмечают в первые 3—6 мес. лечения, в дальнейшем восстановление нарушенных функций идет более медленно.

Профилактика предполагает своевременное выявление и адекватное лечение пернициозной анемии, а также тщательное наблюдение за неврол. статусом таких больных с целью возможно более раннего обнаружения у них симптомов поражения спинного мозга.

Д. P. Штульман.

Хронический сублейкемический миелоз и его симптомы

На чтение 4 мин. Просмотров 549

Сублейкемический миелоз — заболевание, сопровождающееся миелоидным поражением костного мозга. Отличается ранним появлением и стремительным прогрессированием миелофиброза. Со временем костномозговое пространство перекрывается, кроветворение нарушается. Заболеванию в равной степени подвержены и мужчины, и женщины, по наследству оно передается редко.

Что провоцирует развитие болезни

Считается, что развитию заболевания способствует первичное нарушение кроветворения, возникающее на стадии формирования клеток-предшественниц миелопоэза. Принадлежность патологии к гемобластозам и вторичный характер фиброзного поражения костного мозга подтверждаются результатами исследования типов Г-6-ФД в эритроцитах. Миелофиброз развивается при нарушении процессов созревания тромбоцитов и мегакариоцитов, вырабатывающих ростковый фактор, ускоряющий пролиферацию фибробластов.

Симптомы заболевания

При сублейкемическом миелозе симптомы зависят от фазы заболевания:

  • На ранних стадиях выраженных признаков патологии не наблюдается. В дальнейшем появляются симптомы, присутствующие при наличии злокачественных новообразований в организме. Пациент жалуется на общую слабость, снижение работоспособности, скачкообразное изменение температуры тела. В вечернее и ночное время усиливается потоотделение. У пациента отсутствует аппетит, из-за чего наблюдается беспричинное похудение.
  • Во второй фазе появляются выраженные симптомы. Нарастают признаки анемии. Возникают боли и чувство распирания в левом боку. Селезенка резко увеличивается в размерах. Дискомфорт усиливается при физических нагрузках. По мере развития заболевания кожа пациента становится бледной или приобретает желтоватый оттенок. Селезенка разрастается настолько, что у заболевшего увеличивается окружность живота. Вместе с этим органом увеличивается и печень.
  • В 3 фазе сублейкемического миелоза начинается активное разрушение эритроцитов. Кожа и слизистые оболочки желтеют. Повышается уровень несвязанного билирубина в крови, из-за чего моча приобретает темно-коричневый цвет. Появляется выраженный кожный зуд. По мере снижения количества вырабатываемых костным мозгом эритроцитов прогрессирует увеличение селезенки, анемия становится более выраженной.

Отличить болезнь от других нарушений кроветворения, например наследственного эллиптоцитоза, помогают результаты следующих процедур:

  • Исследования клеточного состава крови. У половины пациентов наблюдается повышение количества лейкоцитов. Столь же часто выявляется и рост уровня базофилов. В 20% случаев обнаруживается снижение числа лейкоцитов. Если патологические изменения охватывают 2 ростка кроветворения, на ранних стадиях выявляется тромбоцитоз. По мере развития заболевания число тромбоцитов резко снижается. Кровяные клетки этого типа отличаются формами и размерами.
  • Общего анализа крови. В большинстве случаев выявляется анемия средней степени выраженности, связанная с нарушением процесса созревания красных кровяных телец и ускоренным распадом эритроцитов. В образце крови обнаруживаются измененные эритроциты и эритробласты.
  • Пункции костного мозга. Из-за повышения плотности тканей процедура может вызывать затруднения. Результат определяется областью, из которой производится забор образца. При анализе тканей, полученных из очага измененного кроветворения, обнаруживаются миелоидные элементы разной степени зрелости.
  • Трепанобиопсии. На ранних стадиях заболевания при гистологическом исследовании выявляется усиление кроветворения. При окраске образца обнаруживаются отложения ретикулина. Соединительнотканные волокна отделяют очаги разрастания костного мозга. Со временем фиброз приобретает рассеянный характер.
  • Спленограммы. При исследовании тканей селезенки выявляются миелоидные клетки, число лимфоидных элементов снижается.
  • Биохимического анализа крови. В половине случае повышается активность щелочной фосфатазы, увеличивается содержание цианокобаламина в сыворотке. Из-за ускоренного распада клеток развивается гиперурикозурия.
  • Рентгенологического исследования. Обнаруживается утолщение оболочек костного мозга и уменьшение костномозгового пространства, связанное с уплотнением кости.

Особенности лечения

На ранних стадиях заболевания специфической терапии не требуется. Ограничиваются общеукрепляющими мероприятиями. При выраженном увеличении селезенки, повышении вязкости крови и развитии бластемии применяют:

  • Цитостатики. Миелобромол назначается при умеренном снижении числа лейкоцитов и нормальном уровне тромбоцитов. При выраженном изменении количественного состава крови перед проведением химиотерапии в течение 2 недель вводят анаболики и глюкокортикостероиды. Циклофосфан, считающийся более безопасным цитостатиком, назначается при низком количестве тромбоцитов и лейкоцитов. При бластном кризе используются средства лечения острых лейкозов. Препараты железа помогают устранить признаки анемии.
  • Лучевая терапия. Облучение увеличенной селезенки дает временный положительный результат. Такое лечение помогает избавиться от болей в животе, однако может спровоцировать резкое снижение количества кровяных клеток.
  • Хирургическое вмешательство. Удаление селезенки показано при развитии выраженной анемии, не поддающейся медикаментозному лечению. Операция проводится при угрозе разрыва или инфаркте органа, выраженном геморрагическом синдроме. Спленэктомия не выполняется на терминальной стадии хронического сублейкемического миелоза и повышенной свертываемости крови.

Переливание крови показано при выраженном угнетении кроветворения. При глубокой анемии вводят эритроцитарную массу. При геморрагическом синдроме, вызванном распадом тромбоцитов, переливают тромбоцитарный концентрат.

  • Хронический лимфолейкоз симптомы
  • Сколько живут с лейкемией
  • Лечится лейкемия или нет и можно ли излечить лейкоз крови у взрослых
  • Как лечится лейкемия (лейкоз) и какие первые признаки болезни (белокровия) крови у взрослых

Фуникулярный миелоз

Признаки

Первый признак фуникулярного миелоза – это парестезии конечностей. То есть, ноги и руки периодически немеют, в пальцах рук чувствуется покалывание и мурашки, иногда эти ощущения распространяются на верхние отделы конечностей, а также на живот и на грудь. Для страдающих фуникулярным миелозом характерны патологические стопные рефлексы:

  • рефлекс Бабинского, при котором при раздражении наружного края подошвы первый палец стопы разгибается и стремится вверх, а остальные пальцы стопы разгибаются веерообразно. Этот рефлекс характерен для младенцев, но после двух лет это серьезный повод обратиться к врачу.
  • рефлекс Россолимо, при котором II-V пальцы стопы сгибаются при несильном ударе по кончикам пальцами или молоточком.
  • рефлекс Бехтерева-Менделя, при котором при ударе молоточком по подошвенной поверхности стопы сгибаются II-V пальцы стопы.

Через некоторое время у пациента нарушается координация движений, появляется слабость в руках и ногах. Позже нарушается работа органов малого таза, это проявляется недержанием мочи и кала. У мужчин развивается импотенция.

Часто к поражению спинного мозга прибавляется поражение периферических нервов. Тогда у пациента снижается зрение, возникает слабость, развиваются сонливость, апатия и депрессия, возможны психические расстройства. Также возможны головные боли, головокружения, шум в ушах, снижение памяти.

Описание

Если внутренний фактор Касла (соединение, переводящее неактивную форму витамина В12, поступающую с пищей, в активную, способную всасываться в желудке) вырабатывается в норме, то цианокобаламин, поступающий с пищей, соединяется с ним в желудке, всасывается в тонкой кишке и поступает в печень, где активирует переход фолиевой кислоты в фолиновую, которая, в свою очередь, стимулирует выработку эритроцитов в костном мозге. Если же витамин В12 по каким-либо причинам не всасывается, это приводит к поражению кроветворной и нервной систем.

Фуникулярный миелоз развивается при длительном недостаточном поступлении витамина В12 (цианокобаламина) с пищей или недостаточности его всасывания. Нарушаться всасывание цианокобаламина может из-за недостатка внутреннего фактора Касла или при ахилии желудка. Также это заболевание может развиваться после резекции желудка, при инвазии широким лентецом, пеллагре. Часто фуникулярный миелоз наблюдается у вегетарианцев, исключивших из рациона молочные продукты. Заболевание характерно для людей 40-50 лет

При недостатке всасывания витамина В12 в кровяное русло из костного мозга поступают мегалобласты, которые в отличие от нормальных эритроцитов нестойкие и быстро погибают. Как следствие, развивается анемия.

Происходят изменения и в нервной системе. Отростки нейронов и миелиновая оболочка нервных волокон спинного мозга разрушаются, на их месте образуются пустоты. Чаще всего поражается грудной и поясничный отделы, однако заболевание может затронуть весь спинной мозг.

Поставить диагноз «фуникулярный миелоз» при наличии анемии просто. Достаточно просто выслушать жалобы пациента и тщательно осмотреть его. Основной признак, отличающий фуникулярный миелоз от других похожих заболеваний – это наличие пирамидных расстройств, то есть расстройств пирамидных путей, связывающих кору головного мозга со спинным мозгом и проявляющихся параличами и парезами, спазмами, патологическими стопными рефлексами.

Сложности могут возникнуть, если заболевание проявилось до того, как появились признаки анемии. Для этого нужно выяснить, не страдает ли пациент ахилическим гастритом, так как при этом заболевании часто развивается фуникулярный миелоз. Еще один характерный признак этого заболевания – наличие мегалобластов в стернальной пункции (пункции грудины, которая используется для получения костного мозга).

Фуникулярный миелоз необходимо дифференцировать с рассеянным склерозом, спинной сухоткой, опухолью спинного мозга.

Раньше продолжительность жизни страдающих фуникулярным миелозом не превышала двух лет. Теперь же для лечения этого заболевания назначают цианокобаламин в инъекциях, диету с большим содержанием витаминов группы В, фолиевую кислоту. Показаны также лечебная физкультура, массаж и бальнеотерапия.

При наличии ахилии назначают соляную кислоту и пепсин. При пернициозной анемии показаны препараты железа и фолиевая кислота.

Лечение длится несколько месяцев. Если лечение начато через короткое время после появления симптомов, прогноз благоприятный, лечение приводит к полному выздоровлению. Если лечение начато поздно, возможно только стабилизировать патологический процесс

Чтобы предотвратить фуникулярный миелоз, нужно своевременно диагностировать анемию. Важно также как можно раньше выяснить, что спинной мозг поражен.

Термин «осмотический демиелинизирующий синдром» (ОДС) используется для описания повреждения мозга, за счёт осмотического градиента приводящего к сморщиванию клеток (shrink), за счёт вытягивания воды из клеток. В современной научной литературе используется обобщающее понятие osmotic demyelination syndromes, включающее в себя понтинный миелинолиз (central pontine myelinolysis CPM) и экстрапонтинный миелинолиз (extrapontine myelinolysis EPM). Такое разделение на разные синдромы по локализации про- цесса связано с историей изучения данной проблемы. Термин «центральный миелинолиз моста» был впервые сформулирован в 1959 году (Adams et al), описавших миелинолиз в основании моста ствола головного мозга. Позднее, когда Endo Y et al. (1981) и Chalea J et al (1999) продемонстрировали, что миелинолиз может захватывать покрышку, таламус и скорлупу появились термины экстра- понтинный миелинолиз и осмотический демиелинизирующий синдром. В этой главе использованы аббревиатуры ОДС, CPM и EPM.
Заболевания ассоциированные с ОДС (CPM/EPM). Первые описания CPM/EPM были сделаны у алкоголиков с дефицитом питания. Поскольку для формирования синдрома CPM/EPM нужно чтобы произошли очень значительные сдвиги осмолярности внеклеточной жидкости, CPM/ EPM в обычной клинической практике наблюдается редко. Несмотря на то, что гипонатриемия (Na плазмы в норме — 135 — 145 мосм/л) — это часто встречаемое в клинической практике электролитное нарушение,– количество клинических ситуаций, приводящее к осмотическим повреждениям ЦНС ограниченно. Связь с хроническим алкоголизмом была указана при первом описании данного синдрома и по данным современных публикаций выявление CPM/EPM достигает 40% в клинике данного заболевания. Авторы, описавшие синдром CPM/EPM указывали на морфологическую схожесть с другим осложнением алкоголизма – это демиелинизация в структурах мозолистого тела по автору «заболевание Marchiafava-Bignami». CPM — известное осложнение при пересадке печени, но по данным литературы, составляет менее 2% от всех неврологических осложнений при данном хирургическом вмешательстве.
Формирования синдрома осмотической демиелинизации не бывает у пациентов, которым проводится диализ в связи с хронической почечной недостаточностью. Установлено, что высокие концентрации мочевины в организме оказывают протективное действие на клетки в условиях осмотического стресса. Наиболее вероятный механизм таков. В норме мочевина в организме животного не является осмотически-активным веществом. Это связано с тем, что практически во всех клеточных мембранах есть белки-переносчики, которые обеспечивают быстрое прохождение мочевины через мембрану в любом направлении и выравнивание концентраций. (Если концентрации по обе стороны мембраны равны, – это вещество в осмосе не участвует.) Но возможно, в момент критического осмотического стресса возникает временное угнетение работы белков-переносчиков мочевины. Это приводит к тому, что мочевина начинает работать, как осмотически-активное вещество и защищает клетку от фатального «сморщивания». Даже при тяжелых формах сахарного диабета при быстрых и весьма значительных сдвигах осмотических градиентов в организме осмотический демиелинизирующий синдром не возникает. Здесь объяснение в том, что клетки мозга осуществляют транспорт глюкозы без участия инсулина.
Заболевания и патологические состояния, при которых, по данным литературы, тяжелые осмотические повреждения ЦНС наблюдаются наиболее часто:

    ■ алкоголизм;
    ■ голодание, истощение, кахексия;
    ■ длительное бесконтрольное использование диуретиков;
    ■ ранний послеоперационный период при пересадке печени;
    ■ психогенная полидипсия;
    ■ состояния после урологических/гинекологических операций;
    ■ ожоги с поражением больших поверхностей;
    ■ нейрохирургия опухолей диэнцефальной области и гипофиза (возможны гипернатриемические состояния при формировании центрального несахарного диабета и гипонатриемические состояния при разных вариантах полигормональной недостаточности);
    ■ онкологические, сосудистые и травматические поражения ЦНС с поражением диэнцефальной области.

Патофизиология процесса. Наибольшее количество литературных данных касается клинических наблюдений, связанных с осмотическим повреждением в области вентральных отделов моста (понтинный миелинолиз — CPM). При развитии осмотических нарушений возможен и экстрапонтинный миелинолиз (EPM) при интактности моста. Однотипные повреждения структур мозга могут быть изолированными или сочетанными. Синдром миелинолиза развивается при быстрой нормализации осмолярности после длительно существовавшей глубокой гипонатриемии.
Концепция «потери осмолей» клетками головного мозга описывает двухфазный ответ на снижение осмолярности плазмы — быстрый и отсроченный. Целью этого ответа является поддержание изоосмолярности вне- и внутриклеточной жидкости. Быстрый ответ заключается в выходе электролитов из внутриклеточной жидкости в межклеточное пространство. Он «работает» в течение нескольких часов. Если сохраняется гипосмолярность интерстициальной жидкости, то из клетки начинают выходить органические осмотически активные соединения: фосфокреатин, креатин, миоинозитол, глицерофосфорилхолин, таурин, глутамат, глутамин и бетаин. Эти вещества носят общее название «органические осмолиты».
Как было указано выше, синдром миелинолиза развивается при быстрой нормализации осмолярности после длительно существовавшей глубокой гипонатриемии. Приспосабливаясь к существованию в условиях гипонатриемии, клетка удаляет из цитоплазмы органические осмолиты и прекращает их синтез. Затем быстрая нормализация осмолярности внеклеточной жидкости создает такой градиент осмотических концентраций, к которому клетка не успевает адаптироваться, теряет воду и сморщивается. Клетка, адаптированая к существованию в гипо- осмолярной среде, оказывается «беззащитна» при быстрой нормализации осмолярности из-за малого количества органических осмолитов в цитоплазме.
Осмотическое повреждение клеток по типу сморщивания (shrink) возможно и при исходно нормальной осмолярности внеклеточной жидкости. Условием формирования такого повреждения является быстрое развитие гипернатриемии Na >170 ммоль/л. Механизм сморщивания клеток тот же, что и при неоправданно быстрой коррекции хронической гипонатриемии. Клетку повреждает и сморщивает осмотическое давление, возникающее на фоне градиента осмолярностей по сторонам клеточной мембраны. Особенностью является то, что клетка, исходно находившаяся в условиях осмотической нормы, имеет в цитоплазме значительное количество органических осмолитов и нормальный темп синтеза осмотически активных молекул. Поэтому такая клетка более устойчива к повреждающему действию гиперосмолярной среды.
Устойчивость разных зон мозга к осмотическому стрессу различная. Наиболее подвержены осмотическому повреждению сложно организованные области центральной нервной системы. Это участки, где нейронная сеть наиболее сложная, морфологически это «пестрые участки», поскольку в этих зонах чередуются участки серого и белого вещества. Здесь миелизированные волокна аксонов находятся между телами нейронов. Это области, где скопления нейронов именуемые «ядрами» (участки серого вещества) протягивают аксоны (участки белого вещества) к соседним ядрам (участки серого вещества). Эти зоны в анатомии и физиологии называют ядрами подкорки и ствола головного мозга. Далее следуют названия анатомических образований мозга, где может развиваться миелинолиз по мере снижения частоты встречаемости:
Понтинный миелинолиз первично и преимущественно поражает основание моста, распространяясь к покрышке. Процесс распространяется от средней линии базальной поверхности по направлению к покрышке моста как «языки пламени» в прилежащие структуры моста. Повреждение может распространяться вверх, к среднему мозгу и, значительно реже к продолговатому мозгу. При обширных повреждениях описаны симметричные повреждения пирамид, начиная от места выхода тройничного нерва. Центр зоны повреждения находится на равном удалении от ликворных пространств ствола мозга (субарахноидальные пространства и полость IV желудочка). Считается, что эта зона ствола мозга (мост) наиболее подвержена миелинолизу потому, что здесь максимальное «перемешивание» элементов серого и белого вещества. Все остальные зоны мозга, подверженные миелинолизу (ядра подкорки) также имеют подобную «пеструю» структуру. Наиболее подвержены осмотическому повреждению олигодендроциты, образующие обширную сеть волокон, в которую также включены нейроны моста, коры мозга, таламуса, скорлупы, наружного коленчатого тела и других подкорковых структур. При осмотическом демиелизирующем синдроме гистологическое исследование выявляет в первую очередь дегенерацию и гибель олигодендроцитов и сохранность аксонов.
Запомните! Характерной особенностью всех вариантов осмотического миелинолиза является симметричность поражения подкорковых и стволовых структур. Авторы, описавшие CPM впервые, Adams, Victor и Mancall сделали акцент на повреждении базальных отделов ствола, чтобы увязать наиболее частые клинические проявления (тетрасиндром) с морфологией повреждения. Отказ от термина «демиелинизация» в пользу «миелинолиза» был сделан для того, чтобы не возникало смешения демиелинизирующих заболеваний воспалительного генеза (таких как рассеянный склероз) с осмотическим повреждением мозга. Несколько позже появился термин «осмотическая демиелинизация» также противопоставленный воспалительным и иммунным повреждениям мозга.
Клиническая картина. Динамика клинической симптоматики ОДС зависит от фазы процесса. Выделяют два основных клинических сценария, приводящих к развитию ОДС. В первом варианте вначале формируется хроническая (более 24 часов), выраженная гипонатриемия (Na в плазме < 120 ммоль/л). Следует понимать, что хроническая, гипонатриемия — это длительность более 24 часов, условно и клетка может потерять органические осмолиты раньше. Затем, когда выполняется неоправданно быстрая коррекция гипонатриемии (ятрогения) начинает формироваться осмотическое повреждение клеток мозга (рекомендованный темп коррекции не быстрее 8 ммоль/л в сутки). При этом в течение первых двух суток может наблюдаться некоторое улучшение самочувствия, а затем отмечаются клинические проявления стойких стволовых и подкорковых поражений с возможным угнетением сознания вплоть, до коматозного. Второй вариант сценария — это быстрый переход (в течение суток или быстрее) из состояния нормальной осмолярности плазмы и нормальной концентрации Na к состоянию выраженной гипернатриемии (Na >170 ммоль/л). Для второго варианта характерно прогредиентное нарастание угнетения сознания вплоть до комы.
При развитии ОДС на фоне гипонатриемии выделяют три этапа:

    Первый этап — это период формирования хронической гипонатриемии, характеризующейся общей слабостью, вялостью и сомнолентностью. Довольно часто в этот период наблюдается тошнота и рвота. Понижение уровня Na в плазме ниже 110 ммоль/л приводит к формированию коматозного состояния и клонико-тонических судорог.
    Второй этап связан с неоправданно быстрой коррекцией гипонатриемии, когда темп превышает 10 ммоль/л в сутки. Нередко после нормализации осмолярности плазмы наблюдается период временного улучшения состояния, повышается уровень бодрствования и активности пациента, но длительность этого периода не превышает 48 часов.
    Третий (этап) период начинается обычно не позднее 48 часов после быстрой нормализации осмолярности и концентрации Na в плазме крови. У пациента наблюдается нарастание стволовой и подкорковой симптоматики в сочетании с угнетением сознания вплоть до комы. Добиться регресса неврологических нарушений удается не всегда и, как правило, не в полной мере, а смертность при ОДС в раннем периоде (первые 14 суток) достигает 50%.

При формировании осмотического повреждения мозга на фоне остро развившейся выраженной гипернатриемии (Na >170 ммоль/л) наблюдается быстро прогрессирующее угнетение сознания и нарастание подкорковой симптоматики без какой-либо этапности.
Клиническими проявлениями ОДС являются: псевдобульбарный синдром (расстройства глотания), парез лицевой мускулатуры, тетрапарез. Слабость мускулатуры при тетрасиндроме может быть больше выражена в верхних конечностях, и также может выявляться асимметрия по типу гемисиндрома. Классический CPM протекает без выраженных глазодвигательных нарушений. Однако при распространении миелинолиза более дорсально к покрышке моста развиваются нарушение конвергенции, нистагм, парез отводящего нерва, миоз. При тяжёлом течении СРМ может проявляться «locked-in» синдромом. ОДС может проявляться изолированными нарушениями поведения, эмоциональной лабильностью. Также единственными проявлениями ОДС могут являться психомоторное беспокойство и кататония.
Запомните! Характерной особенностью ОДС при быстрой коррекции хронической гипонатриемии является наличие «светлого промежутка». В этом главное коварство заболевания. Когда после коррекции выраженной гипоосмии с помощью натрий-содержащих, гипертонических растворов сразу восстанавливается бодрствование и сознание пациента, и сохраняется только головная боль и тошнота, у клинициста может сформироваться ложное ощущение, что успех достигнут и основные трудности позади. Но затем в течение нскольких суток развиваются генерализованные судорожные припадки и вновь формируется коматозное состояние, которое может сохраняться в течение длительного времени. Поэтому в условиях дефицита или отсутствия данных о сроках и длительности гипонатриемии рекомендовано лечить пациента как с хронической гипонатриемией. Коррекцию гипонатриемии следует проводить под строгим контролем концентрации Na в плазме, чтобы не превысить целевой темп нормализации – не более 8ммоль/л в сутки.

Смертность при ОДС достигает 50% в течение первых 2 недель и 90% в течение 6 месяцев. У большинства выживших больных сохраняются грубые неврологические расстройства. Наихудший прогноз у пациентов с развитием ОДС после трансплантации печени.
Диагностика ОДС. Диагноз осмотического миелинолиза является гистологическим. Клиницист при диагностике опирается на анамнез, клинические проявления, лабораторные данные и результаты инструментальных исследований. Важнейшую роль в постановке диагноза и оценке риска развития ОДС играет выявление, оценка длительности и динамики водно-электролитных нарушений. Результаты исследования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) высоко информативны и позволяют визуализировать очаги повреждения в головном мозге. Основным недостатком МРТ является некоторое запаздывание. Нередко в период формирования и первичной манифестации клинических проявлений МРТ-картина ещё малоинформативна и становится отчетливой, когда катастрофа уже состоялась. При МРТ-исследовании выявляются симметричные, овальной формы очаги в больших полушариях мозга и повреждения в виде трезубца или бабочки в мосте, потому что преимущественно вовлекаются поперечные пучки моста, а вертикальные остаются интактны. Эти очаги имеют гипоинтенсивный сигнал в Т1-режиме в острой стадии заболевания, а затем, в подострой стадии очаги становятся гиперинтенсивными и отчетливо верифицируются в T2-режиме. Очаги выявляются без контрастного усиления. Очаги повреждения, выявляемые при МРТ, могут появиться спустя дни и даже недели после появления клинической симптоматики, а регрессировать спустя месяцы. Накопление контраста в очагах повреждения может наблюдаться в течение первых 4 недель после начала клинических проявлений ОДС. Прогностическая ценность МРТ незначительна, поскольку в настоящее время не установлено четкой корреляции между МРТ-картиной и исходами заболевания. Перспективным для ранней инструментальной диагностики считается метод диффузно взвешенной МРТ (diffusion weighted imaging DWI), позволяющей выявлять очаги, неопределяемые в T2-режиме в ранние сроки заболевания. Исследование вызванных акустических потенциалов сегодня используется как дополнительный метод для оценки функционального состояния стволовых структур. КТ-исследование головного мозга малоинформативно при миелинолизе, но все-таки, нередко позволяет выявить уже сформировавшиеся очаги поражения.
Профилактика и лечение ОДС. Успех лечения ОДС определяется методами мониторинга водно-электролитных нарушений и их своевременной коррекцией. Наиболее опасны глубокая хроническая гипонатриемия и выраженная острая гипернатриемия. Жизненно важно чтобы темп коррекции хронической гипонатриемии не превышал 8ммоль/л в сутки. Острую гипернатриемию с уровня > 170 ммоль/л до уровня 155 мосм/л следует проводить быстро. Если темп коррекции хронической гипонатриемии превысил 8 мосм/л в сутки, то следует использовать гипотоничные растворы. (Говоря военным языком: «Чтобы не повредить, нужно немного отступить назад»). Без риска повреждения мозга можно снижать уровень натрия до тех минимальных значений, которые были зафиксированы у этого пациента. Риск развития миелинолиза крайне высок, если уровень натрия повышается более, чем на 10 — 15 ммоль/л в сутки. При остро развившейся гипонатриемии максимальный темп ее коррекции составляет 1 ммоль/л в час. Если у пациента верифицирована острая гипонатриемия, как например, у спортсменов-марафонцев или у молодых людей после употребления «экстази» и развития водной интоксикации, коррекцию следует проводить быстро, учитывая высокую вероятность развития отёка легких и отёка мозга. Хроническую гипонатриемию следует купировать медленно, давая клеткам время, чтобы удалить из цитоплазмы органические осмолиты. Чтобы не возникало путаницы следует запомнить: острые нарушения водно-электролитного гомеостаза следует купировать быстро, а хронические медленно. Логическим ключом к запоминанию этого положения является то, что и накопление органических осмолитов в цитоплазме и их удаление — это процесс длительный.
Лечить развившийся синдром осмотического повреждения ЦНС крайне сложно и терапия сводится к замещению утраченных функций (ИВЛ, протекция дыхательных путей от аспирации и поддержка стабильной гемодинамики), коррекции нарушений гомеостаза, адекватной нутритивной поддержке и реабилитационным мероприятиям. В современной литературе есть сообщения о хорошем восстановлении утраченных функций после перенесенного ОДС.
источник: книга «Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации» И.А. Савин, А.С. Горячев; Отделение реанимации и интенсивной терапии НИИ Нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко (www.nsicu.ru), Москва, 2015 (презентация )

Фуникулярный миелоз: какие возможны нарушения, лечение вовремя

Фуникулярный миелоз – это неврологическое заболевание, возникающее при выраженном дефиците витамина В12 (циалкобаламина). Причиной появляющихся симптомов является изменение структуры ткани спинного мозга с развитием глиоза, разрушением миелиновых оболочек нервных волокон в проводящих путях, губкообразной дегенерацией ткани преимущественно в задних и боковых столбах.

По МКБ-10 фуникулярный миелоз относится к недостаточности других уточненных витаминов группы В (Е 53.8).

Возможные причины заболевания

Причины развития фуникулярного миелоза – это фактически все состояния, приводящие к выраженному гиповитаминозу В12. Чаще всего это связано с недостаточной выработкой железами желудка фактора Касла – вещества, необходимого для связывания и всасывания витамина В12 в пищеварительном тракте. Но дефицит цианкобаламина может быть также вызван нарушениями процесса всасывания в кишечнике или длительным недостатком поступления его с пищей.

Среди основных причин гиповитаминоза в12 можно выделить:

  • наследственно обусловленный дефицит транспортных белков;
  • тяжелый гастрит с атрофическими процессами в стенке желудка и ахилией;
  • аутоиммунные нарушения;
  • массивные глистные инвазии;
  • состояние после операций по удалению части желудка и кишечника;
  • рак желудка;
  • синдром мальабсорбции при специфических и неспецифических энтеритах, болезни Крона, целиакии;
  • спру;
  • беременность.

Не всегда дефицит В12 приводит к формированию фуникулярного миелоза, часто возникают пернициозная анемия, полиневропатии, глоссит. Поражение спинного мозга возникает при длительной и выраженной недостаточность цианкобаламина.

Что происходит в спинном мозге

Витамин В12 участвует в образовании миелиновых оболочек вокруг нервных волокон, что помогает увеличить скорость проведения импульсов и изолировать нервные пути в спинном мозге друг от друга.

При длительном дефиците цианкобаламина миелиновые оболочки и осевые цилиндры постепенно разрушаются, белое вещество спинного мозга истончается и становится неоднородным. В его толще возникают пустоты, которые не заполняются глиозными клетками. Появляются расширяющиеся очаги некрозов и дегенерации. Они вначале обнаруживаются в нижнешейном и верхнегрудном отделах, а потом распространяются вверх и вниз, захватывая смежные участки спинного мозга.

Процесс разрушения белого вещества особенно выражен в задних и боковых столбах спинного мозга. При этом поражаются чувствительные пути нежного и клиновидного пучков, двигательный пирамидный тракт. При выраженной атрофии вовлекаются также спино-таламические и спино-церебеллярные пути.

Клиническая картина

Неврологические симптомы фуникулярного миелоза нередко возникают на фоне других признаков хронического гиповитаминоза В12. Из-за развивающейся пернициозной анемии пациента беспокоит слабость, утомляемость, головокружение, рассеянность внимания, возможны коллаптоидные и обморочные состояния. На языке возникают характерные изменения, его спинка становится яркой, блестящей. При вовлечении волокон головного мозга развивается энцефалопатия, при этом возникают когнитивные и психические расстройства, афазия, недержание мочи.

Клиника фуникулярного миелоза складывается из синдрома двигательных и чувствительных нарушений. Пациент жалуется на неприятные ощущения в конечностях в виде ползанья мурашек, пощипывания, жжения, у него нарушается тактильная чувствительность. Из-за нарушения глубокой чувствительности возникает нарушение координации движений и походки – атаксия.

Появляется слабость в нижних конечностях с повышением мышечного тонуса, оживлением сухожильных рефлексов и патологическими пирамидными стопными знаками (нижний центральный парапарез).

Но из-за демиелинизации периферических нервов сухожильные рефлексы вскоре угасают, парез может принять вялый характер. В то же время патологические рефлексы (например, Бабинского) сохраняются. При выраженной атрофии белого вещества могут появиться тазовые нарушения, включающие расстройства мочеиспускания, эрекции и дефекации.

В зависимости от преобладания симптомов выделяют заднестолбовую форму заболевания (с изменением глубокой и поверхностной чувствительности), пирамидную форму (с выраженными двигательными расстройствами) и смешанный вариант.

Вопросы диагностики

При обращении пациента с подозрением на фуникулярный миелоз проводят следующие обследования:

  • осмотр невролога (с выявлением признаков симметричного поражения задних и боковых столбов спинного мозга);
  • ОАК для обнаружения гиперхромной пернициозной анемии;
  • осмотр ротовой полости, что позволяет выявить характерные изменения языка – глоссит с атрофией сосочков (Гунтеровский или лакированный язык);
  • консультация терапевта или гастроэнтеролога с последующим проведением обследования для выявления патологии желудочно-кишечного тракта;
  • миелография;
  • ЭМГ, показывающая аксональную дегенерацию
  • при необходимости – стернальная пункция по назначению гематолога, выявляющая мегалобластные изменения костного мозга;
  • спинно-мозговая пункция с общим анализом ликвора, который при фуникулярном миелозе не меняется;
  • серологическое исследование крови и ликвора на сифилис;
  • МРТ или КТ спинного мозга для исключения объемного процесса, рассеянного склероза и других заболеваний.

Сочетание признаков дефицита В12, чувствительных нарушений и признаков пирамидной недостаточности при двигательных расстройствах – ключевые признаки в диагностике фуникулярного миелоза.

Читайте про: кисту Бейкера и методах лечения.

Основным направлением в лечении фуникулярного миелоза является ликвидация дефицита витамина В12. Для этого организм насыщают цианкобаламином, вводя его внутримышечно. Терапия состоит из нескольких этапов:

  • первые 5 дней делаются ежедневно в суточной дозировке 500–1000 мкг;
  • цианкобаламин в дозе 1 мг вводится один раз в неделю в течение нескольких месяцев (до полугода);
  • поддерживающее лечение проводится пожизненно, для этого 500–1000 мкг цианкобаламина вводится 1 раз в месяц.

При выявлении фолиево-дефицитного состояния дополнительно назначается 5–15 мг фолиевой кислоты в сутки, такая мера требуется нечасто. Недопустимо применение этого препарата без показаний, чтобы не спровоцировать развитие молниеносной формы фуникулярного миелоза.

Обязательно назначается курсовое лечение витаминами В1 и В6, фосфаденом. В случае выраженных психических расстройств может потребоваться применение психотропных препаратов, их назначает психиатр. Для уменьшения спастичности в парализованных конечностях назначаются миорелаксанты (баклофен, мидокалм), а также седуксен.

По возможности корректируют заболевание, ставшее причиной нарушенного всасывания витамина В12, обычно для этого требуется комплексное лечение у гастроэнеролога. Обязательно проводят обследование мочевыделительной системы, лечение и профилактику урогенитальных инфекций.

Это интересно: что такое моноклональные антитела.

Если специфическая терапия начата в первые несколько недель после появления первых признаков фуникулярного миелоза, возможно полное восстановление миелиновых оболочек и белого вещества спинного мозга. Это приведет к излечению и восстановлению всех функций.

При позднем начале лечения или быстром развитии тяжелой формы миелоза инъекции витамина В12 не приводят к полному купированию симптоматики. В течение первых 3–6 месяцев происходит улучшение состояния, после чего наступает этап стабилизации. Если сохраняющийся парапарез приводит к выраженному нарушению двигательных функций, может быть решен вопрос о трудоспособности пациента с определением группы инвалидности.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *