Латарже бристоу операция

Костные дефекты переднего отдела суставной впадины лопатки- “костный Банкарт”. Операция Латарже.

В настоящее время передне-нижняя нестабильность плечевого сустава, ассоциированная с мягкотканными повреждениями, устраняется артроскопической техникой, и клинические результаты не отличаются от таковых после открытых вмешательств.

Существует зависимость результатов лечения рецидивирующей передней нестабильности от величины костного дефекта суставной впадины лопатки. Костные дефекты могут влиять на результат артроскопических манипуляций с мягкими тканями, направленных на устранение нестабильности плечевого сустава. См. фото 1-2.

Фото 1.

Фото 2.1.

Фото 2.2

При хронической передней нестабильности часто имеется эрозия гленоида, которой сопутствует повреждение головки плечевой кости Хилла-Сакса (В 1940 г. два американских врача рентгенолога, Harold Arthur Hill (1901–1973г.г.) и Maurice David Sachs (1909–1987г.г) описали импрессионный перелом заднелатерального отдела головки плечевой кости, позднее ставший эпонимом). Уровень переломов края гленоида или костной эрозии при рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава колеблется от 8% до 90%.

Причина повреждения – импакция задневерхнего отдела головки плечевой кости на передненижний край гленоида при вывихе. См. фото 3.

Фото 3.1

Фото 3.2

Тяжёлые костные повреждения (костный дефект и/или обширные повреждения Хилла-Сакса) – именно они обеспечивают неудовлетворительный результат артроскопического лечения по Банкарту и являются истинным препятствием на его пути.

Лучевые исследования показывают, что дефект суставной впадины лопатки – вывих плеча – может приводить к большому количеству различных повреждений. Костные дефекты при рецидивирующей передней нестабильности могут встречаться от 11% до 90% случаев. В дополнение к переломам, возникшим в результате авульсии нижней суставно-плечевой связки, костные аномалии суставной впадины лопатки, связанные с передней нестабильностью, включают в себя костный дефект гленоида в передненижнем отделе и мягкотканные повреждения капсулы, манжеты ротаторов. Стабильность плечевого сустава уменьшается по мере увеличения костного дефекта.

Большинство авторов сходятся на мнении, что тяжелые костные повреждения при нестабильном плечевом суставе приводят к неудачным попыткам артроскопического лечения повреждения Банкарта.

Из истории операции Латарже (Latarjet)

В 1954 году Михаэль Латарже описал операцию для стабилизации плечевого сустава с использованием клювовидного отростка лопатки и объединённого сухожилия. При операции Латарже выполняется транспозиция большей части клювовидного отростка в качестве костного трансплантата, размеры которого обычно составляют 2-3 см в длину.

Эффективность метода обеспечивается двойным механизмом: эффект костного блока достигается за счет клювовидного отростка, который увеличивает размер суставной впадины, а поддерживающий эффект – за счет низведения и перекрещивания сухожилия подлопаточной мышцы и объединённого сухожилия.

Костно-пластическую операцию Latarjet при вывихе плеча с большой потерей костной ткани чаще всего выполняют открытым способом, т.е. через большой операционный разрез. Эта операция достаточно сложна в техническом плане, имеет высокий риск повреждения нервных стволов конечности, поэтому большинство ортопедов предпочитают открытый вариант ее исполнения.

В декабре 2003 года известный французский ортопед Laurent Lafosse впервые выполнил эту операцию полностью артроскопической техникой, т.е. через небольшие проколы кожи. См. фото 4.

Фото 4

Клиническое обследование

Пациенты с передней нестабильностью плечевого сустава и костными дефектами могут описывать различные механизмы повреждения. Часто к таким повреждения относится форсированная наружная ротация при отведении руки до 90°. Похожая ситуация происходит при падении на вытянутую отведенную руку.

Пациенты, нуждающиеся во вправлении вывиха, скорее всего, имеют повреждение места прикрепления связок, в то время как при рецидивах увеличивается частота костных дефектов. У пациентов, самостоятельно вправивших впервые возникший вывих, имеется патологически растянутая капсула, увеличение ротаторного интервала, гипермобильность при отсутствии костных повреждений.

Клинический осмотр

Нестабильность плечевого сустава редко диагностируется без анамнестических данных, полученных от пациента. Тест предчувствия вывиха – “страх вывиха” – следует выполнять во всех направлениях для подтверждения диагноза.

Необходимо оценить гипермобильность сустава. Признак передней гипермобильности – наружная ротация руки, расположенной вдоль тела, превышает 85°. Гипермобильность следует отличать от нестабильности. Под нестабильностью понимается симптоматическое чрезмерное смещение. Хирургический подход осуществляется в направлении нестабильности, а не во всех направлениях гипермобильности. Гипермобильность является одним из противопоказаний к открытому или артроскопическому выполнению операции Латарже.

Нижняя нестабильность определяется по тесту Gagey. Считается положительным, если отведение на стороне поражения при фиксированной врачом лопатке превышает отведение на здоровой стороне на 20°.

В условиях значительного дефекта костной ткани гленоида переднее смещение может привести к вывиху плеча.

Визуализация

Стандартная рентгенография при нестабильности должна включать исследование в передне-задней проекции в трёх положениях ротации (внутренняя, нейтральная, наружная).

Использование КТ с трёхмерной реконструкцией или МРТ позволяет измерить величину дефекта.

Для выявления повреждения мягких тканей и определения их состояния необходимо выполнение МР- или КТ-артрограмм.

см. фото 5-6-7.

Фото 5, 6, 7

Лечение привычного вывиха плеча

Консервативное лечение:

В течение 6 недель необходимо избегать дистракции плечевого сустава. Необходима постоянная иммобилизация плеча поддерживающей повязкой в положении наружной ротации в течении 6 недель. По мере снижения интенсивности болевого синдрома – реабилитация плечевого пояса (укрепление дельтовидной и лопаточных мышц, вращательной манжеты).

Оперативное лечение:

Редкое осложнение после артроскопический операции Латарже – это миграция винта. В данном случае удаление металлоконструкции не требуется, т.к. Пересаженный костный блок прирос и функция полностью восстановилась.

Хирургическое лечение окажется эффективным у пациентов, перенёсших вывих в результате значительной травмы и не имеющих общей гипермобильности связочного аппарата. Рецидив является ведущим осложнением передней стабилизации плечевого сустава. Кандидатами на костно-пластические операции являются пациенты со значительным дефицитом костной ткани гленоида.

Артроскопическая операция Латарже

При данной операции горизонтальная часть клювовидного отростка перемещается на передний край суставной впадины лопатки горизонтально, перекрывая зону от 2-3 часовой отметки до 5-6 часовой.

Клювовидный отросток перемещается через щель-сплит в сухожилии подлопаточной мышцы и фиксируется к передненижней части гленоида 2 винтами. Механизм стабилизации заключается в восстановлении костной структуры, аргументации и обеспечении динамического мышечно-сухожильного поддерживающего эффекта, который становится возможным за счет прохождения объединённого сухожилия над нижней частью сухожилия подлопаточной мышцы.

Кроме того, подшивание нижней и средней суставно-плечевой связок одним комплексом с суставой губой кпереди от пересаженного костного блока с использованием якорей (операция Банкарта) обеспечивает экстраартикуляцию костного блока и винтов. Это профилактирует контакт головки плеча с костным блоком, а значит препятствует развитию артроза сустава.

Таким образом, комбинация артроскопической операции Латарже и операции Банкарта в одной операции на данный момент развития хирургической техники является наиболее сложным в техническом плане и наиболее перспективным методом лечения привычного вывиха плеча с большой потерей костной ткани.

См. видео Артроскопическая операция Латарже.

Показания для выполнения артроскопической операции Латарже

  1. Дефицит костной ткани в передненижнем отделе суставной впадины лопатки.
  2. Плохое состояние связочного аппарата.
  3. Хирургическая ревизия.
  4. Занятия экстремальными видами спорта.

Костный дефект гленоидальной впадины (костный дефект Банкарта)

В случае костного дефекта суставной поверхности гленоида необходимо восстановить размер площади суставной поверхности лопатки для восстановления стабильности. Одной операции Банкарта в этом случае недостаточно.

При дефектах суставной поверхности применяются 2 вида операций: пластика дефекта свободным перемещённым костным трансплантатом из гребня подвздошной кости. Либо используется операция Латарже: пластика дефекта гленоида путём перемещения на передний край гленоидальной впадины отсечённого клювовидного отростка вместе с сухожилиями плече-лопаточной и короткой головкой двуглавой мышц плеча. При этом используется фиксация титановыми или рассасывающимися шурупами.

Пластика дефекта гленоидальной впадины свободным трансплантатом из гребня подвздошной кости.

Первым этапом производится забор костного трансплантата из гребня подвздошной кости Производится установка артроскопических портов в плечевой сустав
Очищается с помощью бора шейвера место дефекта гленоидальной впадины от рубцов Производится установка костного трансплантата через передний артроскопический порт с канюлей
Производится проведение направляющих спиц для канюлированных винтов Рассверливание каналов по направляющим спицам
Все действия производятся закрыто через порты под контролем артроскопа Метчиком в кости нарезается резьба под рассасывающийся шуруп
Установка первого рассасывающегося винта с двойной резьбой Производится последовательная установка 2 фиксирующего винта
Затем с помощью якорей капсула сустава подшивается к краю гленоидальной впадины

Операция Латарже

Перемещение клювовидного отростка лопатки на передний край гленоидальной впадины. (Используется альтернативно к перемещению свободного костного трансплантата)

После предварительной артроскопии плечевого сустава делается передний доступ по внутреннему краю дельтовидной мышцы Пересекаются клюво-плечевая связка и сухожилие грудной мышцы
С помощью осцилляторной пилы перепиливается клювовидный отросток В отделённом фрагменте клювовидного отростка формируются отверстия под винты
Через расщелину в сухожилии подлопаточной мышцы клювовидный отросток фиксируется винтами к месту дефекта переднего края гленоидальной впадины лопатки За счёт прикреплённого фрагмента увеличивается площадь повреждённой при вывихе суставной поверхности
С помощью якорей производится открытое ушивание капсулы Пластика расщепа подлопаточной мышцы для дополнительной стабильности.

После операций на плечевом суставе на срок от 4 до 6 недель производится иммобилизация в мягком ортезе с фиксацией к грудной клетке.

Далее-разработка движений, лечебная физкультура.

В раздел «Артроскопия плечевого сустава»

Операция Латарже и восстановление

Небольшая предыстория.

Моя сестра несколько раз вывихнула одно и то же плечо в течение пары лет. Как мы знаем «где тонко там и рвётся», поэтому любое пусть и незначительное падение могло привести к вывиху после того, как плечо было вывихнуто впервые. В результате, плечу потребовалась операция, для восстановления его функций, т.к. самостоятельно восстановить свои функции мышцы, связки и, тем более, немного повреждённая костная ткань уже не могли.

Уже после операции оказалось, что литературы по пост-операционной реабилитации на русском языке нет. Лечащий врач талантливый хирург посоветовал зарубежный источник, содержащий большое количество информации по восстановлению функций плечевого сустава полезной для тех, кто подвергся подобной операции.

Перевод части материала я и привожу здесь. Надеюсь, эта информация поможет всем, кто восстанавливается после операции Латарже.

Сергей Озеров

Операция Латарже-Бристоу

Источник: http://shoulderdoc.co.uk/article.asp?article=912

Данная операция в основном выполняется в случаях потери части костной ткани у суставной впадины лопатки (как результат трещины суставной впадины лопатки или многократного вывиха плеча, приводящего к истиранию передней части впадины).

Сама операция была впервые описана французским хирургом Мишелем Латарже в 1954 году. Также используются схожие операции, такие как операция Бристоу в Великобритании и операция Бойчева в России. Однако в мировом масштабе именно операция Латарже стала наиболее популярной благодаря низкому проценту осложнений и великолепным результатам.

Операция предполагает перемещение клювовидного отростка (лопатки) с прикрепленными к нему мышцами к дефектной области над передней частью суставной впадины. Происходит замещение недостающей костной ткани, а перемещённая мышца также действует как дополнительная мышечная поддержка, предотвращающая дальнейшие вывихи. Данная операция имеет высокую долю успеха (процент осложнений менее 1%) и это благодаря «тройному эффекту», описанному Дидье Патте. Элементы данного эффекта:

  1. Увеличение или полное восстановление поверхности контакта суставной впадины;
  2. Соединенное сухожилие стабилизирует сустав, когда рука отводится в сторону или очень сильно поворачивается, усиливая нижний и передненижний капсул сустава;
  3. Восстановление капсула сустава.

Этот тройной эффект делает операцию Латарже невероятно успешной.

Существует несколько вариаций оригинальной техники, описанной Латарже.

Одна из них разработана Джо ДеБиром (Joe DeBeer). Благодаря ней увеличивается контактная поверхность сустава и улучшается стабильность сустава. Главное преимущество: решение проблем костной и мягкой тканей с уверенной фиксацией, что способствует ранней активной реабилитации.

Другая техника описана Уолшом и Буало (Walch & Boileau).

Операция Бристоу (Bristow procedure) достаточно редка в настоящее время, но всё же может проводиться.

БОЛЬ

При проведении операции, как правило, используется местная анестезия. Это означает, что непосредственно после операции плечо и рука могут быть малочувствительными несколько часов. После плечо может сильно болеть и Вам могут потребоваться обезболивающие препараты, чтобы справиться с болью.

Прикладывание пакетов со льдом может снизить болевые ощущения. Заверните колотый лёд или замороженный зеленый горошек во влажную тряпку и приложите к плечу на 15 минут. Обязательно закройте рану куском целлофана из рулона, чтобы это место осталось сухим.

РАНА

У Вас будет хирургический надрез в передней части плеча. Шов рассасывается и обычно удаляется или срезается после 3 недель. Держите рану сухой до тех пор, пока шов не затянется. Обычно это занимает 2 недели.

СОН

В первые 3 недели Вам следуем спать с повязкой-слингом. Вам может быть не комфортно спать, если Вы ляжете на оперированную руку. Мы рекомендуем Вам лежать на спине или противоположном боку, как Вам удобнее. Обычные подушки могут использоваться для большего комфорта и поддержки.

Если Вы лежите на боку, то одна подушка слегка согнутая под Вашей шеей может дать достаточно поддержки. Одна подушка, сложенная пополам, хорошо поддержит руку спереди, а подушка, подложенная под спину, не даст Вам скатиться на больное плечо во сне (см. рис).

Если Вы лежите на спине, используйте подушку, прошитую в середине (подушку «бабочку»), или используйте сложенную подушку для поддержки шеи. Поместите другую подушку под плечо оперированной руки для поддержки (см. рис).

Повседневные дела

В течение первых 6 недель все повседневные дела, такие как одевание, приготовление и употребление пищи, должны выполняться Вашей здоровой рукой.

Занятия прочими видами деятельности и спортом

Ваш доктор должен посоветовать, когда можно будет вернуться к обычному ритму жизни. Это, обычно, зависит от спортивной формы человека и периода времени, необходимого для восстановления плечевых мышц при помощи физиотерапии.

Ниже приведёны примерные сроки (по прошествии которых можно будет заняться той или иной активностью):

Плавание

Брасс
Кроль

6 недель
3 месяца

Гольф

3 месяца

Контактные виды спорта

Включая футбол, восточные единоборства, теннис, скалолазание, катание на лошади

3 месяца

Вождение

Вы не сможете водить как минимум 8 недель (2 месяца). Ваш хирург должен подсказать как скоро Вам будет можно начать.

Возвращение на работу

Возвращение на работу будет зависеть от рода Вашей деятельности. Проконсультируйтесь с врачом по поводу конкретных сроков.

Пост-операционная реабилитация и упражнения для восстановления

Библиография

Строение плечевого сустава позволяет выполнять множество движений в высокой амплитуде, что нередко приводит к травмам. Уязвимость данного сочленения чаще всего обусловлена нестабильностью лопаточной впадины и головки кости, которую поддерживает суставная губа. При ее разрыве сустав теряет былую устойчивость, а воспалительный процесс в поврежденных тканях нарушает подвижность плеча.

Разрыв или перелом банкарта плечевого сустава &#8212, наиболее частая патология, провоцирующая боль и ограничение подвижности в плече. Как диагностировать и лечить травму банкарта, расскажем в данной статье.

Характеристика повреждения

В нормальном положении головка плечевой кости в лопаточной впадине удерживается при помощи компенсационного действия суставной губы, капсулы, связок и мышц.

Повышенные физические нагрузки, резкие подъемы рук вверх, падения на прямые руки, удары в область дельтовидных мышц, бросковые и плохо скоординированные движения вызывают вывих плеча и разрыв мягких тканей.

Если повреждение носит легкий характер, пострадавший чувствует боль, треск и щелчок при выполнении движения в плече.

Наиболее серьезные травмы сопровождаются полным вывихом, разрывом АКС и банкарта, вследствие чего развивается воспаление (синовит), отечность и сильная боль в поврежденном сочленении.

Повреждение банкарта плечевого сустава на МРТ указывает на то, что причиной недуга является отрыв хрящевой дуги (суставной губы) от костной ткани (лопатки).

Следствием этого является увеличение нестабильности головки кости в лопаточной впадине и ее выскальзывание из костной полости.

Хрящевая дуга нередко отрывается вместе с кусочком кости (гленоидом).

Разрыв банкарта сопровождается передним или задним вывихом, переломом.

Симптомы

Проверить наличие повреждения банкарта можно по внешним признакам и на основании осмотра пациента:

  • присутствует сильный болевой синдром, возникающий вследствие воспалительного процесса в связках сустава,

  • при отведении руки назад или подъеме ее наверх происходит соскальзывание головки кости, которое сопровождает щелчок,
  • формируется отечность и гематома в месте повреждения,
  • существенно ограничивается амплитуда движения за счет отечности, вывиха и сильных болей при попытки поднять или отвести руку в сторону.

Диагностика проводится при помощи рентгена, МРТ и КТ. Методы позволяют установить локализацию и степень разрыва банкарта.

Оценить степень травмы крайне важно для определения эффективных способов лечения. На основаниях результатов инструментальной диагностики травматолог выносит решение о целесообразности оперативного вмешательства.

Лечение

Тяжелое повреждение банкарта сопровождается разрывом стабилизирующих тканей и переломом лопатки. В таком случае без хирургического вмешательства восстановить стабильность сустава не представляется возможным.

Операция

Оперативное вмешательство проводится с целью восстановления целостности суставно-связочного аппарата.

Виды хирургического вмешательства зависят от степени повреждения плеча:

  • артроскопическая стабилизация плечевого сустава выполняется при разрыве хряща банкарта без утраты целостности лопаточной кости,
  • пластика Латерже применяется при частичном отрыве костных фрагментов вместе со связками,
  • протезирование выполняется при наличии полного вывиха (перелома) с целью дополнительной фиксации суставной капсулы.

Наиболее часто выполняется малоинвазивное вмешательство через несколько проколов в области дельтовидных мышц. Операция позволяет стабилизировать разрушенный сустав, зафиксировав капсулу в анатомически верном положении.

Выполнение операции занимает от 30 до 90 минут. Хирург отделяет хрящевую ткань и связки, выскабливает оторвавшиеся костные фрагменты, фиксирует суставную губу и связки в анатомически верном положении и присоединяет их к суставу при помощи биоразлагаемых крепежей.

При более серьезных повреждениях требуется реконструкция лопаточной впадины и околосуставных тканей.

Банкарт закрепляется при помощи титановых штифтов.

Хирургическое лечение повреждения банкарта плечевого сустава показано при полном вывихе, переломе и разрыве вращательных элементов.

ВАЖНО! Противопоказано вмешательство тем пациентам, у кого имеются тяжелые соматические заболевания, острые гнойные и инфекционные процессы.

Реабилитация

Пациент с диагнозом разрыва банкарта должен быть готов к длительному восстановительному периоду после операции. В первые дни после процедуры пациенту показан покой в стационаре. Уже на следующий день разрешается выполнять движение в кистях и локтях.

Послеоперационный период нередко сопровождается болевым синдромом. В таком случае пациенту назначают противовоспалительные и анальгезирующие препараты.

Реабилитация связок и суставов также включает прием витаминно-минеральных комплексов для лучшего восстановления.

Спустя одну-три недели пациенту назначают физиопроцедуры и гимнастику для восстановления подвижности плечевого сочленения.

Все движения выполняются строго под присмотром специалиста. Иммобилизация плеча при помощи бандажа затягивается на период до трех недель.

Реабилитационный период занимает от 8 до 12 недель. Полное восстановление трудоспособности пациента достигается спустя три месяца после операции. Возобновление физических нагрузок, занятий спортом, трудовой деятельности возможно через 3-6 месяцев.

Нестабильность плечевого сочленения делает его уязвимым перед травмами различной степени. Наиболее частый диагноз &#8212, разрыв банкарта плеча в результате резкого нескоординированного движения или удара. При его возникновении утрачивается двигательная функция сустава.

Восстановление банкарта происходит хирургическим путем с последующей 12-недельной реабилитацией, включающей ограничение подвижности плеча, физиопроцедуры, ЛФК, прием медикаментов.

Показания и техника реконструкции по Latarjet при вывихе плечевого сустава из-за дефицита костной ткани

а) Показания для реконструкции по Latarjet. Наши показания к выполнению реконструкции по Latarjet неизменны с 1996 года. К ним относятся:
1. Потеря костной ткани нижнего диаметра гленоида более 25 % (форма гленоида напоминает перевернутую грушу)
или
2. Глубокий дефект Хилла-Сакса, который зацепляется за передний край гленоида в положении 90° отведения и 90° наружной ротации (в функциональном спортивном положении)
или
3. Комбинация 1 и 2 факторов.

Схема французской методики реконструкции по Latarjet.
Сагиттальный (А) и аксиальный (Б) вид перед выполнением реконструкции.
G — гленоид, Н — плечевая кость.
(продолжение). Схема французской методики реконструкции по Latarjet.
В, Г. Выполнена остеотомия клювовидного отростка, его нижняя поверхность фиксирована напрямую к гленоиду. Контур трансплантата клювовидного отростка не соответствует контуру нативного гленоида.
G — гленоид, Н — плечевая кость.

Мы обнаружили, что, как правило, большие зацепляющиеся дефекты Хилла-Сакса встречаются в комбинации с гленоидом, форма которого напоминает перевернутую грушу, таким образом, в одном случае сочетаются оба показания. Кроме того, при наличии большого повреждения Хилла-Сакса костный трансплантат клювовидного отростка при выполнении операции по Latarjet удлинит суставную дугу до такой степени, что дефект Хилла-Сакса не сможет зацепляться за передний край гленоида. Таким образом, операция по Latarjet позволяет эффективно воздействовать на дефект Хилла-Сакса и дополнительное замещение дефекта головки плечевой кости трансплантатом не требуется.

Относительным показанием к выполнению операции по Latarjet является тяжелый дефицит мягких тканей, включая комплекс передней суставной губы и связок. Такая недостаточность мягких тканей может возникнуть из-за температурного некроза капсулы или повторных неудачных операций на мягких тканях при нестабильности. Хотя некоторые авторы рекомендуют применять мягкотканные аллотрансплантаты, мы предпочитаем операцию по Latarjet без мягкотканной аугментации. Этим мы предотвращаем передний вывих, удлиняя суставную дугу, а также используя эффект «гамака» объединенного сухожилия, которое препятствует силам передней трансляции при отведении и наружной ротации конечности в плечевом суставе.

Идея применения операции по Latarjet для лечения недостаточности мягких тканей появилась после интраоперационного наблюдения неудачи воспроизведения вывиха в плечевом суставе после фиксации костного блока клювовидного отростка, даже после приложения значительных усилий в переднем направлении, несмотря на то, что капсула еще не была рефиксирована. Таким образом, стабильность после реконструкции по Latarjet не зависит от состоятельности капсулы.

В некоторых случаях наблюдается частичная потеря капсулы (температурный некроз, повторные оперативные вмешательства) без значительного дефицита костной ткани. В таких ситуациях можно применить альтернативный способ лечения—артроскопическую реконструкцию с использованием лоскута из суставной поверхности сухожилия подлопаточной мышцы для укрепления или замещения передней капсулы.

Схема операции по Latarjet в модификации Burkhart-DeBeer.
А. На изображении в сагиттальной плоскости показан дефицит костной ткани гленоида. Нижняя поверхность клювовидного отростка окрашена синим цветом.
Б. После остеотомии клювовидного отростка трансплантат поворачивается на 90° по своей длинной оси, его нижняя поверхность оказывается на одном уровне с гленоидом и формирует продолжение вогнутой суставной дуги. Трансплантат фиксируется двумя винтами.
В. На изображении в аксиальной плоскости показано, как изменение ориентации клювовидного отростка (по сравнению с оригинальной французской методикой, см. рисунки выше) формирует контур, который более точно воспроизводит природную вогнутость гленоида, а также обеспечивает большую протяженность суставной дуги. G — гленоид, Н — плечевая кость.

б) Эволюция методики применения трансплантата клювовидного отростка. Применение трансплантата клювовидного отростка при передней нестабильности имеет долгую историю у французских хирургов-ортопедов. Мы признательны нашим французским коллегам, докторам Gilles Walch и Johannes Barth за то, что они передали нам этот опыт, так как в англоязычной ортопедической литературе нелегко найти сообщения об истории этого вопроса.

Впервые укрепление передних структур трансплантатом клювовидного отростка для лечения передней нестабильности применил Trillat. Он выполнял частичную остеотомию клювовидного отростка без повреждения нижней кортикальной пластинки и отклонял клювовидный отросток остеотомом, формируя перелом по типу «зеленой ветки» через нижнюю кортикальную пластинку. Затем клювовидный отросток фиксировался винтом как передний упор на передней поверхности подлопаточной мышцы, натягивая ее для обеспечения устойчивости к передней трансляции плеча.

Развив эту методику, Latarjet стал отделять сухожилие малой грудной мышцы от клювовидного отростка, а также отсекать клювовидно-акромиальную связку, оставляя ее культю прикрепленной к клювовидному отростку. При этом выполнялась полная остеотомия на уровне основания клювовидного отростка, чтобы его можно было использовать как костный трансплантат и фиксировать к передней поверхности шейки лопатки. Клювовидный отросток проводился через промежуток, сформированный в подлопаточной мышце, и располагался таким образом, что его нижняя поверхность контактировала с передней поверхностью шейки лопатки, после чего фиксировался двумя винтами. По этой методике, заднелатеральная поверхность клювовидного отростка располагалась у суставной поверхности гленоида.

Patte считал, что успех операции Latarjet обусловлен так называемым тройным эффектом:
1. Удлинение суставной дуги трансплантатом клювовидного отростка.
2. Эффект «гамака» объединенного сухожилия
3. Натяжение нижних отделов подлопаточной мышцы благодаря расположению объеденного сухожилия в его новой позиции (перекидывается через нижние отделы подлопаточной мышцы).

Allein et al. исследовали зависимость долговременных результатов от положения трансплантата клювовидного отростка9. Они обнаружили, что наилучшие результаты достигаются при расположении латерального края трансплантата клювовидного отростка на одном уровне с суставной поверхностью гленоида. Если клювовидный отросток располагался медиальнее такого идеального положения, это приводило к увеличению частоты повторных вывихов и подвывихов, а если латеральнее—к высокой частоте дегенеративных изменений плечевого сустава.

Впоследствии Burkhart и DeBeer модифицировали эту методику, разработав операцию по Latarjet с формированием конгруэнтной суставной дуги, и впервые сообщили о ее применении в 2000. Эта методика имеет две важные модификации:

1. Трансплантат клювовидного отростка поворачивается на 90° вокруг продольной оси, таким образом, нижняя вогнутая поверхность клювовидного отростка становится продолжением вогнутости гленоида, обеспечивая формирование более анатомичной суставной дуги при реконструкции суставной поверхности.

2. Капсула рефиксируется к нативному гленоиду при помощи анкеров, чтобы трансплантат клювовидного отростка оказался вне сустава, таким образом предупреждается истирание суставной поверхности головки плеча трансплантатом.

Ранее при восстановлении конгруэнтной суставной дуги требовалось удерживать трансплантат при его фиксации свободной рукой. Теперь мы используем инструментальные направители для операции по Latarjet (Arthrex, Inc., Naples, FL), которые обеспечивают точное и воспроизводимое расположение трансплантата клювовидного отростка.

в) Хирургическая техника операции по Latarjet с восстановлением конгруэнтной суставной дуги. Мы называем нашу методику «Восстановление конгруэнтной суставной дуги», так как располагаем трансплантат клювовидного отростка таким образом, что изгиб его нижней поверхности становится конгруэнтным продолжением суставной дуги гленоида.

Непосредственно перед операцией по Latarjet мы всегда выполняем диагностическую артроскопию для точного измерения размера костного дефекта, оценки повреждения Хилла-Сакса, а также выявления сопутствующих патологических изменений, особенно повреждений SLAP. Мы обнаружили повреждения SLAP у 63 % наших пациентов, которым выполнялась реконструкция по Latarjet. В таких случаях мы выполняем реконструкцию повреждения SLAP в положении пациента «на боку». Затем мы перекладываем пациента на спину, в модифицированное положение «пляжного кресла», повторно обрабатываем и отграничиваем операционное поле для выполнения открытой операции по Latarjet.

1. Остеотомия клювовидного отростка. При выполнении операции по Latarjet с восстановлением конгруэнтной суставной дуги используется стандартный дельтовидно-пекторальный доступ. Vena cefal-ica не пересекается и отводится в латеральном направлении с дельтовидной мышцей. Клювовидный отросток выделяется на всем протяжении от верхушки до области прикрепления клювовидно-ключичных связок к его основанию. Острым путем от латеральной поверхности клювовидного отростка отсекается клювовидно-акромиальная связка, а сухожилие малой грудной мышцы — от его медиальной! поверхности. Медиальная поверхность клювовидного отростка, от которой отсечена малая грудная мышца, позднее будет контактировать с передней поверхностью шейки лопатки при фиксации винтами.

Остеотомию клювовидного отростка можно выполнить двумя способами. Первый способ предполагает применение остеотома. Мы считаем, что остеогом следует использовать только у худощавых пациентов. У пациентов с хорошим развитием дельтовидной и большой грудной мышц их значительный объем может помешать выполнению остеотомии под оптимальным углом доступа и привести к внутрисуставному перелому гленоида. Второй способ заключается в применении пилы с отклонением рабочей части для выполнения остеотомии. Сосуды и нервы защищаются ретракторами, располагаемыми с медиальной стороны снизу от лезвия пилы. При любой из этих методик остеотомия клювовидного отростка выполняется непосредственно кпереди от клювовидно-ключичных связок для достижения максимально возможной длины трансплантата. Идеальная длина трансплантата составляет 2,5-3,0 см, у пациентов небольшого роста для фиксации трансплантата двумя винтами его адекватная длина равна 2,0 см.

Объединенное сухожилие остается прикрепленным к трансплантату клювовидного отростка, чтобы сохранить его кровоснабжение и улучшить стабильность плечелопаточного сочленения после выполнения операции благодаря эффекту «гамака». После мобилизации клювовидного отростка и объединенного сухожилия кожно-мышечный нерв защищается путем медиального смещения трансплантата, таким образом предотвращается любое повреждение нерва в результате растяжения.

При подготовке к остеотомии клювовидного отростка сухожилие малой грудной мышцы отсекается от медиальной поверхности клювовидного отростка острым путем.
Остеотомия клювовидного отростка может быть выполнена при помощи (А) остеотома или (Б) пилы с отклонением лезвия.
С — клювовидный отросток.

2. Доступ к плечевому суставу. После выполнения остеотомии клювовидного отростка открывается прямой вид на передний отдел плечевого сустава. Верхняя половина сухожилия подлопаточной мышцы отсекается в дистальных отделах и отводится в медиальном направлении. Область прикрепления нижних его волокон сохраняется. После отсечения верхнего отдела сухожилия подлопаточной мышцы формируется пространство между подлопаточным сухожилием и капсулой сустава.

В качестве варианта доступ к гленоиду можно обеспечить через промежуток в подлопаточной мышце. Для формирования этого промежутка используется глубокий ретрактор Gelpi. Промежуток формируется через мышечную ткань на границе между верхней и средней третями мышцы. Капсула сустава отделяется от подлопаточной мышцы тупым способом, затем выполняется ее разрез. Мы предпочитаем не использовать доступ с формированием промежутка в подлопаточной мышце, так как визуализация может быть значительно ограничена, а наличие промежутка существенно снижает возможность изменить положение трансплантата на гленоиде при необходимости.

Разрез капсулы начинаем на 1 см медиальнее края гленоида, отделяем ее острым путем вместе с надкостницей, при этом сохраняется достаточная длина капсулы для последующей рефиксации. Передняя поверхность шейки лопатки обрабатывается как костное ложе для трансплантата клювовидного отростка при помощи кюретки или костной фрезы, при этом максимально сохраняется костная ткань. «Поглаживанием» костной фрезой практически без удаления кости формируется кровоточащая поверхность.

Обработка сухожилия подлопаточной мышцы. Отделена верхняя часть сухожилия, затем сформировано пространство между нижней половиной подлопаточной мышцы и капсулой.
А. Линия капсулотомии.
Б. Капсула рассечена на 1 см медиальнее края гленоида перед ее отделением от шейки лопатки, чтобы сохранить максимально возможную длину капсулы для последующей рефиксации.

3. Обработка клювовидного отростка. Удерживая клювовидный отросток зажимом Кохера, при помощи осциляторной пилы удаляем полоску кости с медиальной поверхности в месте прикрепления сухожилия малой грудной мышцы. Эта поверхность будет контактировать с шейкой лопатки.

Удерживаем клювовидный отросток захватывающим направителем для сверления Coracoid Drill Guide (Arthrex, Inc., Naples FL). Направитель располагается на трансплантате таким образом, чтобы его удлиненные отверстия размещались на освеженной поверхности коракоида, которая будет контактировать с гленоидом.

Направитель Coracoid Drill Guide позволяет просверлить в трансплантате два параллельных канала диаметром 4 мм. Следует внимательно следить за тем, чтобы каналы были центрированы на трансплантате и перпендикулярны поверхности кости.

Обработка трансплантата клювовидного отростка.
А. Клювовидный отросток удерживается инструментом.
Б. При помощи пилы с прямым лезвием удаляется полоска кости с медиальной поверхности.
В. Выполнен срез медиальной поверхности клювовидного отростка, его можно фиксировать к суставному отростку лопатки.
С — трансплантат клювовидного отростка.
Coracoid Drill Guide.
А. Направитель Coracoid Drill guide (Arthrex, Inc., Naples FL) имеет направляющие отверстия для просверливания клювовидного отростка при подготовке к операции по Latarjet.
Б. Удлиненные отверстия располагаются на медиальной поверхности трансплантата клювовидного отростка, которая будет прижата к гленоиду.
Этот направитель облегчает формирование двух параллельных каналов диаметром 4 мм.
С — трансплантат клювовидного отростка.

4. Расположение направителя Parallel Drill Guide на трансплантате. До разработки набора инструментов Glenoid Bone Loss Set (Arthrex, Inc., Naples FL) трансплантат клювовидного отростка нужно было вручную располагать на гленоиде. Технически это было очень тяжело и не всегда легко воспроизводимо. Направитель Parallel Drill Guide (Arthrex, Inc., Naples FL) значительно облегчил эту часть операции и сделал ее в высокой степени воспроизводимой.

Ножки на направителе Parallel Drill Guide соответствуют предварительно просверленным каналам в трансплантате (тем, которые были сформированы при помощи Coracoid Drill Guide) для обеспечения легкости контроля и расположения трансплантата на гленоиде.

Существуют три варианта офсета (4,6 и 8 мм) для соответствия различным размерам трансплантатов клювовидного отростка. Для обеспечения максимального контакта направителя с трансплантатом может потребоваться небольшая дополнительная обработка клювовидного отростка кусачками или костной фрезой. Оптимальный контакт достигнут, когда вся поверхность клювовидного отростка полностью прилежит к офсетной пластине при полном погружении ножек направителя в костные каналы.

Направитель Parallel Drill Guide (Arthrex, Inc., Naples FL).
А. Ножки направителя соответствуют ранее просверленным каналам в трансплантате. Для соответствия трансплантатам различной толщины имеются направители с разным офсетом. На рисунке показан направитель с офсетом 6 мм.
Б. Оптимальный контакт достигнут, когда вся поверхность офсетной пластины прилежит к клювовидному отростку.
С — трансплантат клювовидного отростка.

5. Расположение трансплантата клювовидного отростка на гленоиде и фиксация трансплантата. Вывести гленоид наилучшим образом удается, если сместить головку плечевой кости кзади ретрактором Fukuda, а медиальные мягкие ткани — двузубым ретрактором Hohmann.

Правильное расположение костного трансплантата клювовидного отростка относительно гленоида критически важно. Трансплантат должен быть расположен таким образом, чтобы служить продолжением суставной дуги гленоида. Направитель Parallel Drill Guide незаменим для расположения трансплантата на одном уровне с гленоидом не слишком медиально и не слишком латерально. Важно следить за тем, чтобы направитель был отклонен немного медиально для обеспечения правильного угла введения винтов и предупреждения пенетрации винта в суставной хрящ.

Используем дрель для введения более короткой (6 дюймов) из двух направляющих спиц напрямую сквозь нижнее отверстие направителя через трансплантат и далее, в шейку лопатки. На концах направляющих спиц нет резьбы, чтобы лучше чувствовать прохождение заднего кортикального слоя. Затем проводим более длинную (7 дюймов) спицу через второе отверстие направителя.

Удаляем Parallel Drill Guide, для чего требуется надежно удерживать трансплантат у гленоида при помощи инструмента (так как ножки направителя могут плотно зафиксироваться в костных каналах), при этом обе направляющие спицы должны остаться на месте. Хотя винты диаметром 3,75 мм с полной резьбой являются самосверлящими и самонарезающими, рекомендуется использование канюлированного сверла диаметром 2,75 мм для рассверливания ближнего кортикального слоя нативного гленоида перед введением винтов. Из-за потенциальной близости винтов к надлопаточному нерву в задних отделах, при прохождении заднего кортикального слоя лучше положиться на их самосверлящие и самонарезающие свойства.

Затем определяем необходимую длину винтов при помощи измерителя. Длина винтов определяется напрямую на уровне конца более короткой 6-ти дюймовой спицы и по лазерной метке на более длинной 7-ми дюймовой. Мы обнаружили, что чаще всего длина нижнего винта составляет 34 мм, а верхнего — 36 мм.

Каждый из винтов вводится по спице при помощи канюлированной гексагональной отвертки. Следует соблюдать осторожность и не затягивать винты слишком сильно, так как это может привести к появлению трещин или повреждению трансплантата. Когда винты почти полностью установлены, перепроверяем положение трансплантата клювовидного отростка. Если оно удовлетворительное, спицы удаляются, и винты закручиваются на всю длину. Для подтверждения удовлетворительного расположения трансплантата и винтов во время операции выполняется рентгенография в прямой и аксиллярной проекциях.

На этом этапе оценивается стабильность реконструкции по Latarjet. Одно из самых удивительных свойств этой конструкции состоит в том, что в положении отведения и наружной ротации при попытке вручную сместить плечо вперед, вывих в суставе воспроизвести не удается, несмотря на то, что капсула еще не ушита.

Правильное расположение трансплантата клювовидного отростка при его нахождении на одном уровне с гленоидом, суставная поверхность гле-ноида эффективно удлинена.
Направитель Parallel Drill Guide (Arthrex, Inc., Naples FL) обеспечивает правильное расположение трансплантата.
С — трансплантат клювовидного отростка, G — гленоид.
Неправильное расположение костного трансплантата клювовидного отростка.
А. Трансплантат не должен быть расположен латеральнее суставной поверхности и работать как костный блок. Такое положение приводит к высокой частоте остеоартроза.
Б. Также важно избегать излишне медиальной установки трансплантата, так как при этом создаются предпосылки для повторных вывихов или подвывихов.
Фиксация костного трансплантата клювовидного отростка.
А. Направляющие спицы введены через отверстия в Parallel Drill Guide (Arthrex, Inc., Naples FL) для временного удерживания трансплантата в достигнутом положении.
Б. Направитель удален, теперь можно измерить необходимую длину винтов.
В. Окончательный вид фиксированного трансплантата после установки двух канюлированных винтов диаметром 3,37 мм. Трансплантат располагается на одном уровне с гленоидом и продлевает нативную суставную дугу.
С — трансплантат клювовидного отростка, G — гленоид.

6. Рефиксация капсулы. Для рефиксации капсулы в нативный гленоид выше, между и ниже канюлированных винтов устанавливаются три анкера BioComposite SutureTak (Arthrex, Inc., Naples FL). При этом трансплантат остается вне сустава, что предотвращает его контакт с головкой плечевой кости и устраняет возможность абразивного эффекта трансплантата на суставной хрящ.

Анкеры, установленные в область контакта трансплантата и нативного гленоида, используются для рефиксации передней капсулы, чтобы трансплантат клювовидного отростка оставался вне сустава.

7. Рефиксация подлопаточной мышцы. Если для доступа использовался промежуток в подлопаточной мышце, ее верхняя и нижняя порции сойдутся самостоятельно после удаления ретракторов, в этом случае сшивание не требуется. Если же верхние волокна сухожилия подлопаточной мышцы были отделены и смещены в медиальном направлении, их обычно подшивают к оставшейся прикрепленной культе сухожилия нитями FiberWire № 2 (Arthrex, Inc., Naples FL). Если качество культи сухожилия плохое, для рефиксации применяем анкеры BioComposite CorkScrew FT (Arthrex, Inc., Naples FL).

Рефиксировать малую грудную мышцу к основанию клювовидного отростка или окружающим мягким тканям не следует, так как она не ретрагируется. Мы не встречали каких-либо жалоб или косметической деформации, обусловленных нерефиксированной малой грудной мышцей.

После реконструкции подлопаточной мышцы выполняем стандартное ушивание кожи.

г) Послеоперационная реабилитация. Пациенты в течение шести недель применяют повязку с ограничением наружной ротации до 0°. С шестой недели разрешается несильная разработка наружной ротации, к трем месяцам она должна составлять половину от наружной ротации противоположного плеча. Через три месяца после операции пациент начинает выполнять упражнения на силу с лентами Theraband. К шестому месяцу он переходит к работе с весами в спортивном зале, если трансплантат остается в хорошем положении, и имеются ранние признаки консолидации. Контактные виды спорта и тяжелый труд обычно разрешаются, когда имеются рентгенологические признаки полной консолидации, что происходит обычно между 9 и 12 месяцами после операции.

— Также рекомендуем «Техника операции артроскопического ремплиссажа при повреждении Хилла-Сакса»

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *