Лапаротомия по пфанненштилю

Лапаротомия по Пфанненштилю

Гинекологические операции у женщин делают двумя способами – трансвагинальным и трансабдоминальным. Лапаротомия по Пфанненштилю часто применяется при хирургических вмешательствах на половых органах. Поперечный разрез производится по линии «бикини», шрам после рубцевания заметен в минимальной степени.

Методы проведения лапаротомии

Разберем следующие методы проведения процедуры.

Верхнесрединная лапаротомия

Тело рассекается от грудинного отростка до пупка. Брюшная полость раскрывается перед хирургом для изучения содержимого и устранения патологических процессов. Таким способом доктору несложно работать: разрез можно продолжить при необходимости, ткани сшиваются просто. Операция продолжается недолго. Из недостатков хирургических манипуляций можно назвать пересечение сухожилий, что нередко приводит к образованию грыжи.

Верхнесрединная методика оперирования не вызывает серьёзных осложнений.

Нижнесрединная лапаротомия

Хирург осуществляет разрез тканей по срединной линии от лобка к пупочной впадине. В отдельных ситуациях (при необходимости ревизировать брюшную полость, облегчить манипуляции инструментом) врач рассекает брюшину левее пупка. Закончив рассечение верхних и нижних слоёв кожи, накладывают зажимы на кровеносные сосуды. Хирург перевязывает вены и артерии либо коагулирует их. Апоневроз (широкая пластина из соединительной коллагеновой и эластиновой ткани) после оголения разрезается продольно при помощи скальпеля. Длина составляет один сантиметр. Линия разреза удлиняется ножницами. Мышцы прямого пресса разделяют либо разрезают одно мускульное влагалище.

Далее хирург разрезает поперечную оболочку, оголяя тонкий серозный слой (париетальную брюшину). Сечение делают между пинцетами. Такой метод предполагает осторожное удерживание брюшины без захватывания рядом лежащих сальника и петель кишечника. По окончании сечения брюшная полость отодвигается, внутрь помещают ткань, смоченную хлористым Na (солевым раствором). Осматривают малый таз, затем оперируют. Накладывание швов производят слой за слоем непрерывной рассасывающейся нитью. Зашивают прямые мышцы живота.

Апоневроз зашивается отдельно, тщательно – во избежание осложнений. От восстановления сухожильной пластинки зависит образование послеоперационной грыжи. Сближение частей пластинки осуществляют синтетическим шовным материалом, который не рассасывается. Сшивание жировой ткани проводят распадающейся после сращения рассечённой области нитью. Верхний надлобковый слой кожи сближают шёлковым хирургическим материалом.

Срединная центральная

Сечение идёт выше от пупка на семь – восемь сантиметров, огибает пупочную впадину слева и продолжается вниз на 8 см. К такому разрезу прибегают для ушивания органов.

Тотальная лапаротомия

Применяется в редких случаях ввиду высокой степени травмирования внутренностей человека.

Трансректальная

Живот рассекается сбоку с захватыванием влагалища.

Типы разрезов

Какой вид вмешательства и способ сечения брюшной стенки использовать, решает хирург, проводящий операцию.

  • Косой. Доступ к желчному пузырю, аппендиксу, селезёнке осуществляется при помощи рассечения по рёберным краям либо паховым связкам.
  • Поперечный. Рассекаются мышечные волокна перпендикулярно. Чревато развитием грыжи после операции, мускулы становятся слабее.
  • Угловой. Применяется для изъятия органа (например, печени).

Показания для доступа по Пфанненштилю:

  • Миома матки;
  • Операции на мочевом пузыре;
  • Кесарев доступ.

Поперечное надлобковое чревосечение делают по надлобковой линии. Разрезание апоневроза скальпелем производят поперечным методом и посередине на ширину 2 см. Соединительную пластину отделяют справа и слева от ближних прямых мышц. Сечение апоневроза продолжается полулунным способом под таким углом, чтобы в дальнейшем обеспечить доступ к органам малого таза. Средний сегмент отсекается остро. Внешний вид пластины напоминает клин с подножием, отстоящим от пупка на два – три сантиметра.

Мышцы отсоединяют, разрезают соединительную оболочку, оголяют париетальную брюшину. Действия напоминают нижнесрединный метод. Сечение по Пфанненштилю требует чёткого знания анатомии – область хирургического вмешательства содержит поверхностные надчревную артерию и сосуд, который огибает подвздошную кость. Хирург волен купировать сосуды или наложить лигатуру.

Как восстанавливают брюшную стенку

Сшивание рассечённой полости делают поэтапно:

  • Прямые мускулы стягивают узловатым либо обвивным способом. Для исключения травмирования надчревной артерии иглу пропускают под мускулами.
  • Соединительную пластину восстанавливают, одновременно соединяя четыре фасции, которые лежат в латеральных частях.
  • Рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями воссоединяется самостоятельными шовчиками посредством самоисчезающих ниток.
  • Кожа спаивается внутрикожным сплошным швом или изолированными шёлковыми швами.

Лапаротомия по Пфанненштилю с соблюдением всех правил разрешает ревизировать нужный орган малого таза, произвести хирургическую манипуляцию любого объёма. После операции пациентка не подвержена грыжам и дефектам брюшной стенки (эвентрации). Чревосечение по Пфанненштилю – преимущественный способ оперирования женщин в медицинских учреждениях. Если у больной обнаружен воспалительный процесс с образованием гноя, рубцово-спаечные нарушения, злокачественные новообразования половой системы, то осуществление операции рекомендуется отложить.

Лапаротомия по Черни

Поперечное интерилиакальное чревосечение позволяет проникнуть глубже в органы малого таза вне зависимости от конституции оперируемой женщины. Широкий доступ – преимущество по сравнению с вмешательством по Пфанненштилю. Сечение жировой клетчатки, эпидермиса делают в перпендикулярном сечении на 4-6 сантиметров выше лобковой области. Аналогично рассекают апоневроз, заводя разрезаемые концы кверху. Осуществляют лигирование сосудов, либо плотно зажимают артерии. Делают хирургический надрез прямых мышечных волокон. После рассечения поперечной соединительнотканной оболочки врач вскрывает брюшину.

Сшивание брюшины:

  • Рассасывающимися нитями накладывают сплошной шов справа налево.
  • Врач может применять тот же шовный материал для стягивания прямых мышц.
  • Соединительная пластинка, жировая подкожная клетчатка, кожный покров сшивается по аналогии операции по Пфанненштилю.

Какие осложнения возникают при чревосечениях

Каждое хирургическое вмешательство в организм – это стресс. Человек помещается в непривычные условия, испытывает действие наркоза, органы на время меняют комфортный рабочий ход. Осложнения, которые могут возникнуть при проведении операции:

  • Повреждение артерии. Нижний кровеносный сосуд вместе с веной располагается в бедренном треугольнике. Избежать ранения артерии помогает выполнение разреза выше уровня пахового связочного аппарата.
  • Повреждение мочевого пузыря. Увечье может заключаться в иссечении верхушки органа. Чтобы избежать ранения, хирург обязан соблюдать осторожность при рассечении тонкой серозной оболочки, а также освободить орган выделительной системы перед вмешательством.
  • Гематомы. При лапаротомии по Черни опасность взывает слабое лигирование надчревной нижней артерии, раскраивание её ответвлений. Истекание сосуда кровью сопровождается беспрепятственным распространением. Основной объём крови локализуется в предбрюшинном пространстве. Кропотливый гемостаз при прошитии и лигировании вен и артерий помогает избежать образования гематом.

В процессе гинекологической операции

Гинекология, связанная с проведением оперативного вмешательства, может дать такие нарушения:

  • Ранение мочеточников при оперировании раковых новообразований у женщин.
  • Травмирование мочевого резервуара при отодвигании.
  • Гематомы параметриев.
  • Возможность внутреннего кровотечения в постоперационной стадии восстановления.
  • Фистулы мочеполовой системы при вшивании их в разрез или повреждении при операции.
  • Малый таз подвергается спаечной атаке.

Трансвагинальное вторжение в организм может ранить нижние отделы кишечника, привести к возникновению гематомы паховой области, влагалища.

Успешность операции

Достигнуть успешных результатов после лапаротомии по Черни или Пфанненштилю можно, соблюдая предписания врача:

  • Мочеиспускание происходит с помощью катетеров.
  • Носить удобную обувь во избежание образования тромбов в сосудах.
  • Употреблять лёгкую пищу.
  • Исключить соприкосновение с раной, не мыть, механически не воздействовать.
  • Избегать физических перегрузок, занятий спортом, поднятия тяжестей.
  • Не посещать общественные места, предохраняться от вирусов, следить за температурой тела.
  • При недомоганиях обращаться к врачу или в скорую помощь. Особенно, если кожный покров в месте разреза кровит.

После операции

Лечащий врач назначает обезболивающие препараты. При угрозе бактериального заражения выписываются антибактериальные средства. Через несколько часов после лапаротомии по Пфанненштилю пациентке дозволяют сесть. Через сутки женщина может вставать с опорой или поддержкой медперсонала.

Роженицам после кесарева сечения рекомендуется прикладывать новорожденного к груди как можно раньше. Такая манипуляция даст толчок к естественной выработке грудного молока. В первый день воздержание от еды поможет организму быстрее адаптироваться. Привычный рацион возможен на третьи сутки.

Перевязка делается ежедневно, послеоперационная складка обрабатывается регулярно. При удачном исходе швы снимают через неделю.

Поперечное надлобковое чревосечение (по Пфанненштилю)

Рис. 21.4. Лапаротомия по Пфанненштилю: а — рассечены кожа и подкожный жировой слой; б — отделение апоневроза; в — продольное рассечение брюшины

Разрез по Пфанненштилю (рис. 21.4) проводят по надлобковой складке приблизительно на 3— 4 см выше лонного сочленения. Величина кожного разреза зависит от особенностей предстоящей операции и в среднем равна 10—12 см.
Скальпелем рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Кровоточащие сосуды следует захватить и тотчас же перевязать тонкой лигатурой или, что предпочтительней, коагулировать. В боковых отделах раны нередко встречаются расширенные подкожные вены, ранение которых может вызвать обильное кровотечение, поэтому эти сосуды надо тщательно лигировать. Апоневроз надрезают скальпелем с обеих сторон от средней линии до мышц. Через образовавшиеся в апоневрозе окна разрез при помощи изогнутых ножниц Купера удлиняют в форме полулуния, следя за тем, чтобы не травмировать мышцы. Направление разреза должно быть закругленным кверху, что позволяет в дальнейшем создать максимальный хирургический доступ к органам малого таза. На верхний и нижний края разреза апоневроза накладывают два зажима Кохера или Микулича. При помощи небольшого тупфера («горошины») апоневроз туго отслаивают вверх и вниз от подлежащей мышцы и затем куперовскими ножницами подсекают соединительнотканный стык между апоневротическими влагалищами прямых мышц. При этом концы изогнутых ножниц обращены к мышцам. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не травмировать многочисленные мелкие мышечные артерии, пронизывающие апоневроз. Из них может возникнуть значительное кровотечение. Отсеченный таким образом апоневроз должен иметь форму клина с основанием, расположенным в 2—3 см от пупочного кольца. Обычно разрез апоневроза доходит с обеих сторон до наружного края прямых мышц. Далее не представляет особого труда разъединить прямые мышцы, как при продольном разрезе, и вскрыть париетальную брюшину.
Если встречается необходимость в увеличении брюшной раны, то это приходится делать за счет увеличения поперечного разреза апоневроза в стороны и вверх. Далее наружного края прямой мышцы апоневротические листки, составляющие переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, расходятся, образуя сухожилия трех мышц: т. obliquus abdominis externus, т. obliquus abdominis internus, т. transversus. После того как разрезано сухожилие т. obliqui abdominis externi, надрезается сухожилие т. obliqui abdominis interni и т. externi, а мышечные волокна последних двух мышц тупо разъединяют.
Закрытие брюшной раны при поперечном разрезе производится следующим образом. Париетальную брюшину и прямые мышцы ушивают, как при продольном разрезе. Во избежание ранения нижней надчревной артерии не следует проводить иглу глубоко под мышцы. Малейшее кровотечение из мышц должно быть остановлено во избежание образования субфасциальной гематомы. Апоневроз обычно ушивают непрерывным реверденовским швом. Следует помнить, что в углах поперечного разреза необходимо захватывать все три фасциальных листка, которые, соединяясь, образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Подкожную жировую клетчатку соединяют отдельными швами. Кожу восстанавливают наложением внутрикожного непрерывного (косметического) шва или отдельных швов.
Правильно выполненный разрез по Пфанненштилю позволяет обеспечить достаточный доступ к органам малого таза практически для выполнения любого по объему вмешательства и имеет несомненные преимущества перед остальными. Он позволяет активно вести больную в послеоперационном периоде, послеоперационные грыжи и эвентерация кишечника наблюдаются крайне редко. В настоящее время этот вид чревосечения в оперативной гинекологии является преимущественным и выполняется практически во всех лечебных учреждениях. Чревосечение этим способом не рекомендуется производить в случаях рака половых органов и гнойно-воспалительных процессов с выраженными рубцовоспаечными изменениями. При повторных чревосечениях разрез обычно делают по старому рубцу с его иссечением.
Основные этапы поперечной надлобковой лапаротомии:
• Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в поперечном направлении по надлобковой складке.
• Коагуляция мелких сосудов подкожно-жировой клетчатки.
• Разрез апоневроза скальпелем с обеих сторон от средней линии до мышц.
• Продление разреза апоневроза куперовскими ножницами в форме полулуния.
• Отсепаровка апоневроза от мышц вверх и вниз тупым и острым путем.
• Разъединение прямых мышц, как и при нижнесрединной лапаротомии.
• Вскрытие брюшины аналогично нижнесрединной лапаротомии.
• Взятие краев раны брюшины на зажимы Микулича и скрепление пеленок, ограничивающих брюшную полость.
• Введение в брюшную полость ранорасширителя.
• Осмотр органов брюшной полости с целью уточнения топографической анатомии, оценки патологической ситуации и выработки плана предстоящей операции.
• «Защита» органов малого таза от петель кишечника и сальника введением в брюшную полость салфеток, смоченных изотоническим раствором натрия хлорида.
• После окончания операции больную из положения Тренделенбурга переводят в горизонтальное.
• Извлечение марлевых салфеток из брюшной полости.
• Смена перчаток и салфеток на животе вокруг раны.
• Взятие брюшины на зажимы.
• Ушивание париетальной брюшины непрерывным швом сверху вниз.
• Ушивание мышц концом лигатуры, которой ушивали брюшину, только снизу вверх.
• Связывание концов лигатур.
• Ушивание апоневроза непрерывным реверденовским швом.
• Ушивание подкожно-жировой клетчатки отдельными швами.
• Наложение непрерывного внутрикожного (косметического) шва на кожу.
• Наложение асептической повязки.
Таким образом, особенностями поперечной надлобковой лапаротомии являются:
• Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в поперечном направлении по надлобковой складке.
• Разрез апоневроза скальпелем с обеих сторон от средней линии до мышц.
• Продление разреза апоневроза куперовскими ножницами в форме полулуния.
• Отсепаровка апоневроза от мышц вверх и вниз тупым и острым путем.
• Ушивание апоневроза непрерывным реверденовским швом.
• Наложение непрерывного внутрикожного (косметического) шва на кожу.

Гинекологические операции у женщин делают двумя способами – трансвагинальным и трансабдоминальным. Лапаротомия по Пфанненштилю часто применяется при хирургических вмешательствах на половых органах. Поперечный разрез производится по линии «бикини», шрам после рубцевания заметен в минимальной степени.

Достигнуть успешных результатов после лапаротомии по Черни или Пфанненштилю можно, соблюдая предписания врача:

  • Мочеиспускание происходит с помощью катетеров.
  • Носить удобную обувь во избежание образования тромбов в сосудах.
  • Употреблять лёгкую пищу.
  • Исключить соприкосновение с раной, не мыть, механически не воздействовать.
  • Избегать физических перегрузок, занятий спортом, поднятия тяжестей.
  • Не посещать общественные места, предохраняться от вирусов, следить за температурой тела.
  • При недомоганиях обращаться к врачу или в скорую помощь. Особенно, если кожный покров в месте разреза кровит.

Лечащий врач назначает обезболивающие препараты. При угрозе бактериального заражения выписываются антибактериальные средства. Через несколько часов после лапаротомии по Пфанненштилю пациентке дозволяют сесть. Через сутки женщина может вставать с опорой или поддержкой медперсонала.

Роженицам после кесарева сечения рекомендуется прикладывать новорожденного к груди как можно раньше. Такая манипуляция даст толчок к естественной выработке грудного молока. В первый день воздержание от еды поможет организму быстрее адаптироваться. Привычный рацион возможен на третьи сутки.

Перевязка делается ежедневно, послеоперационная складка обрабатывается регулярно. При удачном исходе швы снимают через неделю.

Лапаротомия по Пфанненштилю (поперечное надлобковое чревосечение)

Производят рассечение брюшной стенки по надлобковой кожной складке. После обнажения апоневроз рассекают посредине в поперечном направлении скальпелем таким образом, чтобы вправо и влево от средней линии разрез не превышал 2 см. Далее тупым путем отсепаровывают сначала вправо, а затем влево апоневроз от подлежащих прямых мышц. Продлевать рассечение апоневроза вправо и влево следует полулунным разрезом, направление которого должно быть крутым, что позволяет в дальнейшем создать максимальный хирургический доступ к органам малого таза. По средней линии апоневроз следует отсекать только острым путем. Отсеченный таким образом апоневроз должен иметь форму клина с основанием, расположенным в 2–3 см от пупочного кольца.

Прямые мышцы разъединяют тупым или острым путем, затем вскрывают поперечную фасцию и обнажают париетальную брюшину. Вскрытие брюшной полости и отграничение производят так же, как и при нижнем срединном чревосечении.

При выполнении разреза по Пфанненштилю необходимо помнить об анатомии и расположении поверхностной надчревной артерии и поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, которые находятся в зоне вмешательства и требуют особенно тщательного гемостаза, лучше с прошиванием и лигированием.

Восстановление передней брюшной стенки производят следующим образом. Брюшину зашивают так же, как при нижнем срединном чревосечении, на прямые мышцы накладывают непрерывный обвивной или узловатые швы, причем во избежание ранения нижней надчревной артерии не следует проводить иглу глубоко под мышцы. Зашивая разрез апоневроза, обязательно захватывают все четыре листка фасций. прямой и косых мышц, располагающихся в латеральных отделах раны. Подкожную жировую клетчатку соединяют отдельными швами рассасывающимся шовным материалом. Кожу восстанавливают наложением внутрикожного непрерывного шва или отдельных шелковых швов.

Правильно выполненный разрез по Пфанненштилю позволяет обеспечить достаточный доступ к органам малого таза практически для выполнения любого по объему вмешательства и имеет несомненные преимущества перед остальными: он позволяет активно вести больную в послеоперационном периоде, послеоперационные грыжи и эвентрация кишечника не наблюдаются. В настоящее время этот вид чревосечения в оперативной гинекологии является преимущественным и выполняется практически во всех лечебных учреждениях.

Чревосечение этим способом не рекомендуется производить в случаях рака половых органов и гнойных воспалительных процессов с выраженными рубцово-спаечными изменениями. При повторных чревосечениях разрез обычно делают по старому рубцу.

Лапаротомия представляет собой довольно сложную хирургическую операцию, её может проводить только специалист, который обладает серьезные анатомическими знаниями и отлично владению инструментами хирургического предназначения. Не смотря на сложность проведения таких операций их год от года осуществляется все больше и больше. Способов проведения такой операцией существует несколько:

  • срединная верхняя лапаротомия имеет свои особенности — сечение начинается от грудинного отростка до пупковой впадины. Таким образом врачу открываются ткани и органы, которые находятся на поверхности брюшины. Такой способ имеет определенные преимущества: высокая скорость, рассекать и ушивать не сложно, если есть необходимость разрез можно продолжить. Но есть недостатки, в частности, не редко возникает необходимость разрезания сухожилий, а это может стать причиной грыжи. Срединная верхняя лапаротомия является одним из видов таких операций, в которых минимальны серьезные осложнения;
  • нижне срединная лапаротомия — разрез начинают у пупка, а его конец уже около сочленения лонного типа. Таким образом можно произвести оценку состояния патологий органов и тканей, которые находятся в нижней брюшной части. И можно начинать устранение таких патологий. Если говорить о преимуществах и недостатках такого способа, то можно провести аналогию с вышеописанным;
  • срединная центральная лапаротомия — разрезать надо начинать выше пупка примерно на 7-8 см, потом он обходится слева и идет вниз ещё на 8 см. Срединная центральная лапоротомия используется, когда нужно ушить внутренние органы;
  • лапаротомия тотальная применяется довольно редко. Так как её применение чревато множественными травмами в брюшине;
  • трансректальная лапаротомия — подразумевает рассечение влагалища, делается сбоку от середины живота.

Также надо объяснить, что разрез косого типа осуществляется путем рассечения снизу по реберных краям, также рассечение может идти сверху паховым связкам. Таким образом можно добраться до аппендикса, желчному пузырю и селезенке.

Иссечение поперечного типа предусматривает разрезание волокон мышц, такой способ наиболее распространен в гинекологии. Есть риск образования грыжи послеоперационного типа, так как брюшные стенки становятся значительнее слабее. Если есть необходимость достать определенный орган, то возникает необходимость в угловом сечении, особенно часто это осуществляется, когда нужно добраться до печени.

Только специалист решает, какой вид хирургического вмешательства нужно применить, здесь все зависит от разновидности недуга, он же выбирает набор инструментов для лапаротомии.

Какова роль лапаротомии в диагностировании брюшных недугов

Диагностическая лапаротомия в современной медицинской практике используется не очень часто. Это потому, что на сегодняшний день имеется немало гораздо более точных исследовательских методов: ультразвуковое обследование, томография компьютером, диагностика лучевого типа и рентген.

Диагностическая лапаротомия проводится тогда, когда есть следующие причины: органы брюшной полости повреждены, имеются хирургические болезни в острой форме, иными методами осуществить установку недуга не представляется возможным. Помимо этого диагностическая лапаротомия применяется в следующих случаях:

  • желудочные травмы, травмы поджелудочной железы, почек и сосудов, которые находятся в брюшине;
  • хроническая или острая язва;
  • опухоль рака;
  • наличие некроза;
  • наличие туберкулеза;
  • имеются камни калового типа;
  • грыжа внутреннего типа.

С помощью такой операции можно выявить опухоли, которые могут быть как злокачественными так и доброкачественными, а также различные виды язв. Такая процедура подразумевает серьезную подготовку, необходимо составить план, продумать ход операции (именно от того, насколько запланированный ход операции будет выполняться, во многом зависит результат), произвести оценку рисков и сделать все, чтобы таких рисков было как можно меньше. Если говорить о том, сколько времени длится ход такой операции, то он обычно не превышает двух часов, если же имеется сильное кровотечение, то ход операции ещё меньше — не более получаса. Многие считают, что лапароскопия и лапаротомия — это одно и то же, но сеть между ними отличия.

Когда осуществляется ход операции, очень важно следить за внешним дыханием пациента, надо сделать все для стабилизации давления систолического типа, процесс отделения мочи контролируется посредством катетера.

Каковы требования к такой операции

  • все риски, которые имеются для формирования грыжи, должны быть минимизированны. То же самое касается и осложнений, которые могут возникнуть и посттравматических состояний;
  • все сосуды, нервные окончания и мышцы должны быть в целостности;
  • должно быть определенное место для сечения, должна быть возможность оценить состояние органов, проводить необходимые манипуляции, и сшить разрезанные слои.

Если говорить о наркозе, то он используется местного типа. Сначала разрезается кожа, потом рану надо осушить салфетками, которые крепятся на зажимы, потом сжимаются сосуды. Потом края разреза надо развести посредством крючков и открывается обзор. Затем особыми ножницами рассекается брюшина. Здесь можно наблюдать жидкость, которая выплескивается наружу, её надо отсосать специальным насосом. Теперь можно пристально осмотреть органы, найти патологию, устранить её. В завершении осуществляется установка дренажей, потом можно зашивать послойно участок рассечения.

Для того, чтобы результаты такой операции были максимально успешными, очень важно выполнять рекомендации врачей, тогда восстановление будет быстрым:

  • не стоит носить обувь, которые может способствовать образованию тромбов;
  • для мочеиспускания надо задействовать катетеры;
  • очень важно обратить внимание на диету — надо отдавать предпочтение еде, которая легко усваивается;
  • очень важно не касаться свежей раны, не стоит её мочить и раздражать любым способом. Иначе может быть занесена инфекция;
  • сильные физические нагрузки недопустимы после чревосечения;
  • нужно обязательно держать под контролем здоровье: температура должна быть в норме, мочеиспускание регулярным, стул без нарушений. Если возникает головокружение, начинает тошнить и подниматься температура, то к врачу надо обращаться немедленно. То же самое надо сделать, если на месте раны выступает кровь.

Надо ещё раз сказать о том, что эксплоративная лапаротомия не может быть успешной не без должной подготовки, не без правильно орнанизованного реабилитационного и восстановительного периода.

Такой вид операции применяется если:

  • наблюдается беременность внематочного типа;
  • трубы матки подверглись гнойному воспалению;
  • опухоли ракового типа;
  • яичники имеют патологии;
  • было проведено кесарево сечение.

Здесь очень важно отметить один момент — такая операция не вызывает необходимости разреза брюшины, достаточно сделать определенное количество проколов, посредством и осуществляется манипуляция, сквозь них задействуются инструменты и камеры.

Способов проведения таких процессов несколько:

  • лапаротомия по методу Джоэл Кохену — иссечение поперечного типа начинается от пупа и идет до 2-3 см до лобка;
  • лапаротомия по Пфанненштилю — над лобком делается поперечный разрез, по нижней линии на животе. Надо отметить, что лапаротомия по Пфанненштилю получила очень широкое распространение, так как такая операция не подразумевает больших сложностей, кроме того лапаротомия по Пфанненштилю осуществляется довольно быстро;
  • выполняться может и рассечение по Черни — здесь разрезается место между костью лобка и пупком. Такой способ актуален, если есть маточная миома.

Надо отметить, что все эти оперативные вмешательства (рассекается верхняя или нижняя часть живота) являются довольно опасными, могут быть разного рода осложнения, нарушения функционально типа, ткани потом долго восстанавливаются. Однако, для женщин, которые страдают от миом, эта процедура не редко является последним шансом, только чревосечением можно обрести надежду на нормальную жизнь. Такая операция может осуществляться исключительно после тщательной подготовки, надо сделать все необходимые исследования.

Этот один из самых важных вопросов. Надо сказать, что если операция была проведена своевременно и успешно, то шансы стать матерью очень высокие. Однако, здесь все зависит от конкретной ситуации, и на вопрос, можно ли беременеть может дать ответ только лечащий врач. У него же можно все узнать про сроки, периоде восстановления и реабилитации. Надо сразу сказать, что после операции должно пройти не меньше двух месяцев, только потом допустимы сексуальные контакты. А планировать зачатие ребенка можно не раньше, чем через полгода.

Однако, бывает так, что после оперативного вмешательства прошел год и больше, но беременеть не получается. Тогда надо обратиться к доктору, он назначить обследование и будет назначено соответствующее лечение.

врач Сухорукова А.А.

Лапаротомия по Пфанненштилю — это особый вид хирургического вмешательства в гинекологии, который осуществляется практически при любых вмешательствах на половых органах. Разрез при этом производится на передней брюшной стенке в области надлобковой складки (над лобковой костью). Преимуществом такого подхода является эстетическая сторона — шрам практически незаметный и проходит по линии бикини.

Операции обычно несложные и пациентки довольно быстро возвращаются к своей обычной жизни. Однако послеоперационный период имеет свои особенности. О них и пойдет речь дальше.

Немного об операции

Как говорилось ранее, Лапаротомия по Пфанненштилю является основным доступом к органам малого таза в гинекологической хирургии.

Показания к данному хирургическому вмешательству следующие:

— доброкачественные опухоли матки;

— хирургический доступ к мочевому пузырю.

Самым распространенным показанием является кесарево сечение.

Что касается тех случаев, когда данная лапаротомия противопоказанина — то она не делается при онкологических заболеваниях матки и яичников, а также при рубцовых и спаечных процессах.

Послеоперационный период

Обычно восстановление после лапаротомии по Пфанненштилю происходит быстро, а осложнений в норме не возникает вообще. Женщина может садиться уже через 5-6 часов после хирургического вмешательства,. А уже через 24 часа врач разрешает вставать с посетли с посторонней помощью.

Полное восстановление — процесс индивидуальный, но в среднем швы снимают уже к концу первой недели.

Послеоперационный уход подразумевает следующие процедуры и манипуляции:

— нестероидные противовоспалительные средства;

— регулярная замена перевязочных материалов;

— соблюдение чистоты послеоперационной раны.

Отдельно стоит остановиться на питании в первые дни. В первый день от еды лучше отказаться вовсе, а вот воду пить можно. Второй и третий день рекомендуется есть нежирную, быстро усваиваемую пищу. В случае, если данный вид лапаротомии проводился при кесаревом сечении, уже на третий день стоит включить в рацион те продукты, которые рекомендованы для питания кормящей матери.

Осложнения данной лапаротомии

В отдельных редких случаях после лапаротомии по Пфанненштилю, как и после любого хирургического вмешательства могут развиваться осложнения:

— образование спаек — рубцовых сообщений между органами, которые развиваются как ответ организма на нарушение его целостности;

— повреждение органов, расположенных по соседству с прооперированным;

— возникновение кровотечения — одно из наиболее редких осложнений, которое иногда приводит к удалению органа.

В любом случае, женщина какое-то время (его определяет лечащий врач) находится под внимательным и постоянным наблюдением хирурга, гинеколога и медсестер, которые способны своевременно отреагировать на изменение состояния женщины.

Родильницам, перенесшим лапаротомию по Пфанненштилю, гинекологи рекомендуют как можно раньше приступить к кормлению своего малыша грудью. Это важно как для матери, нормализующей таким образом свой гормональный фон, так и для ребенка, получающего с грудным молоком иммунитет.

Напоследок хочется успокоить женщин, которым предстоит подобная операция. Данная лапаротомия не является сверхсложной операцией, ее выполняют ежедневно по множеству раз. Осложнения являются скорее исключением, чем правилом. Потому для безопасности стоит тщательно выбирать врача и следовать его указаниям.

Оперативные доступы к матке и придаткам: классификация, достоинства и недостатки

При операциях на женских половых органахв полости малого таза возможны два вида доступов: через брюшную стенку и влагалищный. Применяется нижняя срединная лапаротомия или надлобковый поперечный разрез (по Пфанненштилю).

Н а д л о б к о в ы й п о п е р е ч н ы й разр е з. По надлобковой кожной складке слегка дугообразно в поперечном направлении рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Последнюю острым путем отделяют от прямых мышц живота, а сами мышцы тупо разъединяют и разводят в стороны. Вскрывают заднюю стенку влагалища прямых мышц и брюшину сначала в верхнем углу раны, а затем на всем протяжении. Поперечная лапаротомия не приводит к образованию послеоперационных грыж и дает хороший косметический эффект. Влагалищные доступы могут быть осуществлены через переднюю стенку влагалища (передняя кольпотомия) или через заднюю его стенку (задняя кольпотомия).

Для выполнения гинекологических брюшностеночных операций больные укладываются в наклонном положении 30-45° с приподнятым тазом и опущенным головным концом операционного стола – положение Тренделенбурга. Не применяется при наличии в брюшной полости излившейся крови, гноя содержимого кист и других патологических жидкостей; и у больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы и легких.

1. Нижняя срединная лапаротомия обеспечивает хороший доступ к органам малого таза. Часто применяется при необходимости ревизии брюшной полости и повторных чревосечениях.

2. Поперечный надлобковый разрез Пфанненштиля производится по надлобковой кожной складке, отступя 3-4 см от лобкового симфиза, в поперечном направлении и слегка дугообразно до прямых мышц живота, а далее рассекают ткани как при срединной лапаротомии.

· Достоинствами данного метода являются: хороший косметический эффект, практически исключается интраоперационный контакт с петлями кишечника, профилактика послеоперационных грыж. Недостатки: не всегда обеспечивает достаточную широту операционного поля, особенно при подходе к глубоким отделам малого таза.

3. Интерилиакальный доступ по Черни выполняется, отступив на 3-6 см выше лобкового симфиза поперечным рассечением кожи подкожно-жировой клетчатки, апоневроза, прямых (пирамидальных) мышц и брюшины.

Преимущества данного доступа заключаются в том, что при хорошем косметическом эффекте он обеспечивает достаточно широкий доступ к оперируемым органам, позволяет успешно манипулировать как в нижних, так и в верхних отделах брюшной полости. Не применяется при обширных спаечных процессах и в качестве повторного чревосечения.

4. Влагалищный доступ применяется лишь при хорошей подвижности матки, достаточной ширине и растяжимости влагалища. Осуществляется путем рассечения передней или задней стенки влагалища.

5. Лапароскопические доступы к органам малого таза.

Нижний поперечный разрез (по Пфанненштилю [Pfannenstiel])

Разрез по Пфанненштилю используется при операциях на мочевом пузыре, уретре и других органах малого таза. Из разреза по Пфаннен-штилю можно обнажить нижнюю треть мочеточника. В некоторых случаях этот разрез применяют при операциях на кишечнике, например при илеоцистопластике.

Рис.1. Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота формируется при слиянии апоневрозов мышц передней брюшной стенки
А. Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота формируется при слиянии апоневрозов мышц передней брюшной стенки. Задняя стенка этого влагалища, состоящая из апоневрозов поперечной и внутренней косой мышц живота, отсутствует ниже дугообразной линии, где брюшина отделена от прямой мышцы живота только поперечной фасцией.
Б. Разрез. Кожный разрез полулунной формы производят на 2 пальца выше лобкового симфиза. Электроножом рассекают ткани до влагалища прямой мышцы живота, предварительно убедившись в достаточном расстоянии до лобкового симфиза.
Рис.2. Производят дугообразный разрез влагалища прямой мышцы живота электроножом
Производят дугообразный разрез влагалища прямой мышцы живота электроножом, не повреждая паховые каналы. Продлевая разрез латерально, рассекают апоневрозы наружной и внутренней косых мышц живота. Разводят волокна поперечных мышц и рассекают поперечную фасцию.
Если разрез по Пфанненштилю производят при тазовой лимфаденэктомии, предшествующей радикальной промежностной простатэктомии, то прямую мышцу живота и ее влагалище не мобилизуют. Отводя париетальную брюшину медиально и вверх с помощью большого зеркала, обнажают забрюшинное пространство, подвздошные сосуды, мочеточник и бедренно-половой нерв, лежащий на поясничной мышце. Производят лимфаденэктомию.
Рис.3. Зажимом Кохера поднимают верхний край влагалища прямой мышцы живота и электроножом отсекают от белой линии живота
Зажимом Кохера поднимают верхний край влагалища прямой мышцы живота и электроножом отсекают от белой линии живота на протяжении не менее 10 см. Отсепаровывают прямую мышцу живота от ее влагалища тупым путем. Прободающие ветви нижних надчревных сосудов коагулируют или перевязывают.
Рис.4. По нижнему краю разреза тупым путем отсепаровывают влагалище прямой мышцы живота от белой линии
По нижнему краю разреза тупым путем отсепаровывают влагалище прямой мышцы живота от белой линии. Отсепаровывают обе пирамидальные мышцы, если они хорошо развиты, или не отделяют их от влагалища прямой мышцы живота.
Рис.5. Между прямыми и пирамидальными мышцами рассекают или разводят зажимом поперечную фасцию
Между прямыми и пирамидальными мышцами рассекают или разводят зажимом поперечную фасцию и обнажают предбрюшинное и предпузырное пространство. Затем мышцы разводят.
Рис.6. Рассекают и отводят истонченную поперечную фасцию по срединной линии
Рассекают и отводят истонченную поперечную фасцию по срединной линии, обнажая переднюю поверхность мочевого пузыря и его шейки.

Ушивание раны

Начинают со сшивания поперечной фасции над мочевым пузырем. Сводят апоневрозы поперечных, внутренних и наружных косых мышц живота в обоих углах раны. Дефект в передней стенке влагалища прямой мышцы живота ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0, подкожную клетчатку — нитью 3-0, а кожу -внутрикожным непрерывным швом тонкой нитью.

МОДИФИКАЦИЯ ЧЕРНИ (Cherney)

Для расширения доступа можно рассечь сухожильные перемычки прямых мышц живота у лобкового симфиза. Однако прочность брюшной стенки в этом месте после ушивания раны снижается.
Рис.7. Обнажают сухожильные перемычки прямой мышцы живота в нижней части раны
Как при доступе по Пфанненштилю, обнажают сухожильные перемычки прямой мышцы живота в нижней части раны. Перемычки рассекают в месте их прикрепления к лобковому симфизу. Затем проводят остальные этапы операции внебрюшинным или чрезбрюшинным способом.
Рис.8. При ушивании раны операционный стол сгибают, чтобы достичь расслабления прямых мышц живота
При ушивании раны операционный стол сгибают, чтобы достичь расслабления прямых мышц живота. Зажимами Мейо подтягивают вниз верхний край влагалища прямых мышц живота. Пришивают концы сухожильных перемычек прямых мышц к задней поверхности передней стенки влагалища прямых мышц живота матрацными швами синтетической рассасывающейся нитью 2-0. Если мышцы хорошо развиты, наилучшее соединение достигается вблизи срединной линии и по бокам.

Комментарий Дж. Редмана (J. Redman)

У молодых больных, для которых косметический эффект операции имеет существенное значение, целесообразен оперативный доступ с помощью поперечного разреза. Такой разрез позволяет добиться широкого доступа, особенно при использовании многоцелевых ранорасширителей, например ранорасширителя Бухвальтера. Кроме разведения краев раны, такой ранорасширитель отводит ткани вверх и наружу, что позволяет расширить доступ в вертикальном направлении. Сменные зеркала небольших размеров дают возможность использовать ранорасширитель даже у маленьких детей. В большинстве случаев латеральные края разреза могут не выходить за пределы прямых мышц живота. Если необходим более широкий доступ, например для формирования длинного лоскута по Боари в средней трети мочеточника, то разрез можно сделать по Гибсону с рассечением или без рассечения прямой мышцы живота.

Хотя разрез по Пфанненштилю располагается в поперечном направлении по отношению к передней стенке влагалища прямой мышцы живота, по отношению к прямым мышцам живота этот разрез следует считать срединным. Поэтому для более широкого доступа необходимо отсепаровать переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вверх почти до пупка и вниз до лобка. Для этих целей я использую электронож -отсекаю прилежащие ткани и коагулирую сосуды. Если выражены пирамидальные мышцы, я не отсепаровываю их от каудальной части влагалища прямой мышцы живота, а только разделяю прямые мышцы, чтобы получить доступ к поперечной фасции.
После разведения прямых мышц, рассечения тонкой поперечной фасции, покрывающей заднюю поверхность прямых мышц выше лобка, можно получить доступ к предстательной железе, мочевому пузырю и его шейке. Для лапаротомии достаточно вскрыть поперечную фасцию и прилежащую к ней брюшину. Широкое внебрюшинное обнажение стенок малого таза и забрюшинного пространства выше и латеральнее бифуркации подвздошных сосудов требует большего рассечения тканей кзади от прямых мышц живота. Затем выделяют прямые мышцы живота, подлежащий слой поперечной фасции, утолщенной за счет медиальной части апоневроза поперечной мышцы живота.
Это утолщение постепенно увеличивается кверху от лобка к пупку; на уровне дугообразной линии, ограничивающей снизу заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, оно становится особенно выраженным. Поперечная фасция может быть тонкой, и ее легко принять за подлежащую брюшину. При подтягивании этого слоя вверх и надсечении его латеральнее срединной линии можно отделить подлежащие слои — промежуточный слой жировой клетчатки и брюшину. Рассечение фасции вверх и вниз параллельно срединной линии позволяет захватить ее край зажимом и отсепаровать от подлежащего слоя жировой клетчатки, а затем продлить разрез на всю длину.
При достижении в процессе разделения тканей латеральной границы прямой мышцы живота можно заметить нижние надчревные сосуды, прободающие поперечную фасцию; плоскость, в которой отделяется брюшина, проходит дорсальнее этих сосудов. На уровне внутреннего пахового кольца хирург встречает семенной канатик или круглую связку матки. Круглую связку матки можно пересечь электроножом. Для отделения брюшины от семенного канатика необходимо сначала рассечь промежуточный слой, окружающий канатик, а затем — внутренние семенные сосуды вверху и семявыносящий проток медиально.
Париентальную брюшину можно затем поднять вверх, широко обнажая забрюшинное пространство и доходя иногда до уровня гребня подвздошной кости. У многих больных мне удавалось произвести успешную илеоцистопластику и реимплантацию мочеточников через стандартный разрез по Пфанненштилю.
Хинман Ф.

Опубликовал Константин Моканов

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *