Лабораторная диагностика цирроза печени

Дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные) в диагностике гепатитов и циррозов печени.

Лабораторное обследование

Общий анализ крови: тромбоцитопения выступает одним из признаков гиперспленизма, повышение СОЭ возможно как одно из проявлений иммуновоспалительного синдрома.

Биохимическое исследование крови.

Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ, также определяют соотношение АСТ/АЛТ. Для алкогольного поражения печени (особенно на фоне гепатита C) характерно значение этого показателя менее 1,0.

Синдром холестаза: сочетанное повышение ЩФ и ГГТП; изолированное повышение активности ГГТП выступает признаком токсического (в т.ч. и алкогольного) поражения печени.

Концентрация общего белка: снижение свидетельствует о печёночно-клеточной недостаточности.

Протеинограмма: увеличение содержания γ-глобулинов характерно для аутоиммунного гепатита, первичного билиарного цирроза, реже для вирусных гепатитов.

Концентрация билирубина.

Коагулограмма: протромбиновый индекс снижен при печёночно-клеточной недостаточности.

Иммуноглобулины: повышение IgA характерно для алкогольного поражения печени, IgM — для ПБЦ либо острого процесса, IgG — для хронического процесса.

Маркёры вирусов гепатитов позволяют достоверно диагностировать этиологию поражения печени:

Маркеры вирусного гепатита В: HBsAg; HBeAg; HBV-ДНК;

Маркеры вирусного гепатита С: анти-HCV; HCV-РНК;

определение вирусной нагрузки HCV;

определение генотипа HCV;

Маркеры вирусного гепатита D: анти-HDV; HDV-РНК.

Биохимическое исследование крови.

Концентрация железа, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина, концентрация ферритина: исследования проводят при подозрении на гемохроматоз.

Определение клубочковой фильтрации: при подозрении на развитие гепаторенального синдрома.

Другие исследования.

Концентрация гормонов щитовидной железы: свободный T4, ТТГ, АТ к тиреоидной пероксидазе — для выявления аутоиммунных поражений (чаще при поражении печени вирусом гепатита С).

Содержание криоглобулинов: для выявлении криоглобулинемии.

Титр антимитохондриальных АТ: характерны для первичного билиарного цирроза печени — обнаруживают более чем в 90% случаев.

Титр антиядерных АТ: обнаруживают при циррозе печени, развившемся в исходе аутоиммунного гепатита.

Титр АТ к печёночно-почечным микросомам: характерны для аутоиммунного гепатита 2 типа.

Титр АТ к гладкой мускулатуре: характерны для аутоиммунного гепатита 1 типа.

Исследование фенотипа по α1-антитрипсину (диагностика врождённого дефицита α1-антитрипсина).

Определение суточной протеинурии.

Концентрация церулоплазмина (исключение болезни Вильсона–Коновалова, при которой концентрация церулоплазмина снижена).

α-Фетопротеин: его содержание часто повышено при печёночно-клеточной карциноме (концентрация более 500 мкг/л с высокой степенью достоверности свидетельствует о диагнозе карциномы).

Инструментальные исследования при хронических гепатитах

И циррозах печени.

1. Радиоизотопная гепатография (сцинтиграфия печени) выявляет нарушение секреторно-экскреторной функции печени, гепатомегалию, спленомегалию.

2. Ультразвуковое исследование выявляет диффузное увеличение печени, гиперэхогенность, при циррозах печени — неоднородность структуры, признаки портальной гипертензии.

3. Пункционная биопсия с микроскопическим исследованием биоптата.

4. Лапароскопия.

5. ФЭГДС и рентгеноскопия пищевода и желудка выявляют варикозно расширенные вены пищевода и желудка, хронический гастрит, у ряда пациентов – язву желудка или 12 – перстной кишки.

Вопросы для самоконтроля знаний.

Задания для тестового контроля.

1. Для цирроза печени не характерно наличие:

а) асцита;

б) спленомегалии;

в) варикозного расширения вен желудка;

г) расширения поверхностных вен живота типа «головы медузы»;

д) гиперальбуминемии.+

2. Для цирроза печени характерно все, кроме:

а) асцита;

б) сосудистых звездочек;

в) расширения вен пищевода;

г) хронического пиелонефрита;+

д) повышения активности аланинаминотрансферазы.

3. Характерными осложнениями цирроза печени являются все, кроме:

а) печеночной недостаточности;

б) кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;

в) нарушения атриовентрикулярной проводимости;+

г) энцефалопатии;

д) геморрагического синдрома.

4. Для первичного билиарного цирроза печени характерно все, кроме:

а) упорного кожного зуда;

б) желтухи;

в) ксантелазм;

г) повышения активности щелочной фосфатазы;

д) наличия конкрементов в почках.+

5.Признаками гиперспленизма являются:

а) лейкоцитоз;

б) эритроцитоз;

в) тромбоцитопения;+

г) сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

д) эозинофилия.

6.Нормальные показатели билирубина крови:

а) 0,10-0,68 мкмоль/л;

б) 8,55-20,52 мкмоль/л;+

в) 2,50-8,33 мкмоль/л;

г) 3,64-6,76 мкмоль/л;

д) 7,62-12,88 мкмоль/л.

7.Выберите исследование, обладающее наибольшей информативнос­тью в определении уровня блока портального кровообращения:

а) эндоскопическая ретроградная панкреатография;

б) лапароскопия;

в) УЗИ печени;

г) ангиография;+

д) биопсия печени.

8. К индикаторам цитолитического синдрома при патологии печени от­носятся все, кроме:

а) Ac AT (аспартатаминотрансфераза);

б) АлАТ (аланинаминотрансфераза);

в) ЛДГ (лактатдегидрогеназа);

г) щелочной фосфатазы;+

д) железо.

9.Индикатором холестатического синдрома при патологии печени является:

а) АлАТ (аланинаминотрансфераза);

б) тимоловая проба;

в) лактатдегидрогеназа;

г) глобулины сыворотки крови;

д) щелочная фосфатаза.+

10.К индикаторам мезенхимально-воспалительного синдрома при пато­логии печени относятся:

а) тимоловая проба;+

б) проба с антипирином;

в) бромсульфалеиновая проба;

г) содержание билирубина;

д) содержание холестерина.

11.Гепато- и спленомегалия могут наблюдаться:

а) при бронхиальной астме;

б) инфаркте миокарда;

в) железодефицитной анемии;

г) функциональной гипербилирубинемии;

д) циррозе печени.+

12.Для аутоиммунного гепатита характерно все, кроме:

а) полисерозита;

б) гипербилирубинемии;

в) повышенного содержания у-глобулинов;

г) эффекта от лечения гипотензивными препаратами;+

д) эффекта от лечения преднизолоном.

13.К признакам холестатического синдрома относятся все, кроме:

а) гипербилирубинемии за счет конъюгированного (прямого) билиру­бина;

б) увеличения активности щелочной фосфатазы;

в) увеличения уровня холестерина;

г) повышения содержания мочевины;+

д) повышения содержания желчных кислот.

14.К признакам механической (обтурационной) желтухи относится все кроме:

а) внезапного начала болезни;

б) увеличения селезенки;+

в) брадикардии;

г) обесцвеченного кала;

д) гипербилирубинемии (прямая быстрая реакция).

15.Наиболее распространенным гельминтозом печени является:

а) эхинококкоз;+

б) аскаридоз;

в) лямблиоз;

г) энтеробиоз;

д) шистосоматоз.

16.В диагностике эхинококковой кисты печени информативными мето­дами являются все, кроме:

а) радиоизотопного сканирования печени;

б) УЗИ печени;

в) РНГА и реакции латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном;

г) пункционной биопсии печени;+

д) определения активности аланин- и аспартатаминотрансфераз.

17.Наиболее специфичным диагностическим признаком описторхоза печени является:

а) гепатомегалия;

б) лейкоцитоз;

в) эозинофилия;

г) боли в правом подреберье;

д) яйца кошачьей двуустки в кале и дуоденальном содержимом.+

18.Что является решающим в постановке диагноза хронического гепатита (выберите наиболее правильный ответ)?

а) перенесенный вирусный гепатит в анамнезе;

б) данные гистологического исследования печени;+

в) наличие в сыворотке крови австралийского антигена;

г) периодический субфебрилитет;

д) боли в правом подреберье.

19.Какие биохимические показатели характеризуют синдром цитолиза при заболеваниях печени?

а) определение активности щелочной фосфатазы;

б) определение активности трансаминаз;+

в) бромсульфалеиновая проба;

г) определение уровня холестерина;

д) определение уровня альбуминов.

20.Какой из представленных биохимических показателей характеризует синдром холестаза при заболеваниях печени?

а) активность щелочной фосфатазы; +

б) активность трансаминаз;

в) активность лактатдегидрогеназы;

г) содержание железа в сыворотке;

д) содержание альбуминов в крови.

21.Какой из представленных показателей характеризует синдром пече­ночной недостаточности?

а) аммиак;+

б) щелочная фосфатаза;

в) трансаминаза;

г) бромсульфалеиновая проба;

д) железо сыворотки.

22.Центральная вена печеночной дольки относится:

а) к системе нижней полой вены;+

б) портальной системе;

в) системе верхней полой вены;

г) чревному стволу;

д) селезеночной вене.

23.Нормальный уровень холестерина в сыворотке крови:

а) 1,3-3,0 ммоль/л;

б) 3,9-6,2 ммоль/л;+

в) 7,5-9,4 ммоль/л;

г) 14,5-18,0 ммоль/л;

д) 18,5-21,0 ммоль/л.

24.Для каких заболеваний характерен синдром цитолиза?

а) первичный склерозирующий холангит;

б) синдром Жильбера;

в) синдром Дабина-Джонса;

г) острый гепатит;+

д) гемохроматоз.

25.При хронических заболеваниях печени классическим показанием для иммунодепрессивной терапии является:

а) вторичный билиарный цирроз;

б) аутоиммунный гепатит;+

в) хронический вирусный гепатит;

г) новообразование печени;

д) гемохроматоз.

26.Для какого вида желтухи характерна прямая (конъюгированная) ги пербилирубинемия?

а) для гемолитической;

б) печеночно-клеточной;

в) внепеченочного холестаза;+

г) внутрипеченочного холестаза;

д) гипербилирубинемии Жильбера.

27.При каком заболевании наблюдается увеличение прямого и непрямого билирубина?

а) наследственный сфероцитоз;

б) синдром Жильбера;

в) холедохолитиаз;

г) гепатит;+

д) опухоль поджелудочной железы.

28.Цирротическая стадия гепатита характеризуется:

а) наличием цитолитического синдрома;

б) наличием внепеченочного холестатического синдрома;

в) наличием артериальной гипертензии;

г) нарушением архитектоники печени;+

д) наличием внепеченочной желтухи.

29.При угрозе печеночной комы следует ограничить в диете:

а) углеводы;

б) белки;+

в) жиры; .

г) жидкость;

д) витамины.

30.Все эти признаки характерны для цирроза печени, кроме:

а) артериальной гипертензии;+

б) спленомегалии;

в) телеангиоэктазии;

г) гинекомастии;

д) асцита.

31.При каком заболевании не наблюдается значительной гепатомегалии?

а) рак печени;

б) застойная сердечная недостаточность;

в) гипербилирубинемия Жильбера;+

г) крупноузловой цирроз печени;

д) гемохроматоз.

32.Для цирроза печени характерны все признаки, кроме:

а) сосудистых «звездочек»;

б) гинекомастии;

в) гепатоспленомегалии;

г) лихорадки;

д) артериальной гипертензии.+

33.Главным отличием хронического вирусного гепатита В от других заболеваний печени является:

а) значительное увеличение активности печеночных ферментов;

б) наличие ДНК ПЦР;+

в) спленомегалия;

г) гепатомегалия;

д) желтуха.

34.Для надпеченочой желтухи характерны:

а) гипербилирубинемия прямая, повышение активности трансаминаз, нормальный уровень щелочной фосфатазы, стеркобилиногена;

б) прямая и непрямая гипербилирубинемия, нормальные показатели ак­тивности аминотрансфераз, резко повышенная активность щелочной фосфатазы;

в) прямая гипербилирубинемия, повышение стеркобилиногена, наличие уробилиногена;

г) непрямая гипербилирубинемия, уробилиногенурия, повышение уров­ня стеркобилиногена, нормальная активность щелочной фосфатазы и трансаминаз;+

д) прямая и непрямая гипербилирубинемия, повышение активности ще­лочной фосфатазы, отсутствие уробилиногенурии, повышение актив­ности трансаминаз.

35.Для синдрома цитолиза, развивающегося при вирусном гепатите, ха­рактерно:

а) повышение активности трансаминаз;+

б) повышение активности щелочной фосфатазы;

в) снижение уровня протромбина;

г) повышение уровня у-глобулинов;

д) увеличение уровня трансферрина.

36.Приступ печеночной (желчной) колики возникает:

а) внезапно, остро;+

б) после продромального периода;

в) исподволь, постепенно;

г) после длительного голодания;

д) после переохлаждения.

37.Внутривенная холецистография показана и информативна:

а) при наличии пальпируемого желчного пузыря;

б) желтухе;

в) перитоните;

г) желчнокаменной болезни;+

д) холангите.

38.Основным острым методом исследования больных неосложненным холециститом является:

а) инфузионная холеграфия;

б) ЭРХПГ;

в) УЗИ желчного пузыря;+

г) лапароскопия;

д) гастродуоденоскопия.

39.Индекс литогенности желчи определяется соотношением:

а) холестерина, билирубина и лецитина;

б) билирубина, желчных кислот и лецитина;

в) холестерина, желчных кислот и билирубина;

г) холестерина, желчных кислот и лецитина;+

д) билирубина, лецитина, трансаминаз.

40.Камнеобразованию в желчном пузыре способствует все, кроме:

а) застоя желчи в пузыре;

б) обменных нарушений;

в) воспалительных изменений в желчном пузыре;

г) дискинезии желчевыводящих путей;

д) приема гепатопротекторов.+

41.Для механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, не ха­рактерно:

а) гипертермия;

б) повышение содержания прямого билирубина крови;

в) повышение активности щелочной фосфатазы;

г) резкое повышение уровня глюкозы в плазме;+

д) отсутствие стеркобилина в кале.

42.Симптом Курвуазье не наблюдается при раке:

а) головки поджелудочной железы;

б) супрадуоденальной части холедоха;

в) ретродуоденального отдела общего желчного протока;

г) большого дуоденального сосочка;

д) желудка.+

43.Для обострения хронического холецистита не характерно:

а) наличие HBsAg в сыворотке крови;+

б) ознобы;

в) боли в правом подреберье;

г) тошнота и рвота;

д) лихорадка.

44.Для подпеченочной (обтурационной) желтухи характерно:

а) увеличение активности щелочной фосфатазы;+

б) увеличение активности кислой фосфатазы;

в) увеличение протромбинового индекса;

г) увеличение содержания глюкозы;

д) увеличение содержания белка.

45.Для закупорки камнем общего желчного протока характерно:

а) увеличение активности аланинаминотрансферазы;

б) увеличение концентрации уробилина в моче;

в) увеличение активности щелочной фосфатазы;+

г) увеличение калия;

д) увеличение преимущественно непрямого билирубина.

46.У женщины 50 лет, страдающей ожирением, внезапно возник приступ интенсивных болей в правом подреберье с иррадиацией в правую над­ключичную область. Больная беспокойна, мечется в постели. При осмот­ре: кожа обычного цвета, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительный симптом Ортнера, температура тела нормальная, анализ крови без патологических изменений. Наиболее вероятно, что у больной:

а) острый холецистит;

б) обострение хронического некалькулезного холецистита;

в) желчнокаменная болезнь, желчнопузырная колика;+

г) обострение хронического калькулезного холецистита;

д) гипомоторная функция желчевыводящих путей.

47.Рак желчного пузыря наиболее часто сочетается:

а) с хроническим гастритом;

б) язвенной болезнью;

в) циррозом печени;

г) холелитиазом;+

д) хроническим гепатитом.

48.К признакам гемолитической желтухи относятся все, кроме:

а) анемии;

б) болезненности печени при пальпации;+

в) увеличения селезенки;

г) неизмененного цвета кала;

д) билирубинемии (непрямая реакция).

49.Для какого вида желтухи характерна только непрямая (неконъюгированная) гипербилирубинемия?

а) гемолитической;+

б) гепатоцеллюлярной;

в) механической;

г) паренхиматозной;

д) обтурационной.

50.Для какого вида желтухи характерна только прямая (конъюгированная) билирубинемия?

а) гемолитической

б) гепатоцеллюлярной;

в) обтурационной;+

г) паренхиматозной;

д) надпеченочной.

51.При каком виде желтухи резко повышено содержание стеркобилина?

а) гемолитической;+

б) гепатоцеллюлярной;

в) механической;

г) паренхиматозной;

д) обтурационной.

52.Общий желчный проток и проток поджелудочной железы открываются:

а) в области большого сосочка;+

б) верхних отделах двенадцатиперстной кишки;

в) просвет тощей кишки;

г) желудке;

д) толстой кишке.

53.При какой желтухе уровень холестерина в сыворотке крови повышен?

а) гемолитической

в) механической;

в) гепатоцеллюлярной;+

г) подпеченочной;

д) надпеченочной.

54.Общий желчный проток образуется при слиянии:

а) пузырного протока и общего печеночного протока;+

б) правого и левого печеночных протоков;

в) протока поджелудочной железы и пузырного протока;

г) дуктул;

д)каналикул.

55.При гемохроматозе имеет место избыточное содержание в печени:

а) жира;

б) липофусцина;

в) железа;+

г) меди;

д) цинка.

56.Чем характеризуется симптом Кера?

а) болезненностью при поколачивании в правой подреберной области;

б) болезненностью в области желчного пузыря, особенно на вдохе;+

в) болезненностью при поколачивании кистью по правой реберной дуге;

г) болезненностью при поколачивании кистью по левой реберной дуге;

д) болезненностью при поколачивании кистью в эпигастральной обла­сти.

57.Характерный признак гипертонической формы дискинезии желчных путей:

а) острые приступообразные боли в правом подреберье;

б) постоянные тупые боли в правом подреберье;

в) увеличенный растянутый желчный пузырь на холецистограмме;

г) шаровидный желчный пузырь на холецистограмме;+

д) повышение концентрации билирубина в пузырной порции желчи.

58.Характерный признак гипотонической формы дискинезии желчных путей:

а) постоянные тупые боли в правом подреберье;

б) острые приступообразные боли в правом подреберье;

в) увеличенный растянутый желчный пузырь на холецистограмме;+

г) шаровидный желчный пузырь на холицистограмме;

д) наличие лейкоцитоза крови.

59.Патогенетическое действие от холецистокинина:

а) ингибирует сокращение желчного пузыря;

б) усиливает сокращение желчного пузыря;+

в) стимулирует секрецию панкреатических ферментов;

г) стимулирует секрецию бикарбонатов;

д) ингибирует секрецию панкреатического сока.

60. В диагностике цирроза печени решающим является:

а) уровень альбуминов;

б) уровень билирубина;

в) тимоловая проба;

г) активность трансаминаз;

д) перестройка архитектоники печени.+

Эталоны ответов

11д 21а 31в 41г 51а
12г 22а 32д 42д 52а
13г 23б 33б 43а 53в
14б 24г 34г 44а 54а
15а 25б 35б 45в 55в
16г 26в 36а 46в 56б
17д 27г 37г 47г 57г
18б 28г 38в 48б 58в
19б 29б 39г 49а 59б
10г 20а 30а 40д 50в 60д

Литература

1. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней / А.Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2013. – 656 с.

3. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. – 768 с.

4. Методы клинических лабораторных исследований / под ред. проф.

В.С.Камышникова. – 6- е изд., перераб. – М. : МЕДпресс информ, 2013. – 736 с.

6. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней: рукопись для студентов и врачей / В.К. Милькаманович. – Мн.: ООО «Полифакт-Альфа», 1995. – 674с.

9. Царев, В.П. Пропедевтика внутренних болезней: клиническая лабораторная диагностика / В.П. Царев. – Мн.: Выш. шк, 2005 – 158 с.

16.Методическая разработка для проведения занятия со студентами III курса по пропедевтике внутренних болезней.

17. Лекционный материал.

Какой метод исследования является решающим для диагностики калькулезного холецистита?

-дуоденальное зондирование

+УЗИ

-холецистография

-рентгеноскопия желудка

-ретроградная панкреато-холангиография

133. Для хронического холецистита характерны все признаки, кроме одного:

-симптом Кера

-симптом Ортнера

-симптом Василенко-Лепене

-симптом Мюсси

+симптом Мюссэ

134. Для больного хроническим некалькулезным холециститом в фазе ремиссии характерно:

-смена поносов запорами

-изжога

-боли в левом подреберье

-плохая переносимость жирной пищи

+ничего из перечисленного

-все перечисленное

135. У 50-летней больной желчнокаменная болезнь. Возник очередной приступ желчной колики. Какой из перечисленных препаратов не показан для купирования болевого синдрома?

-атропин

-папаверин

-нитроглицерин

+морфин

-анальгин

136. Выберите наиболее характерные клинические симптомы холангита:

-боли в правом подреберье после приема жирной пищи, тошнота, рвота

-приступ болей в правом подреберье с развитием желтухи, появлением обесцвеченного кала, темной мочи

-кратковременная боль в эпигастрии, рвота, понос

+фебрильная температура с ознобом, увеличение печени, желтуха, лейкоцитоз

-тупые боли в правом подреберье, отрыжка горечью

137. Больной 38 лет, в течение года беспокоят тупые, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, чувство распирания, запор. Объективно без особенностей. Лабораторные исследования и рентгеноскопия желдука без отклонений от нормы. При дуоденальном зондировании порция В не получена. Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастом, после приема 2 яичных желтков не сократился. Предположительный диагноз:

-хронический холецистит в стадии обострения

+дискинезия желчных путей гипотонического типа


-хронический холангит

-дискинезия желчных путей гипертонического типа

-хронический персистирующий гепатит

138. Больная 60 лет длительное время страдает калькулезным холециститом с рецидивирующими приступами желчной колики. При пероральной холецистографии в желчном пузыре множество мелких конкрементов. Какое лечение противопоказано больной?

-спазмолитики

-бета-блокаторы

-антибиотики

-холеретики

+холекинетики

139. Высокий уровень амилазы сыворотки может быть при всех состояниях, за исключением:

-разрыва панкреатической кисты

+хронической застойной сердечной недостаточности

-внематочной беременности

-инфекционного паротита

-острого панкреатита

140. Самым ценным лабораторным показателем в диагностике обострения хронического панкреатита является:

-лейкоцитоз

-уровень аминотрансфераз крови

+уровень амилазы крови и мочи

-уровень щелочной фосфатазы

-гипергликемия

141. Какое средство применяется для подавления активности ферментов поджелудочной железы?

-антациды

-холинолитики

-циметидин

+трасилол

-тразикор

142. Для рака головки поджелудочной железы характерны все симптомы, кроме:

-интенсивная желтуха с зудом

-увеличение желчного пузыря

-увеличение активности щелочной фосфатазы

+появление желтухи после приступов болей

-гипергликемия

143. Больная 21 года, жалобы на периодические сердцебиения, чувство неполного вдоха, приступы коликообразных болей в животе, сопровождающиеся частым жидким стулом, содержанием обилия слизи. Приступы провоцируются психоэмоциональным напряжением. При осмотре: больная обычного питания, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Ректороманоскопия – патологии не отмечено. Диагноз?

-болезнь Крона

-хронический энтероколит

+синдром раздраженной толстой кишки

-пищевая токсикоинфекция

-неспецифический язвенный колит

144. У женщины 45 лет чередование поносов и запоров, вздутие живота, ощущение приливов, боли в животе при акте дефекации, отсутствие менструации. Кал с примесью слизи. Замкнута. Депрессивна. Живот мягкий, чувствительный по ходу толстого кишечника. Полное клинико-лабораторное исследование патологии не выявило. Диагноз?

-хронический панкреатит

-неспецифический язвенный колит

-болезнь Крона

-амебиаз

+синдром раздраженного кишечника

145. Причиной механической желтухи является:

-холедохолитиаз

-стриктура Фатерова соска

-рак головки поджелудочной железы

-ничего из перечисленного

+все вышеназванное

146. Для надпеченочной желтухи характерны:

-гипербилирубинемия прямая, повышение трансаминаз, нормальный уровень щелочной фосфатазы, стеркобилиногена

-гипербилирубинемия прямая и непрямая, пониженный стеркобилиноген (может отсутствовать), нормальные трансферазы, щелочная фосфатаза резко повышена

-гипербилирубинемия прямая, повышение стеркобилиногена, есть уробилиноген

+гипербилирубинемия непрямая, уробилиногенурия, повышение уровня стеркобилиногена, нормальная ЩФ, нормальный уровень трансаминаз

-гипербилирубинемия прямая и непрямая, повышение ЩФ, уробилиногенурия отсутсвует, стеркобилиноген может отсутствовать, повышение уровня трансаминаз

147. Для синдрома цитолиза, развивающегося при вирусном гепатите и других острых повреждениях печени, характерно:

+повышение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ

-повышение уровня ЩФ, g-глютаматтранспептидазы, повышение бета-липопротеидов, гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия

-снижение уровня холинэстеразы, протромбина, общего белка и особенно альбуминов, холестерина, гипербилирубинемия

-повышение уровня g-глобулинов, изменение белково-осадочных проб, повышение уровня иммуноглобулинов

-повышение уровня щелочной фосфатазы, снижение уровня холинэстеразы, повышение уровня g-глобулинов, гипербилирубинемия

148. Признак, позволяющий отличить цирроз печени от первичного рака печени:

-желтуха

-бугристая печень

-повышение уровня аминотрансфераз

+отсутствие в крови альфа-фетопротеина

-повышение уровня билирубина

149. У больного имеется портальный цирроз печени со спленомегалией. В анализе крови: НВ – 90 г/л, эритроциты – 2,5 млн, лейкоциты 3,5 тыс., тромбоциты – 74 тыс. Формула без особенностей. Чем объяснить изменения в крови?

-гемолизом

-кровопотерей из расширенных вен пищевода

+гиперспленизмом

-нарушением всасывания железа

-синдромом холестаза

150. Для хронического персистирующего гепатита характерны все признаки, кроме:

-болевой синдром

-диспептический синдром

-астеновегетативный синдром

+выраженный синдром печеночно-клеточной недостаточности

-увеличение печени

151. Женщина 35 лет предъявляет жалобы на кожный зуд. Больна в течение 3-х лет. При обследовании выявлена плотная увеличенная печень, выступающая из-под края реберной дуги на 10 см. Билирубин – 96 мкмоль/л, прямой – 80 мкмоль/л, щелочная фосфатаза – 400 ед., АЛТ – 86 ед. Предположительный диагноз?

-портальный цирроз печени

-хронический активный гепатит

-гемолитическая желтуха

+билиарный цирроз печени

-острый вирусный гепатит

152. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена вызывают подозрение:

-на кровоточащую язву 12-перстной кишки

+на кровоточащие вены пищевода при циррозе печени

-на тромбоз мезентериальной артерии

-на неспецифический язвенный колит

-на кровоточащие язвы желудка

153. При каком заболевании синдром цитолиза выражен в наибольшей степени?

-наследственный сфероцитоз

-синдром Жильбера

+хронический активный гепатит

-желчно-каменная болезнь

-цирроз печени

154. У больного с активным первичным билиарным циррозом печени ухудшилось состояние, появилась сонливость, спутанное сознание, усилилась желтуха, уменьшилась в размерах печень, изо рта сладковатый запах. Через некоторое время больной потерял сознание, дыхание Куссмауля, арефлексия. Какое осложнение развилось у больного?

-холестаз

+печеночная кома

-желудочно-кишечное кровотечение

-портальная гипертензия

-гепато-ренальный синдром

155. При хронических заболеваниях печени классическим показанием для иммунодепрессивной терапии является:

-вторичный билиарный цирроз

+хронический активный гепатит

-хронический персистирующий гепатит

-новообразование печени

-ни одно из перечисленных состояний

156. Больной 33-х лет пять лет назад перенес вирусный гепатит. При осмотре: иктеричность склер, печень увеличена незначительно, мягкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется. В крови: общий билирубин – 36,6 мкмоль/л, непрямой – 31,5 мкмоль/л, АСТ, АЛТ, ЩФ в норме. Предположительный диагноз?

-хронический активный гепатит

-холангит

-цирроз печени

+постгепатитная гипербилирубинемия

-хронический холестатический гепатит

157. Что является решающим в постановке диагноза хронического гепатита?

-вирусный гепатит в анамнезе

+данные гистологического исследования печени

-выявление в сыворотке крови австралийского антигена

-периодический субфебрилитет, иктеричность, боли в правом подреберье, умеренная гепатомегалия

-выявление в сыворотке альфа-фетопротеина

158. Для какого вида желтухи характерна только прямая (конъюгированная) гипербилирубинемия?

-гемолитическая

-печеночно-клеточная

+при внепеченочном холестазе

-при внутрипеченочном холестазе

-при нарушении захвата и связывания билирубина

159. При каком заболевании наблюдается увеличение прямого и непрямого билирубина?

-наследственный сфероцитоз

-синдром Жильбера

-холедохолитиаз

+активный гепатит

-опухоль pancreas

160. Застою желчи способствуют все перечисленные факторы, кроме:

-нарушение ритма питания

+понос

-беременность

-малая физическая активность

-психоэмоциональные факторы

161. Холецистография противопоказана больным:

-с непереносимостью жиров

-после вирусного гепатита

+с идиосинкразией к йоду

-с желчнокаменной болезнью

-в любом из перечисленных случаев

162. Под влиянием каких средств поджелудочная железа увеличивает секрецию сока и бикарбонатов?

-холецистокинина

+секретина

-атропина

-молока

-аскорбиновой кислоты

163. Хронический рецидивирующий панкреатит наблюдается чаще всего:

-при язвенной болезни

+при холелитиазе

-при постгастрорезекционном синдроме

-при хроническом колите

-при лямблиозе

164. При угрозе печеночной комы следует ограничить в диете:

-углеводы

+белки

-жиры

-жидкость

-минеральные соли

165. В борьбе с болью при хроническом панкреатите можно применять все перечисленныее средства, кроме:

-новокаина

-фентанила

-баралгина

+морфия

-анальгина

166. Какой из перечисленных тестов является наиболее существенным в диагностике хронического панкреатита?

-секретин-панкреозиминовый тест

-сцинтиграфия поджеледочной железы

-определение жира в кале

-все перечисленные методы

+ни один из перечисленных методов

-все вышеперечисленные тесты

167. Какой из перечисленных препаратов показан при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью?

-атропин

+натуральный желудочный сок

-алмагель

-циметидин

-гистамин

168. Какой из перечисленных препаратов следует назначить больному хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией?

-бетацид

-панзинорм

+ранитидин

-преднизолон

-натуральный желудочный сок

169. Какой из перечисленных препаратов блокирует Н2-гистаминовые рецепторы?

-димедрол

-метацин

-алмагель

-атропин

+циметидин

170. Что неверно в отношении циметидина?

-блокатор Н2-гистаминовых рецепторов

-имеет структурное сходство с гистамином

-применяется 4 раза в сутки (во время еды и на ночь)

-лечение обострения язвы duodenum продолжается 4-6 недель

+гинекомастия при таком лечении встречается в половине случаев

171. Наиболее специфичным отдаленным метастазом рака желудка является:

-регионарные лимфоузлы

-печень

+вирховская железа

-дугласово пространство

-легкие

172. При повреждении главных желез желудка, кислотность желудочного сока:

-не изменяется

-увеличивается на высоте секреции

-просто увеличивается

+снижается

173. Для панкреатита характерны все жалобы, кроме:

-опоясывающие боли в эпигастрии

-боли в левом подреберье

-поносы

+рвота

-снижение или отсутствие аппетита

174. Этиологическими факторами панкреатита являются все, кроме:

-функциональные, воспалительные и склеротические изменения большого дуоденального соска

+высокая кислотность желудочного сока

-рефлюкс желчи и кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы

-проникновение инфекции лимфогенным путем из соседних органов

-злоупотребление алкоголем

175. Для лечения панкреатитов используются все группы перечисленных препаратов, кроме:

-ингибиторы трипсина

-салуретики

-М-холинолитики

-антациды

+бета-адреноблокаторы

176. 30-летней больной с приступообразными болями в правом подреберье проведена оральная холецистография. Диагностирована гипертоническая дискинезия желчного пузыря. Какой из рентгенологических признаков позволил подтвердить данный диагноз?

-снижение концентрационной функции желчного пузыря

-«неконтрастируемый» желчный пузырь

-деформация желчного пузыря

-недостаточное сокращение увеличенного желчного пузыря

+ускоренное и сильное сокращение желчного пузыря

177. Больной 39 лет наблюдался в поликлинике около 2 лет по поводу болей в правом подреберье приступообразного характера, возникающих после приема жирной и жареной пищи, купирующихся инфекцией атропина. Желтухи, повышения температуры во время приступа не отмечалось. При обследовании в анализах крови и мочи отклонений не выявлено. Дуоденальное зондирование без особенностей. Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема яичных желтков сократился более чем на 2/3. Теней конкрементов не обнаружено. Рентгеноскопия желудка в пределах нормы. Предположительный диагноз:

-хронический панкреатит

-дискинезия желчных путей гипокинетического типа

-хронический холецистит в стадии обострения

+дискинезия желчных путей гиперкинетического типа

-хронический холецистит, ремиссия

178. Все признаки характерны для микронодулярного цирроза печени, кроме:

+набухание шейных вен

-спленомегалия

-телеангиоэктазии

-гинекомастия

-асцит

179. При каком заболевании не может быть значительной гепатомегалии?

-рак печени

-застойная сердечная недостаточность

+острый вирусный гепатит

-крупноузловой цирроз печени

-гемохроматоз

180. Для цирроза печени характерны все характерны все признаки, кроме:

-сосудистые звездочки, гинекомастия, увеличение печени

-главным признаком является спленомегалия, обычно вызванная портальной гипертензией

-может быть макроцитарная анемия в связи с дефицитом витамина В12

+в 33% случаев имеется невысокая лихорадка, не связанная с инфекцией

181. Причиной печеночной комы у больного циррозом печени может быть:

-кровотечение из варикозных вен пищевода

-прием тиазидовых диуретиков

-длительный прием барбитуратов

-ни одна из перечисленных причин

+все перечисленное

182. Для синдрома цитолиза, развивающегося при острых повреждениях печени, характерно:

+повышение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ

-повышение уровня ЩФ

-снижение уровня протромбина

-изменение белково-осадочных проб

-положительная реакция Кумбса

183. Главным отличием хронического активного гепатита от прочих хронических гепатитов является:

-значительное увеличение печеночных ферментов

+гистологические изменения

-иммунологические показатели

-гепатомегалия

-желтуха

184. В диагностике цирроза печени решающим является:

-уровень альбуминов

-уровень билирубина

-тимоловая проба

-уровень трансаминаз

+ни один из перечисленных факторов

-все перечисленные тесты

185. Асцит при циррозе печени образуется вследствие:

-вторичного гиперальдостеронизма

-гипоальбуминемии

-портальной гипертензии

+всего перечисленного

-ничего из перечисленного

186. Для синдрома цитолиза, развивающегося при вирусном гепатите и других острых повреждениях печени, характерно:

+повышение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ

— повышение уровня ЩФ, γ-глютамилтранспептидазы, повышение b-липопротеидов, гиперхолестеринемия, гипербилирубинемия

— снижение уровня холинэстеразы, протромбина, общего белка и особенно альбуминов, холестерина, гипербилирубинемия

— повышение уровня g-глобулинов, изменение белково-осадочных проб, повышение уровня иммуноглобулинов

— повышение уровня щелочной фосфатазы, снижение уровня холинэстеразы, повышение уровня g-глобулинов, гипербилирубинемия.

187. Признак, позволяющий отличить цирроз печени от первичного рака печени:

-желтуха

— бугристая печень

— повышение уровня аминотрансфераз

+отсутствие в крови а-фетопротеина

— повышение уровня билирубина

188. Для хронического персистирующего гепатита характерны все признаки, кроме:

-болевой синдром

— диспептический синдром

— астеновегетативный синдром

+выраженный синдром печеночно — клеточной недостаточности

— увеличение печени

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Диагностика цирроза печени – как диагностировать болезнь

Диагностика цирроза печени начинается с первичного осмотра пациента и сбора жалоб. Уже при первом осмотре можно поставить предварительный диагноз. Однако прежде чем окончательно утверждать о циррозе, необходимо провести тщательное обследование.

Стадии болезни

Для цирроза печени распространено основное распределение по степеням и стадиям течении болезни. В зависимости от прогрессирования патологии шансы на успешное выздоровление стремительно уменьшаются.

Классификация цирроза печени для формулировки диагноза подразделяется:

  1. Доклиническая стадия. Не имеет внешних проявлений, в этот период больной не подозревает о развитии процесса. Обнаружить патологию можно только по клиническим анализам.
  2. Клиническая стадия. В этот период начинают появляться внешние признаки. Среди них диспепсические проявления – тошнота, метеоризм, периодически жидкий стул. Печень увеличивается в размерах.
  3. Субкомпенсированная стадия. Орган остается в пределах одного размера, роста больше не происходит. Основной клинический признак этого периода – резкое уменьшение веса больного. Однако если взяться за лечение и провести правильные лечебные мероприятия, можно остановить распространение патологии и вернуть здоровье.
  4. Терминальная стадия. Самый тяжелый период течения болезни. Увеличенная печень начинает усыхать, становится меньше своего первоначального размера. Велика вероятность перехода в злокачественную форму рака. Лечение на этой стадии проходит только в условиях стационара, поскольку пациенту необходим постоянный медицинский контроль. Прогнозы для человека неутешительные.

Симптомы

В момент первичного осмотра важно правильно собрать жалобы и историю течения заболевания. Диагностика цирроза печени по симптомам зависит от степени распространения патологического процесса и стадии болезни.

При доклиническом и клиническом течении болезни:

  • Периодически дискомфорт в правом боку, могут быть редкие тупые боли;
  • Незначительное уменьшение веса;
  • Появившаяся слабость, быстрая утомляемость;
  • Изредка появление легкой тошноты;
  • Периодическая субфебрильная температура.

Если патология переходит в стадию субкомпенсации:

  • Нарастающая слабость, невозможность сделать несложную работу без передышки;
  • Потеря аппетита;
  • Болезненность в правом боку становится длительной, боль тупая;
  • Нарушение процесса пищеварения по типу диареи, метеоризма, постоянной тошноты;
  • Раздражение кожи;
  • Появление желтизны кожного покрова, видимых слизистых;
  • Субфебрильная температура появляется на длительные промежутки времени.

При переходе патологии в терминальную стадию:

  • Температура нарастает и уже не возвращается к нормальным показателям;
  • Диспепсические явления становятся сильнее, процесс пищеварения полностью нарушен;
  • Сильная слабость, вес стремительно падает;
  • Желудочные и кишечные кровотечения;
  • Жидкость в полости живота – асцит (объем живота сильно увеличивается);
  • Сознание спутанное.

Кроме жалоб, необходимо узнать предполагаемую причину появления цирроза. Чаще всего это патологии печени или желчного пузыря, злокачественные новообразования или другие провоцирующие факторы.

Первичный осмотр

Симптоматическая диагностика цирроза печени зависит от степени распространенности процесса. Сначала ничего не заметно, признаки появляются на более поздних этапах.

Внешние признаки патологического состояния печени:

  • Нарастание желтизны кожи и видимых слизистых;
  • Лопнувшие капилляры;
  • Венозные выступы на животе;
  • Нарастание отечности ног, независимо от времени суток;
  • Грыжи различной локализации – в паху, на животе;
  • Кожные покровы на ладонях, а иногда и стопах, становятся красного цвета;
  • Язык начинает краснеть, становится блестящим;
  • На кончиках пальцев начинают набухать фаланги, они становятся как барабанные палочки;
  • Мелкая красная сыпь по всему телу.

Диагностика цирроза продолжается и при дальнейшем осмотре:

  • Увеличение объема печени и селезенки;
  • Уменьшение мышечной массы, снижение силы;
  • Границы печени при перкуторном осмотре увеличены или уменьшены;
  • Притупление звука при перкуторном осмотре;
  • Повышенная температура тела;
  • Увеличение пульса.

Диагностировать цирроз печени на ранних стадиях при обычном осмотре сложно. Наиболее информативен пальпаторный осмотр, причем в самом начале болезни она лишь незначительно увеличена в размерах. Самый большой размер печень принимает в стадии субкомпенсации, тогда ее границы увеличиваются до двух сантиметров.

При пальпаторном осмотре появляется болезненность в правом боку, сам орган имеет неровную поверхность.

Лабораторная диагностика

Для постановки предварительного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования. Лабораторная диагностика цирроза печени включает в себя:

  1. Клинический анализ крови. Основные показатели при циррозе – гемоглобин, эритроциты и СОЭ. Если болезнь находится на тяжелой стадии, по анализам будет видно снижение количества гемоглобина и эритроцитов. Это происходит из-за нарушенной функции кроветворения, а также из-за появления кровотечений. СОЭ при этом будет постепенно нарастать;
  2. Биохимический анализ крови. Данные свидетельствуют об изменнеии уровня АСТ, АЛТ, билирубина. Причем увеличение цифр будет в несколько раз больше нормы. Содержание белка при циррозе уменьшается;
  3. Ферментные пробы. Патологии печени характеризуется увеличение ферментов;
  4. Анализ крови на гепатиты. Такой вид диагностики необходим, чтобы узнать причину развития цирроза. При обнаружении антител к какому-либо виду вирусного гепатита необходима дополнительная противовирусная терапия;
  5. Показатели альфа-фетопротеина. Необходим для диагностики гормональных нарушений. При болезнях печени нарушается выработка инсулина.

Стоит помнить, что лечение и диагностика цирроза печени начинается только после лабораторных исследований. До этого можно лишь говорить о предварительном диагнозе.

Инструментальные исследования

Диагностика цирроза печени на ранней стадии возможна благодаря современным методам обследования. Иногда случается, что патологии печени обнаруживают при профилактических осмотрах, когда нет ни внешних признаков, ни болезненных проявлений.

УЗИ

Ультразвуковое исследование при болезнях печени является одним из необходимых методик. На начальных стадиях происходит увеличение размеров органа, однако других признаков нет. В более поздних периодах будет определять неоднородная структура поверхности органа, причем при мелкоузловом циррозе она будет сравнительно постоянной, тогда как при крупноузловом можно увидеть отдельные крупные узловые образования.

В терминальной стадии УЗИ печени покажет резкое уменьшение правой доли печени – именно она меняет размеры при циррозе. Нарушения работы близлежащих органов также определяется при диагностике УЗИ.

Лапароскопия

Диагностировать цирроз печени при помощи лапароскопии несложно. Для этого делается небольшой разрез в правом подреберье, в него вводится тонкая трубка эндоскопа. Визуальный осмотр органа показывает, какой вид цирроза поражает орган. Могут определяться крупные узлы или практически однородная поверхность печени. Также хорошо видны увеличенные вены портальной системы.

Биопсия

Еще один вид исследования, помогающий поставить окончательный диагноз. Биопсия берется при лапароскопическом исследовании печени, материал отправляется на гистологическое исследование.

С помощью биопсии определяют:

  • Фрагменты мелких или крупных узлов, которые покажут, какой вид цирроза поразил печень;
  • Неравномерные размеры гепатоцитов, сосуды между ними также разного диаметра;
  • Просматриваются участки некротизации, смешанные с увеличенными в объеме воспаленными участками, переход от одного участка к другому размыт;
  • В процессе приостановки распространения патологического процесса такая граница становится четкой.

Биопсия помогает с формулировкой диагноза цирроза печени, поскольку четко показывает стадию процесса, состояние органа и дает прогноз. После биопсии начинается разработка программы лечения и реабилитации больного.

ФГДС

Применяется при проявлении кровотечений, при этом виде диагностики просматриваются отклонения в работе органов пищеварительной системы, тесно связанных с печенью. Также при помощи ФГДС определяют степень расширения печеночных протоков, состояние желудка, признаки поражения поджелудочной железы. При наличии кровотечений процедура может перейти в лечебную, когда при помощи лазера прижигаются пораженные участки.

КТ

Это один из современных методов обследования, помогает досконально изучить пораженный орган и при этом не причиняет дискомфорта. Перед тем как диагностировать цирроз печени при помощи КТ, необходимо провести первичный осмотр. Затем можно предложить пациенту пройти процедуру диагностики, кратко объяснив ее проведение.

Сама печень при процедуре КТ хорошо видна на экране, можно просмотреть даже малейшие изменения ее поверхности.

Такого вида обследования порой достаточно для окончательной постановки диагноза цирроза, поэтому после ее проведения можно задуматься о разработке схемы лечения.

То. Что процедура неинвазивная, делает ее наиболее приемлемой в любом состоянии пациента, поэтому КТ применяется для динамического наблюдения или контроля лечения.

МРТ

Такой вид исследования помогает при длительном и тяжелом течении, когда малейший дискомфорт причиняет больному страдания. Диагноз цирроза печени после МРТ можно считать окончательным, поскольку исследование, как и КТ, неинвазивное и применятся для тщательного осмотра печени и окружающих органов. Также МРТ можно применять неоднократно, для контроля качества лечения и динамического наблюдения за развитием болезни.

Дифференциальная диагностика

Перед началом лечения следует провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить возможность существования другого патологического процесса печени. К примеру, следует сдать анализы для исключения паразитарной болезни, клинические проявления которой схожи с симптомами цирроза.

Наиболее точной методикой дифференцирования является лапароскопия и гистологическое исследование фрагмента печени. Одной из похожих патологий является злокачественное новообразование печени, поэтому без биопсии не обойтись.

При подозрении на цирроз необходимо незамедлительно обратиться к врачу для диагностики. Чем раньше будет установлен диагноз и начнется лечение, тем благоприятнее прогноз к выздоровлению. Для диагностики цирроза печени необходимо начать с лабораторного исследования крови и УЗИ. Дальнейшую тактику будет определять врач.

Цирроз печени — диагностика

Слово цирроз происходит от греческого «kirros» — «рыжий», что соответствует цвету печени при данной патологии. Цирроз представляет собой диффузное разрастание соединительной ткани во всем органе с формированием узлов. Именно распространенность процесса отличает цирроз от фиброза и образования рубцов, иногда цирроз развивается из постнекротических рубцов.

Биопсия печени — самый чувствительный метод диагностики цирроза, однако в 10% случаев с ее помощью заболевание диагностировать не удается. Согласно традиционной морфологической классификации цирроз подразделяют на крупноузловой и мелкоузловой варианты, в последнем случае диаметр узлов составляет 3 мм и меньше. Однако классификация условна, так как в печени одного и того же пациента часто могут присутствовать как крупные, так и мелкие узлы.

Размер узлов обычно увеличивается по мере прогрессирования цирроза. Алкогольный цирроз, как правило, мелкоузловой.

а — Пальмарная эритема («печеночные ладони»).
Выраженное покраснение кожи в области тенара, гипотенара и пальцев, в центре ладони кожа нормального цвета.
б — Типичная сосудистая звездочка с расширенной артериолой в центре и отходящими от нее радиально веточками.
в — Ногти больного хроническим активным гепатитом аутоиммунной этиологии в фазе декомпенсации, с хорошим ответом на применение глюкокортикоидов.
Учитывая неизмененные у основания ногти, при дальнейшем адекватном лечении возможно восстановление белоксинтетической функции.
г — Увеличение околоушных желез и телеангиэктазии на коже лица у больного алкоголизмом.

Классификация цирроза в зависимости от его этиологии

• Вирусные гепатиты:
— гепатит В (HBV);
— гепатит С (HCV).

• Холестаз:
— мелкие протоки — синдром Кароли;
— первичный билиарный цирроз;
— крупные протоки — вторичный билиарный цирроз;
— мелкие и крупные протоки — склерозирующий холангит.

• Венозная обструкция:
— мелкие вены — веноокклюзионная болезнь;
— крупные вены — синдром Бадда—Киари;
— врожденный дефект мембран;
— кардиальный цирроз.

• Другие:
— аутоиммунные реакции — люпоидный гепатит;
— неалкогольная жировая дистрофия печени — криптогенный цирроз.

Мелкоузловой цирроз (а). Печень реципиента, удаленная при трансплантации. Контуры печени неровные за счет рубцового процесса, множество мелких узлов регенерации создают эффект зернистой поверхности.
Срез печени больного с мелкоузловым циррозом (б). Нормальная печеночная ткань замещена многочисленными мелкими одинакового размера узлами регенерации, каждый из которых окружен тонкой прослойкой соединительной ткани.
Желтый цвет узлов обусловлен жировой дистрофией.

При циррозе печень может быть увеличена, нормальных размеров или уменьшена и даже сморщена. При мелкоузловом варианте архитектоника печени полностью нарушена, узлы лишены центральных вен и портальных трактов. При крупноузловом циррозе среди рубцовой ткани могут сохраняться участки нормальной ткани печени, что затрудняет диагностику с помощью биопсии печени.

Кроме того, полученный биопсийный материал нередко крошится. Для активного цирроза характерно наличие клеток воспаления и ступенчатых некрозов, в зависимости от этиологии можно обнаружить также включения железа, жировой ткани и признаки холестаза. По мере прогрессирования цирроза его активность снижается, в терминальной стадии установить его этиологию по биопсийному материалу, как правило, невозможно.

Изменения кожи, встречающиеся у пациентов с циррозом, также помогают диагностировать хроническое заболевание печени. Пальмарная эритема («печеночные ладони») представляет собой покраснение в области возвышений большого пальца и мизинца без вовлечения центральной части ладони. Это рефлекторное усиление местного кровотока характерно не только для цирроза.

Ярко-красные телеангиэктазии на лице, как и увеличение околоушных желез, указывают на алкогольную этиологию цирроза. Еще одно типичное для цирроза изменение кожи — сосудистые звездочки, представляющие собой артериолы с отходящими от них тонкими боковыми ветвями. Обнаружить их можно только на руках и верхней части туловища (область бассейна верхней полой вены).

Лейконихия (появление белых полосок на ногтях) — признак нарушения белкового обмена, часто сопутствующий хроническим заболеваниям печени. Симптом барабанных палочек — редкое, но примечательное проявление патологии печени, связанное с общей гипоксией в результате формирования внутрилегочных шунтов.

Контрактура Дюпюитрена, ранее считавшаяся симптомом алкогольного цирроза, часто встречается и при других заболеваниях, а в ряде случаев носит доброкачественный семейный характер. Кровотечения из мест инъекций и пурпура появляются, когда заболевание печени приводят к коагулопатии. Генерализованная гиперпигментация кожи в большей степени характерна для билиарного цирроза и гемохроматоза.

Артралгии и артриты присущи хроническому активному аутоиммунному гепатиту и первичному билиарному циррозу, тогда как при гемохроматозе наблюдают эрозивные артриты и хондрокальциноз. Выпадение волос на теле, в том числе на лобке, особенно у мужчин, а также атрофия яичек сопутствуют гормональным изменениям при циррозе. Отложение меди в роговице (кольцо Кайзера—Флейшера) — патогномоничный симптом болезни Вильсона.

а — Цианоз слизистых оболочек у больного с алкогольным циррозом.
б — Утолщение концевых фаланг пальцев рук у больного с первичным билиарным циррозом.
в — Кровоподтеки и телеангиэктазии у больного с алкогольным циррозом.
г — Контрактура Дюпюитрена у больного с алкогольным поражением печени.
Сочетание котрактур ладоней и пальцев с ампутациями связано с ранним развитием деформаций.

Для цирроза характерны отеки конечностей и асцит, при тщательном обследовании можно обнаружить расширенные вены передней брюшной стенки — коллатерали, несущие кровь из нижнего венозного бассейна в верхний в случае нарушения проходимости нижней полой вены. Варикозное расширение пупочных вен, образующее «голову медузы», встречается гораздо реже. Одно из наиболее грозных осложнений асцита — спонтанный бактериальный перитонит, который, если не начать лечение безотлагательно, обычно приводит к смерти больного.

Диагноз ставят при обнаружении большого количества лейкоцитов (более 250/мл) в асцитической жидкости, подозревать перитонит нужно у любого пациента с асцитом при внезапном ухудшении самочувствия без очевидных на то причин. Психические нарушения как проявление печеночной энцефалопатии, сопровождающееся характерными изменениями на электроэнцефалограмме, — симптом прогрессирования заболевания.

Избражение, полученное при ультразвуковом исследовании больного циррозом с асцитом.
Асцитическая жидкость выглядит как участок темного цвета, определяется неровный контур печени.
а — Электроэнцефалография больного с печеночной энцефалопатией.
Определяется характерная трехфазная электрическая активность, преимущественно в лобных отведениях.
б — Эндоскопическая ретроградная холангиограмма больного с циррозом после чрескожного внутрипеченочного портосистемного шунтирования.
Контуры периферических желчных протоков извиты (белая стрелка) вследствие рубцевания, приводящего к сморщиванию печени.
Печень уменьшена в размерах. Стент (обозначен короткими черными стрелками) соединяет систему воротной вены с системой печеночных вен.

Свойственное циррозу истончение внутрипеченочных желчных протоков можно установить с помощью ретроградной холангиографии, однако применение этого инвазивного вмешательства только в целях диагностики не оправдано. Основной метод выявления портальной гипертензии — УЗИ. Кроме того, УЗИ позволяет увидеть узловую структуру паренхимы печени, ее неровные контуры и асцит, отсутствие которых никоим образом не исключают цирроз.

Ранние признаки цирроза (а): печень немного уменьшена, паренхима изменена.
Диагноз подтвержден морфологически (б). Изменения печени позволяют заподозрить гемохрамотоз.
Компьютерная томография.

Компьютерную томографию и МРТ применяют для диагностики выраженных изменений печени, начальные стадии цирроза эти методы позволяют распознать не всегда. В редких случаях при помощи компьютерной томографии можно определить этиологию заболевания печени, например гемохроматоз. Магнитно-резонансную ангиографию и трехмерную компьютерную томографию используют для оценки проходимости сосудов печени, кроме того, они позволяют определить выраженность портальной гипертензии.

а — Портальная гипертензия: определяется сморщенная печень и кровоток по венозным коллатералям.
Магнитно-резонансная ангиография.
б — Магнитно-резонансная ангиография другого пациента с портальной гипертензией.
Определяется выраженное варикозное расширение вен и коллатеральный кровоток.

Варикозное расширение пищеводных вен устанавливают с помощью рентгенографии пищевода с контрастированием барием, а также с помощью компьютерной томографии, однако методом выбора диагностики данной патологии признана оптико-волоконная эндоскопия, особенно если необходимо исключить кровотечение из варикозно расширенных вен.

Варикозно расширенные вены пищевода можно обнаружить у трети больных циррозом печени, кровотечения из них обусловливают треть всех летальных при циррозе исходов. Вероятность кровотечения можно установить по размеру, цвету, особым локальным симптомам на стенке сосудов и высокому градиенту давления в печеночных венах.

а — Варикозное расширение пупочных вен (крупный план), над которыми определяется венозный шум (шум Крювелье-Баумгартена).
б — Варикозное расширение вен — многокамерные дефекты наполнения во фронтальной (белые стрелки) и сагиттальной (черные стрелки) проекции дистального отдела пищевода.
Рентгеноконтрастное исследование.
в — Первая степень варикозного расширения вен пищевода.
г — Вторая степень варикозного расширения вен пищевода. Извитые вены.

Согласно классификации японской ассоциации по изучению портальной гипертензии, варикозно расширенные вены пищевода характеризуются по степеням:
0 — не определяются,
1 — мелкие, неизвитые,
2 — более 50% радиуса пищевода, извитые,
3 — более 50% радиуса пищевода.
Существуют следующие локальные симптомы на стенке варикозно расширенных вен, указывающие на высокую вероятность кровотечения из них: вишневые пятна, желобовидные углубления слизистой оболочки, геморрагические пузырьки.

Портальная гипертензия может сопровождаться и другой сосудистой патологией ЖКТ, так, у 5—15% больных циррозом выявляют варикозное расширение вен желудка. Варикозное расширение вен в области дна желудка без расширения вен пищевода указывает на высокий риск тромбоза селезеночных вен.

У больных с портальной гипертензией нередко обнаруживают варикозно расширенные вены прямой кишки, представленные единичными или множественными узлами, но они редко служат причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Варикозное расширение вен вышележащих отделов толстого кишечника практически не встречается. Варикозное расширение прямокишечных вен необходимо дифференцировать от геморроя.

Все чаще встречается гастропатия, ассоциированная с портальной гипертензией, преимущественно у пациентов с портальной гипертензией (у 40—80% из них). Выделяют начальную, умеренную и выраженную степени гастропатии. Для начальной степени клинические проявления нехарактерны, при выраженной степени высок риск кровотечения.

Несколько реже у больных с портальной гипертензией можно обнаружить варикозное расширение вен антрального отдела желудка. Поскольку данная патология наблюдается и при отсутствии портальной гипертензии, при ее наличии у больного трудно определить, является ли варикозное расширение вен желудка самостоятельным состоянием или проявлением гастропатии, ассоциированной с портальной гипертензией. Изменения, подобные гастропатии, можно обнаружить и в других отделах ЖКТ, включая толстый кишечник.

Несмотря на то что ассоциированная с портальной гипертензией гастропатия макроскопически напоминает катаральный гастрит, ее гистологическая картина иная — определяют расширенные вены слизистой оболочки и подслизистого слоя, тогда как воспалительный инфильтрат отсутствует.

Существует несколько методов диагностики варикозно расширенных вен при портальной гипертензии. Компьютерная томография позволяет увидеть расширенные околопищеводные и околоселезеночные вены, венозные шунты, а также установить наличие асцита. Кроме того, с помощью этого метода можно обнаружить «псевдоцирротические» изменения печени, связанные, например, с метастатическим процессом и его лечением. При применении контрастирования у пациентов с заболеваниями печени необходимо помнить о возрастающем при этом риске гепаторенального синдрома.

С помощью УЗИ можно определить диаметр портальной вены, а допплеровское исследование позволяет оценить ее проходимость и направление тока крови. Посредством чрескожной спленопортографии можно увидеть расположение венозных коллатералей, однако этот довольно опасный метод в настоящее время используют редко. При введении контраста в селезеночную или верхнюю брыжеечную артерии у больных с портальной гипертензией визуализация сосудов в позднюю венозную фазу ухудшается из-за разведения контрастного вещества, однако этот способ иногда применяют для оценки венозной патологии.

Целиакография пациента с циррозом печени, окклюзией воротной вены и портальной гипертензией.
Внутрипеченочные сосуды изменены, селезенка увеличена вследствие артериальной инъекции (а).
Венозная фаза (б): обструкция воротной вены и расширенные параэзофагеальные вены.

Радиоизотопная сцинтиграфия с меченной технецием коллоидной серой у пациентов с циррозом демонстрирует уменьшение накопления изотопа в печени с нарастанием его захвата в селезенке и костном мозгу. С появлением УЗИ и компьютерной томографии этот метод стали использовать реже.

При лапароскопии поверхность печени больного с циррозом выглядит узловатой, неровной. Лапароскопию применяют в отдельных странах для постановки диагноза в тех случаях, когда результаты биопсии сомнительны или невозможно получить материал.

— Также рекомендуем «Первичный билиарный цирроз — диагностика»

Оглавление темы «Болезни печени»:

  1. Хронический гепатит — диагностика
  2. Абсцессы печени — диагностика
  3. Эхинококкоз печени — диагностика
  4. Шистосомоз печени — диагностика
  5. Малярия печени — диагностика
  6. Лейшманиоз печени — диагностика
  7. Цирроз печени — диагностика
  8. Первичный билиарный цирроз — диагностика
  9. Врожденный фиброз и кисты печени — диагностика
  10. Гемохроматоз печени — диагностика

Диагностика цирроза печени

19 мая, 2015, 14:45

Диагностика >> цирроза печени

Термин цирроз (от греч. kirrhos лимонно-желтый) – описывает патологический процесс который характеризуется разрастанием соединительной ткани в каком-либо органе с деформацией структуры самого органа. Пролиферация соединительной ткани приводит к замещению нормальных тканей органа (паренхимы) соединительной тканью. Цирроз, как правило, является следствием длительных воспалительных процессов, которые вызывают гибель паренхимы органа. Недостаточное снабжение тканей органа кислородом стимулирует гибель нормальных клеток органа и развитие соединительной ткани, тем самым способствуя развитию цирроза.

Цирроз печени это тяжелое. необратимое заболевание, являющееся заключительной стадией развития всех хронических воспалительных заболеваний печени. В США смертность от цирроза печени составляет 9,1 на 100 000 населения. Наиболее распространенными причинами цирроза печени являются хронический алкоголизм и алкогольный гепатит (45%), хронический гепатит В и С.

При циррозе печени ткани печени замещаются соединительной тканью. Параллельно с этим появляются очаги регенерации (восстановления) печеночной ткани. С морфологической точки зрения различаем несколько видов цирроза печени:

  1. Микронодулярный цирроз при котором размер очагов регенерации печеночной ткани не превышает 1 сантиметра. Этот вид цирроза развивается в основном у больных алкоголизмом.
  2. Макронодулярный цирроз при котором размер очагов регенерации тканей печени превышает несколько сантиметров. Такая морфологическая форма цирроза чаще всего развивается после перенесенного гепатита.
  3. Смешанный вид цирроза – совмещает морфологические характеристики обеих форм описанных выше.

Клиническое развитие цирроза мало зависит от морфологической формы, однако было отмечено, что первичный рак печени чаще развивается на фоне макронодулярного цирроза, предположительно, из-за высокой регенеративной активности клеток печени.

Начальным этапом диагностики (при первом обращении больного к врачу) является уточнение жалоб пациента и общий осмотр больного. Благодаря высокой компенсаторной возможности клеток печени, развитие цирроза печени может долгое время быть бессимптомным. Однако, большинство больных циррозом жалуются на общее недомогание, слабость, потерю аппетита, снижение веса, кожный зуд, боли в суставах, выпадение лобковых волос, снижение либидо, нарушения менструального цикла. Часто присутствуют нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, обесцвечивание каловых масс, непереносимость жирной пищи и алкоголя. Нередко у больных циррозом отмечается повышение температуры тела. Боли в правом подреберье являются классическим симптомом цирроза печени. Как правило, боли тупые, ноющие. Появление болей связано с растяжением капсулы печени, хорошо иннервированной блуждающим нервом. Увеличение размеров печени устанавливают при общем осмотре больного.

Примерно в 20% случаев первым симптомом цирроза печени является рвота с кровянистым содержимым (рвота в виде «кофейной гущи»). Появление кровянистой рвоты связано с кровотечением из расширенных вен пищевода, через которые кровь от внутренностей в обход печени попадает в верхнюю полую вену. Также могут присутствовать кровоточивость десен и кровоизлияния в кожу — признаки нарушения системы свертываемости крови.

Нарушения со стороны нервной системы (энцефалопатия) представлены извращением цикла сна и бодрствования (бессонница ночью и сонливость днем), эмоциональной нестабильностью больных, нарушениями памяти и сознания. При декомпенсации цирроза может развиться печеночная кома.

При осмотре больного, обращают внимание на состояние кожных покровов, ногтей, волос. Кожа больного циррозом печени (особенно при холестатическом циррозе) может быть желтушной (желтуха нарастает с прогрессией цирроза). Другие «кожные знаки» цирроза представлены телеангиэктазиями («сосудистые звездочки») – небольшие пятнышки расположенные обычно на коже верхней части туловища, состоящие из расширенных кровеносных сосудов и ладонной эритемой (красная окраска ладоней). Появление этих кожных знаков обусловлено неспособностью печени инактивировать женские половые гормоны вызывающие расширение кровеносных сосудов. Волосы и ногти больного тонкие и ломкие – признак нарушения обмена витаминов и железа.

При пальпации живота, отмечают изменение размеров (уменьшение или увеличение) печени и ее структуры. Поверхность печени становится бугристой, а консистенция – уплотненной. Пальпация печени болезненна.

Увеличение размеров селезенки отмечается примерно в 50% случаев цирроза.

Декомпенсированный цирроз печени проявляется резким ухудшением состояния больного, максимальным развитием венозных коллатералей и появлением асцита. Декомпенсация функции печени приводит к развитию геморрагического синдрома и прогрессии энцефалопатии вплоть до печеночной комы.

В процессе сбора анамнестических данных (опрос больного) важно выяснить возможную причину развития цирроза (хронический алкоголизм, вирусный гепатит).

Первый этап диагностики позволяет установить предположительный диагноз цирроза печени. Принимая во внимание тот факт, что цирроз печени подразумевает глубокую морфологическую реорганизацию печени проводят дополнительные обследования для определения морфологических характеристик поражения печени. Для забора образца тканей печени проводят пункцию-биопсию печени. Полученные материалы подвергают гистологическому анализу. Порой удается установить лишь морфологический тип цирроза (см. в начале статья), а иногда возможно определение специфических признаков алкогольного или вирусного гепатита (то есть определение этиологии заболевания). Увеличение размеров печени и селезенки выявляется при помощи обычной радиографии живота.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет определить общие очертания и размеры печени, диаметр воротной вены и структуру тканей печени, наличие жидкости в брюшной полости (асцит). Также УЗИ используют также для определения очагов злокачественного перерождения тканей печени (рак). Особенности потальной и внутрипеченочной гемодинамики исследуют при помощи Доплер эхографии.

Радионуклидное исследование (сцинтиграфия) заключается во введении в организм радиоактивного элемента (радиофармацевтическое вещество) и наблюдением за его фиксацией в органах. Этот метод обладает меньшей разрешающей способностью, чем ультразвуковое исследование, однако, в отличии от последнего, сцинтиграфия печени предоставляет возможность оценить функцию печени. При циррозе, уменьшается способность печени захватывать и удерживать радиофармацевтические вещества. Пониженная концентрация радиоактивного элемента в печени спустя некоторое время после его введения снижает контрастность картины печени. Также выявляются нефункционирующие зоны вообще неспособные фиксировать радиофармацевтический препарат. Параллельно с уменьшением захвата радиофармацевтического препарата на уровне печени увеличивается его захват на уровне селезенки. На снимке определяется селезенка увеличенных размеров. Осаждение радиофармацевтического препарата в костях таза и позвоночника является неблагоприятным признаком, говорящим о критическом снижении функции печени.

Компьютерная томография и магнитно-ядерный резонанс помогают определить очаги ракового роста в пораженной циррозом печени. Под контролем ультразвука эти очаги могут быть пунктированы, а полученные материалы исследованы на предмет гистологической принадлежности. Как уже упоминалось выше, одним из осложнений цирроза печени является злокачественная трансформация клеток печени с развитием первичного рака печени (печеночно-клеточный рак). Как правило, определение в печени очага злокачественного роста при помощи одного из методов визуализации коррелирует с повышением содержания в крови особого белка альфа-фетопротеина, который является маркером опухолевого роста.

Наиболее информативным методом диагностики внутреннего кровотечения при циррозе является фиброгастродуоденоскопия, которая позволяет рассмотреть расширенные вены пищевода, кардиальной части желудка или определить другой источник кровотечения – язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови в большинстве случаев выявляет анемию. Анемия может быть вызвана как нарушением кроветворения (недостаток железа, фолиевой кислоты), так и потерей крови во время внутренних кровотечений либо повышенным разрушением эритроцитов в селезенке при гиперспленизме. Повышение числа лейкоцитов является признаком присоединения инфекции, снижение – признаком гиперспленизма. Снижение количества тромбоцитов возникает из-за осаждения большей части тромбоцитов в увеличенной селезенке.

Библиография:

  • Михайлов М.К. Эхография в диагностике цирроза, М: МЕД пресс-информ, 2003
  • Алексеев В.Г Диагностика и лечение внутренних болезней : Руководство для врачей, М. : Медицина, 1996
  • Андреев Г.Н. Диагностика и лечение хронических диффузных заболеваний печени, Великий Новгород, 2003

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *