Компартмент синдром

Компартмент синдром — причины, симптомы, диагностика, лечение

&nbsp Компартмент-синдром возникает вследствие повышения давления в закрытом фасциальном или костно-фасциальном пространстве, которое приводит к локальной ишемии тканей. Результатом является нарушение нейромышечной деятельности.

Оглавление:
  • Механизм и местная патология
  • Клинические проявления
  • Диагностика
  • Лечение

Механизм и местная патология

&nbsp При закрытых переломах с повреждением мягких тканей угрозу компартмент-синдрома нельзя недооценивать.

&nbsp Он возникает в результате повышения внутримышечного давления в закрытом костно-фасциальном пространстве до уровня, превышающего критическое давление капиллярного кровотока. Причиной может быть экзогенное давление (напр. тугая гипсовая повязка), либо эндогенное давление вследствие увеличения объема в пределах компартмента.

&nbsp Последнее может возникать как результат кровотечения, периваскулярньк инфузий или отека, вызываемого анормальной проницаемостью капилляров, которая в свою очередь является следствием длительной ишемии или реперфузии.

&nbsp При сохранении нарушении микроциркуляции, вызвагаша повышением тканевого давления, наступает тяжелая и необратимая дисфункция нервно-мышечшлх образований выедсгвие гипоксии с возникновением некроза мышц и аксонотмезиса.

&nbsp Ранее считалось, что критическим для возникновения компартмент-синдрома является постоянное внугримышечное давление более 30 мм ртутного столба. Однако в настоящее время выявлено, что ключевым фактором является разница между диасголическим артериальным давлением и внутримышечным давлением. Она определяет среднее давление мышечной перфузии

&nbsp При давлении мышечной перфузии менее 30 мм ртутного столба наблюдается ишемия, и происходит анаэробный клеточный метаболизм. Важно отметить, что артериальное давление оказывает непосредственное влияние на давление перфузии.

&nbsp Поэтому пациенты с политравмой, сопровождающейся гипотензией и гипоксией, предрасположены к развитию компартмент-синдрома.

&nbsp Другими повреждениями с высокой опасностью развития компартмент-синдрома являются:

  • повреждения сосудов с периферической ишемией,
  • высокоэнергетичная травма,
  • тяжелое размозжение мягких тканей и многооскольчатые переломы большеберцовой кости.

&nbsp Целью любого лечебного воздействия должна быть немедленная декомпрессия мышечного отсека путем дерматофасциотомии для достижения реперфузии капиллярного ложа.

Клинические проявления

&nbsp Компартмент (фасциальный футляр) — это анатомическое пространство, ограниченное со всех сторон костью или глубокой фасцией, в котором находится одно или более мышечное брюшко. Окружающие эпимизий, кожа или сдавливающие повязки также могут создавать такой футляр с ограниченными границами. Относительная неэластичность стенок футляра означает, что при возникновении отека мышечной ткани давление в костно-фасциальном футляре будет повышаться.

&nbsp Диагноз компартмент-синдрома у пациента в сознании обычно основывается на клинических проявлениях в виде неослабевающей ишемической мышечной боли, которая не купируется адекватными дозами аналгетиков. Нервы, проходящие через вовлеченный футляр, также испытывают ишемию, что проявляется онемением и пощипыванием в зоне иннервации вовлеченного нерва. Выявление этих симптомов возможно у адекватного и взаимодействующего, находящегося в сознании пациента, чьи ощущения и восприятие не были нарушены тяжелым повреждением, приемом алкоголя или медикаментов.

&nbsp При клиническом обследовании будет выявляться напряженный и отечный мышечный футляр, пальпация будет вызывать боль, пассивное натяжение мышц вовлеченного футляра также будет усиливать боль. Этот признак может быть полезен, хотя не всегда специфичен. Дефицит чувсгвительной иннервации проходящего через компартмент нерва наблюдается не всегда. Двигательная слабость является поздним признаком, при компартмент-синдроме пульс всегда сохранен, так как у пациента с нормальным артериальным давлением давление мышечного ложа редко превышает систолический уровень. Персистирующая тахикардия неясного генеза также должна рассматриваться как возможный признак компартмент-синдрома, если другие причины (напр. гиповолемия) исключены.

&nbsp Если интерстициальное давление превышает индивидуальную пороговую величину в течение достаточно длительного времени, наступает некроз тканей. У пациентов с нелеченным или невыявленным компартмент-синдромом развивается ишемическая контрактура. Она приводит к контрактурам и нефункциональное™ конечносги. Хирург должен знать, что все повреждения конечностей опасны возможностью развития компартмент-синдрома.

&nbsp Синдром чаще встречается при высокоэнергетичных переломах и размозжениях, но также может наблюдаться при просгьк повреждениях и даже без перелома. Опасносгь его развития высока у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и еще более высока у молодых мужчин, возможно, из-за того, что их фасции сравнительно толще и менее эластичны. Компартмент-синдром также может развиваться после реперфузии ишемизированной конечности, что наблюдается у пациентов, которые находились в бессознательном состоянии в течение нескольких часов (напр. наркоманы), а также после воссгановления повреждений артерий. Поэтому у большинства травматологических пациентов после восстановления артерий необходима профилактическая фасциотомия.

Диагностика

&nbsp Дифференциальный диагноз проводится с повреждением артерии и периферического нерва. Отсутствие пульса указывает на артериальное повреждение; диагноз периферического повреждения нерва ставится путем исключения. От хирурга требуется повышенное внимание и бдительность, чтобы не пропустить компартмент-синдром, так как его симптомы и признаки бывают слабо выраженными. Медицинский и ухаживающий персонал должны знать, что аналгетики могут оказывать маскирующее действие на симптомы, что представляет проблему при пациент-контролируемой аналгезии (ПКА). При широком применении ПКА следует контролировать возможносгь возникновения компартмент-синдрома.

&nbsp Компартмент-синдром можно диагностировать с помощью измерения тканевого давления. Это особенно важно в ситуациях, когда данные клинического осмотра ненадежны, как при черепно-мозговой травме или интоксикации пациента.

&nbsp Давление тканей обычно повышается до появления клинических признаков и симптомов, поэтому измерение давления может применяться для диагностики угрозы компартмент-синдрома, а также для мониторинга у пациентов с высоким риском данного осложнения после операций. Измерение давления осущесгвялется различными методами.

&nbsp Инфузионный метод прост и стабилен, но может ухудшить течение синдрома и обычно имеет более высокую пороговую величину чувствительности, чем другие методы. Фитильная техника предполагает использование некоторого количества тонкого материала внутри катетера, чтобы он оставался открытым для обеспечения динамического мониторинга. Пункционный метод надежен и достоверен, но требует соответствующего оборудования. В течение последних нескольких лет появились тонкопроволочные внугрифутлярные датчики. Они просты в обращении, надежны и позволяют производить продолжительный мониторинг давления в периоперационном периоде.

Лечение

&nbsp Начальное лечение должно включать разрезание всех циркулярных повязок и поднятие конечности до уровня сердца (для достижения максимального давления тканевой перфузии).

  • Компартмент-синдром — это неотложное состояние, и методом выбора при его лечении является немедленная фасциотомия.
  • При травме подкожная фасциотомия не показана, так как кожа, пока она остается интактной, функционирует как ограничивающая мембрана и может поддерживать компартмент-синдром.

&nbsp Компартмент-синдром чаще всего возникает на голени. Необходимо выполнить декомпрессию всех четырех футляров с применением либо метода двух разрезов, предложенного Mubarak, либо парафибулярной дерматофасциотомии по Matsen. Фасциотомия с удалением малоберцовой кости, популяризуемая в сосудистой хирургии, у пациентов с травмой противопоказана.

&nbsp Даже если давление повышено только в одном или двух футлярах, обязательным является полная декомпрессия всех. Это одинаково относится ко всем возможным локализациям компартмент-синдрома на верхней или на нижней конечности.

Переломы лучевой кости в «типичном месте»

Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку…

Остались вопросы?
Нужен совет врача?
Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

КОМПАРТМЕНТ — СИНДРОМ

Компартмент — синдром — совокупность изменений на почве повышения давления в ограниченном пространстве организма. Он встречается в двух формах: абдоминальная и миофасциальные (местный гипертензионный ишемический синдром).

Миофасциальным форма характеризуется уменьшением перфузии мышц, их ишемией, некрозом и развитием ишемической контрактуры. Причины повышения пидфасциального давления — посттравматическая гематома, воспалительный отек, позиционное сжатия, прогрессирующая опухоль. То есть, за счет увеличения содержания футляра или его внешнего сжатия при неизменном объеме. Компартмент-синдром развивается при повышении давления до уровня, при котором нарушается кровоснабжение ткани.

Миофасциальным форму компартмент-синдрома диагностируют на основании:

• физикального обследования (время, прошедшее от травмы до поступления в стационар, время с момента появления отека, скорость нарастания отека (6-12 ч. После травмы)

• срок наложения жгута и профилактика ишемии (кратковременное снятия жгута)

• боль (глубокое пульсирующее ощущение давления) значительно большей интенсивности, чем обычно при подобном повреждении, не уменьшается иммобилизацией поврежденного сегмента и наркотическими анальгетиками в обычных дозах

• боль при пассивном растяжении поврежденной мышцы, которую влечет за собой изменение положения пальцев (флексия экстензия, напряженный отек, парестезии, гиперестезия периферических участков, пузырьки на коже в области повреждения) и результатов измерения пидфасциального давления.

Для измерения используют методику Whiteside (1975) с применением системы, состоящей из ртутного манометра (аппарат Рива-Роччи), трехходового крана, инъекционной иглы диаметром не менее 1 мм, системы трубок и 20 мл шприца. В настоящее время для измерения показателя пидфасциального давления разработаны специальные аппараты, позволяющие проводить долговременный мониторинг. Полученные при измерении пидфасциального давления результаты сравнивают с величиной диастолического показателя сердечного давления пациента. В норме давление в миофасциальным пространстве конечности не превышает 10 мм. рт. ст. Диагноз «компартмент-синдром» устанавливают, если пидфасциальний давление превышает критический уровень (на 40 мм рт.ст. ниже диастолического давления). Повышение давления до 40 мм рт.ст. в течение 4-6 часов. может привести к развитию ишемии.

Классификация миофасциального компартмент-синдрома по степени тяжести:

Легкая степень — дистальный сегмент конечности теплый на ощупь, пульс на магистральных артериях сохранен. Уровень пидфасциального давления — на 40 мм. рт ниже диастолического.

Средняя степень — температура кожи пораженной конечности меньше, чем на здоровый. Наблюдается гиперестезия или анестезия пальцев конечности. Пульс ослаблен. Пидфасциальний давление равно диастолическом.

Тяжелая степень — пульс на магистральных артериях отсутствует. Анестезия пальцев. Уровень пидфасциального давления выше диастолического.

Компартмент — синдром следует дифференцировать от повреждения магистральнихсудин, тромбоза артерий, повреждения нервных стволов, клостридиальная и неклостридиальные миозита. Дифдиагностики проводят по следующим критериям: наличие периферической пульсации, наличие отека, нарушения чувствительности конечности, наличие интоксикации и лейкоцитоза в крови, уровень пидфасциального давления.

Абдоминальнаформа. Нормальная величина внутрибрюшного давления зависит от индекса массы тела и колеблется около нуля. Живот — это жидкостный резервуар, в котором по закону Паскаля, давление на поверхности жидкости и во всех ее отделах — одинаковый. Итак, внутрибрюшное давление можно измерить в любом отделе живота — в самой полости, матке, нижней полой вене, прямой кишке, желудке, мочевом пузыре.

Основные причины абдоминального компартмент-синдрома — парез кишечника, множественные травмы, экстренная лапаротомия у пациента, получает массивную инфузионную терапию, что приводит к росту интерстициального объема жидкости.

У многих больных после операций на органах брюшной полости внутрибрюшное давление повышается на 3-13 мм рт. ст. без выраженных клинических проявлений и развития абдоминального компартмент- синдрома. При абдоминопластике (вмешательство на мышечно-апоневротический слое и уменьшение объема брюшной полости) внутрибрюшное давление повышается более 15 мм рт. ст. и создаются условия возникновения абдоминального компартмент-синдрома. При давлении 25 мм рт. ст. и выше наступают нарушения кровотока по крупным внутрибрюшного сосудах, что может привести печеночно-почечной недостаточности, сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства. Внутрибрюшное давление более 35 мм рт. ст. грозит остановкой сердца в течение нескольких часов.

Проявления абдоминального компартмент-синдрома — затруднения частое и поверхностное дыхание, снижение сердечного выброса, диуреза, сатурации крови. В соответствии с «world society of the abdominal compartment syndrome» определяют 4 степени внутрибрюшного гипертензии (по Williams Μ., 1997):

• первая степень — давление 12-15 мм рт.ст. (1.6-2 кПа)

• вторая степень-давление 16-20 мм рт.ст. (2.1-2,7 кПа)

• третья степень — давление 21-35 мм рт.ст. (2,8-3,3 кПа)

• четвёртой степени — давление более 35 мм рт. ст. (Более 3,3 кПа).

Наиболее распространенным является измерение внутрибрюшного давления

через мочевой пузырь. Определение внутрипузырного давления — метод выбора диагностики абдоминального компартмент-синдрома и мониторинга внутрибрюшного давления. Хорошо растяжимая стенка мочевого пузыря служит пассивным проводником внутрибрюшного давления, если объем жидкости в пузыре не превышает 50-100 мл (при больших объемах на измерение влияет тонус мышц пузыря).

• первая степень — давление более 8 кПа;

• вторая ступень — давление 8 — 6,8 кПа;

• третья степень — давление 6,7 — 5,5 кПа;

• четвёртой степени — давление меньше 5,5 кПа (1 кПа = 7,74 мм рт ст).

Лечение. Консервативное лечение предусматривает:

1. Устранение компрессии пораженного сегмента (снятие повязок, рассечение гипсовой лонгеты, ослабление или демонтаж скелетного вытяжения, расположение конечности на уровне сердца), что направлено на предотвращение ишемии.

2. Улучшение периферического кровообращения путем устранения спазма сосудов и гиперкоагуляции (антикоагулянты, спазмолитики).

3. Улучшение реологических свойств крови (реосорбилакт, пентоксифиллин).

4. Обезболивание (в I-II сутки-наркотические анальгетики, в подальшому- ненаркотические).

5. Уменьшение отека (манит, L-лизина эсцинат, фуросемид).

6. Борьба с ацидозом (раствор гидрокарбоната натрия).

При неэффективности консервативного лечения, повышении пидфасциального давления выше критического уровня, напряжении и отека, мышц — показана операция (декомпрессионная фасциотомия).

Декомпрессионная фасциотомия. Мышцы предплечья разделены фасциями на три костно-фасциальных футляра: латеральный (плече- лучевой мышца), передний (мышцы сгибатели пальцев), задний (мышцы- разгибатели). Если пациент не может разогнуть пальцы, то имеет место передней компартмент-синдром предплечья, если пациент не может согнуть пальцы — задний компартмент-синдром. Мышцы голени разделены фасциями на четыре костно-фасциальных футляра: латеральный (малоберцовые мышцы), передний (разгибатели стопы), задний поверхностный (камбаловидная мышцу и гл.soleus), задний глубокий (глубокие сгибатели). Если пациент не может согнуть стопу и пальцы через боль, то имеет место передней компартмент- синдром, разогнуть — задний компартмент-синдром.

Обезболивание — внутривенный наркоз.

Техника операции на предплечье. Разрез выполняют от медиального надмыщелка к запястью и раскрывают фасцию над локтевым сгибатели предплечья, мышцу смещают и рассекают фасцию над глубокого сгибателя. Продольными разрезами вскрывают фасцию каждой мышцы. При необходимости волярний разрез дополняют дорзальный. Жизнеспособный мышцу сразу взрывается с разреза. Наблюдают реактивную гиперемию мышц. Нежизнеспособен мышца имеет желтую окраску. Фасцию НЕ ушивают. Кожную рану, если возможно, вшивают без натяжения. Если ушивание кожной раны невозможно, ее оставляют открытой.

Локтевой нерв и локтевая артерия расположены под m.flexor carpi ulnaris, при вскрытии мышечного футляра следует избегать их повреждения.

Техника фасциотомии на кисти. Продольные разрезы в области тенору параллельно первой пятой пястной кости, не пересекая проекцию локтевого нерва. Декомпрессию межкостных мышц выполняют из отдельных разрезов на тыле кисти. Техника операции на голени. Для раскрытия всех футляров выполняют два или три продольных кожно-фасциальных разрезы на голени по 15 см. При необходимости разрез фасции может быть Z-образным.

Если циркуляция на стали не восстановилась через несколько минут, углубляют медиальный разрез и ножницами рассекают задний глубокий футляр. Разрез этой фасции нельзя выполнять скальпелем за высокого риска повреждения задней большеберцовой артерии и большеберцовой нерва Фасцию НЕ ушивают. Кожную рану, если возможно, вшивают без натяжения. Если ушивание, кожной раны невозможно, ее оставляют открытой. Техника фасциотомии на стопе. Два дорсальных разрезы вдоль второй и четвёртой плюсневых костей (через них открывают четыре межкостных промежутки и центральный футляр стопы) и два разреза латерально и медиально, вдоль границы плантарной и дорсальной поверхности стопы (через них открывают латеральный и медиальный футляры).

Фасциотомия, выполненная до наступления некроза мышц, дает наибольший лечебный эффект. Окончательную декомпрессию следует отложить на 5-7 сутки.

Лечение при абдоминальном комлартмент-синдроме — коррекция или ликвидация факторов, его вызывающих (снятие компрессионного белья, возвышенное положение головного конца кровати, оксигенотерапия, седативные средства, назогастральный зонд, катетеризация мочевого пузыря для увеличения объема брюшной полости, декомпрессионная лапаростомия). Чтобы предотвратить декомпенсации гемодинамики нужно восстановить ОЦК и насыщения крови кислородом, коррекции нарушений коагуляции.

При II в. — Показан тщательный мониторинг внутрибрюшного давления и других функций. Может потребоваться декомпрессионная лапаротомия. При III и IV в. — Декомпрессионная лапаростомия.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *