Формулировка диагноза ревматоидный артрит

Медико-социальная экспертиза

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
РА — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.
Эпидемиология. РА — одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний суставов; частота его в популяции составляет 1-2%. По данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗСР РФ распространенность РА в 2011 г. составила 240,1: 100.000 взрослого населения. Заболевание часто сопровождается развитием осложнений, в том числе кардиоваскулярных, снижением трудоспособности; через 10-15 лет от начала заболевания примерно 90% больным РА устанавливают инвалидность. Средняя продолжительность жизни пациентов на 5-20 лет ниже популяционной.
Этиология не установлена. Обсуждается в числе прочих роль инфекционного фактора (стрептококки группы В, микоплазмы, вирус Эпштейна — Бара). Прослеживается генетическая предрасположенность: в семьях больных РА данное заболевание встречается в 2 раза чаще, чем в контрольных группах; у больных РА антигены HLA DR4 и HLA Dw4 обнаруживаются вдвое чаще, чем у популяции; при наличии антигена В18 и В35 чаще развиваются системные проявления заболевания. К факторам риска развития и прогрессирования Ра относят грипп, ангину, переохлаждение, инсоляцию, травму суставов, беременность, роды, климакс, психическую травму, курение.
Патогенез. В основе лежит развитие иммунопатологических реакций в синовиальной оболочке суставов. В ответ на повреждение неуточненным агентом синовиальной оболочки синтезируются аутоантитела к Fc фрагменту IgG (ревматоидный фактор — Rf), а также АЦЦП. Происходит активация комплемента, формируются иммунные комплексы, которые фиксируются на синовиальной оболочке, на эндотелии артерий, распространяются с током крови, обусловливая системность поражения с вовлечением в патологический процесс легких, сердца, почек, кожи, нервной системы и др.
Клиническая характеристика
Боль в суставах:
— утром интенсивная, в вечернее время интенсивность уменьшается;
— усиливается при движении, уменьшается в покое.
Утренняя скованность:
— держится 30 — 60 минут и более;
— уменьшается после физических упражнений, ходьбы;
— уменьшается к вечеру.
Локализация поражения: в ранний период — пястно-фаланговые и межфаланговые проксимальные суставы 2-го и 3-го пальцев; реже вовлекаются пястно-запястные и плюсне-фаланговые, коленные и лучезапястные; «суставы исключения» — дистальные межфаланговые, I запястнопястные, I плюснефаланговые.
Проявления артрита: припухлость периартикулярных тканей, местная гиперемия и гипертермия, болезненность, нарушение функции.
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
— увеличивается СОЭ, СРБ;
— у 80% больных обнаруживается Rf;
— у 86-95% больных выявляются АЦЦП, исследование антител к цитруллину позволяет увеличить раннюю диагностику РА на 15-20 %;
— магнитно-резонансная томография, рентгенография, ультразвуковое исследование суставов позволяет определить типичные изменения — эрозии, остеопороз, кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей;

— исследование синовиальной жидкости: мутная, количество клеток в 1 мкл достигает 5000-25000 (в норме до 200), количество нейтрофильных лейкоцитов — до 75% (в норме менее 20%); обнаруживается Rf и рагоциты — нейтрофилы, по форме напоминающие тутовую ягоду, в цитоплазме которых содержатся включения Rf (иммунокомплексы IgM, ВД;
— биопсия синовиальной оболочки: при гистологическом исследовании определяются гипертрофия и увеличение количества ворсинок, пролиферация покровных синовиальных, а также лимфоидных и плазматических клеток, отложение фибрина на поверхности синовиальной оболочки, возможны очаги некроза;
— обнаружение HLA В27, В8, В35, DR3, DR4.
Критерии диагностики РА (ACR, 1987 г.)
1) утренняя скованность суставов не менее 1 часа, существующая в течение 6 недель;
2) артрит трех или большего количества суставов — припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемое врачом по крайней мере в трех суставах;
3) артрит суставов кисти — припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных;
4) симметричный артрит — билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюсне-фаланговых суставов;
5) ревматоидные узелки — подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов;
6) наличие в сыворотке крови Rf, определяемого любым методом (положительный Rf);
7) рентгенологические изменения — наличие типичных для РА изменений в лучезапястных суставах и суставах кисти, включая эрозии или кисты (декальцификацию кости), расположенные вблизи пораженных суставов.
Правило диагноза:
• Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев,
при этом критерии 1-4 должны присутствовать у больного не менее 6 недель.
Классификационные критерии РА (ACR/EULAR, 2010г.)
Критерии — Баллы
А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании)
1 крупный сустав — 0 баллов
2—10 крупных суставов — 1 балл
1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) — 2 балла
4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) — 4 балла
> 10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) — 5 баллов.
В. Тесты на РФ и АЦЦП (требуется как минимум 1 тест)
Отрицательны — 0 баллов
Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более чем в 3 раза) — 2 балла
Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы) — 3 балла.
С. Острофазовые показатели (требуется как минимум 1 тест)
Нормальные значения СОЭ и СРБ — 0 баллов
Повышение СОЭ или уровня СРБ — 1 балл.
D. Длительность синовита
< 6 нед — 0 баллов
> 6 нед — 1 балл.
Примечание. Крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные. Мелкие суставы: пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II—V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястные суставы.
Не учитываются: височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.(могут поражаться при РА).
Суставы исключения при РА: дистальные межфаланговые, I запястно-пястные, I плюснефаланговые.
Для установления диагноза РА необходимо как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям.
Классификация РА принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России (АРР) 30 ноября 2007 г., в ней нашли отражение: основной диагноз, клиническая стадия, активность болезни, основные проявления, рентгенологическая стадия, выраженность функциональных нарушений, наличие осложнений.
1) Основной диагноз — устанавливается в соответствии с МКБ X, в которой выделяется по результатам исследования Rf серопозитивный (М 05) и серонегативный (М 06) РА.
К особым формам относятся синдром Фелти — сочетание РА, гепатоспленомегалии, нейтропении, в отдельных случаях также анемии и тромбоцитопении и синдром Стилла, диагностируемый чаще у молодых, характеризующийся минимальным суставным синдромом, лихорадкой, кожными проявлениями, гепатоспленомегалией.
2) Клиническая стадия РА: очень ранняя стадия — длительность болезни < 6 месяцев; ранняя стадия — 6 мес. — год; развернутая стадия — длительность > 1 года при наличии типичной симптоматики РА; поздняя стадия — длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
В последние годы установлено, что наибольшее нарастание рентгенологических изменений в суставах наблюдается на ранних стадиях РА, что коррелирует с неблагоприятным прогнозом. Применение базисной терапии на ранней стадии РА позволяет модифицировать течение болезни, и поэтому лечение РА должно начинаться в течение первых 3-х месяцев от начала заболевания.
3) Активность болезни — является основой для оценки эффективности лечения. В качестве базового метода градации активности рекомендуется применять интегральный показатель активности РА — индекс DAS28 (Disease Activiti Score) на основании исследования 28 суставов:
проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных.

где ЧБС — число болезненных суставов, ЧПС — число припухших суставов, ln — натуральный логарифм, СОЭ — скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена (см. Приложение), ООСЗ — общая оценка больным состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ-100), на которой больной отмечает точку, соответствующую силе болей и общему состоянию. Левая крайняя точка шкалы соответствует ответу «Нет”, крайняя правая точка — ответ «Очень сильно или очень плохо”.
Для ООСЗ пациенту предстоит сделать отметку на визуальной числовой шкале.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Подсчет индекса DAS28 выполняется с помощью компьютерной программы.
Градация активности РА на основании расчета DAS28:
0 = ремиссия (DASM < 2,6)
1 = низкая (DAS28 2,6 — 3,2)
2 = средняя (DAS28 3,2 — 5,1)
3 = высокая (DAS28 > 5,1).
В настоящее время в России и за рубежом активно изучается возможность использования в клинической практике менее сложных методов количественной оценки активности.
В Институте ревматологии РАМН на основе DAS28 был разработан упрощенный показатель воспалительной активности (ПВА), который вычисляется по формуле:

ПВА=10хЧПС+ОСЗ+СОЭ
Примечание: ЧПС — число припухших суставов (по данным исследования 28 суставов), ОСЗ — оценка состояния здоровья больным по визуальной аналоговой шкале 100 мм, на которой 0 соответствует очень хорошему и 100 мм — очень плохому состоянию здоровья; СОЭ — скорость оседания эритроцитов (по методу Панченкова).
ПВА > 140 оценивается как высокая, ПВА от 60 до 140 — умеренная и ПВА < 60 — низкая активность РА.
ПВА < 10 соответствует стадии ремиссии, поскольку такая величина указывает на отсутствие явных признаков активного воспаления суставов (в данном случае ЧПС всегда будет равно нулю, СОЭ нормальная и самочувствие больного вполне удовлетворительное).
Степени активности болезни могут определяться разными способами, при этом должна быть указана конкретная методика, например: активность I степени (по DAS28) или активность II степени (по ПВА) и др.
Критерии ремиссии (АСR):
1) утренняя скованность менее 15 минут,
2) нет недомогания,
3) нет болей в суставах,
4) нет болей в суставах при движении,
5) нет припухлости суставов,
6) СОЭ менее 30 мм/час у женщин и менее 20 мм/час у мужчин.
Клиническая ремиссия: 5 из 6 признаков в течение 2 месяцев и более.
4) Системные (внесуставные) проявления развиваются у 20-30% больных и в ряде случаев определяют тяжесть и прогноз болезни. Ревматоидные узелки чаще появляются у лиц с тяжелым течением РА, высоким титром РФ. Гистологическая картина представлена очагами фибриноидного некроза, окруженными гистиоцитами, лимфоидными и плазматическими клетками. Ревматоидный васкулит характерен для больных с высоким титром ревматоидного фактора. При кожной форме васкулита можно обнаружить мелкие коричневые очаги некрозов вблизи ложа ногтевых пластинок, ишемические изъязвления на кончиках пальцев, язвы в области нижней трети голени. При генерализованном поражении сосудистого русла развиваются перикардит, миокардиодистрофия, недостаточность сердечных клапанов, плеврит, пневмонит; поражается кишечник, печень, селезенка, лимфатические узлы.
Синдром Шегрена представляет собой сочетание РА с поражением экзокринных желез (слюнных, слезных) с их секреторной недостаточностью.
5) Наличие или отсутствие эрозий имеет существенное значение для верификации диагноза. Развитие эрозивного артрита является одним из важнейших факторов неблагоприятного прогноза и показанием для выбора более активной схемы лечения. Рентгенологически выделяют «эрозивный» и «неэрозивный» РА.
В соответствии с классификацией Штейнброкера, различают 4 рентгенологические стадии.
I стадия: околосуставной остеопороз, единичные кистовидные просветления костной ткани, незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.
II стадия: околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, единичные эрозии суставных поверхностей (1-4), небольшие деформации костей.
III стадия: околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более), множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов.
IV стадия: околосуставной (распространённый) остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, множественные эрозии костей и суставных поверхностей, множественные выраженные деформации костей, подвывихи и вывихи суставов, единичные или множественные костные анкилозы, субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей.
6) Определение антицитруллированных антител, в первую очередь, АЦЦП, является новым иммунологическим тестом для верификации диагноза и оценки тяжести РА. АЦЦП рассматривается как показатель персистенции воспаления и важный прогностический фактор.
7) Оценка выраженности функциональных нарушений необходима для определения прогноза и степени ограничения жизнедеятельности. Учитывается (согласно критериям Американской Коллегии Ревматологов — ACR):
а) способность к самообслуживанию: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д.;
б) способность к непрофессиональной деятельности: занятия спортом и др. с учетом половых и возрастных предпочтений;
в) способность к профессиональной деятельности: работа, ведение домашнего хозяйства (для домработников).
Функциональные классы
I — полностью сохранены а, б, в
II — сохранены а, б, ограничена в
III — сохранена а, ограничены б, в
IV — ограничены а, б, в.
Примечание: а — самообслуживание, б — непрофессиональная деятельность, в — профессиональная деятельность.
8) Наличие осложнений, которые определяют тяжесть состояния пациента. Среди потенциальных осложнений РА необходимо отметить кардиоваскулярную патологию, в первую очередь ускоренное развитие атеросклероза.
Примеры формулировки клинического диагноза
• Ревматоидный артрит, серопозитивный (М 05.8), развернутая стадия, активность 2 (DAS28=3,5), эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (кардит, ревматоидные узелки, гломерулонефрит), АЦЦП негативный, ФКII.
• Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность 3 (DAS28=5,2), неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП позитивный, ФК I.
• Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, активность 2 (DAS28=3,2), эрозивный (рентгенологическая стадия III), с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП позитивный, ФК III. Осложнения — синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек.
Общие принципы медикаментозного лечения РА
— При «раннем» РА своевременное назначение базисной терапии (не позднее 3 месяцев с момента установления диагноза) уменьшает выраженность клинических проявлений, улучшает функциональную активность и качество жизни больных, замедляет прогрессирование процесса, снижает степень выраженности ОЖД и риск потери трудоспособности.
— Больным с установленным диагнозом РА назначают лекарственные соединения из группы БПВП, которые при хорошем клиническом эффекте могут применяться в виде монотерапии. К БПВП первого ряда относятся метотрексат в дозе 7,5-15 мг в неделю; лефлуномид (арава) в поддерживающей дозе 10 — 20 мг/сутки; сульфасалазин по 500 мг 3 раза в сутки.
— «Золотым стандартом» фармакотерапии является комбинированное применение метотрексата и одного из ГИБП на самой ранней стадии болезни. ГИБП — принципиально новые противовоспалительные препараты («bio-logics»), представляют собой искусственно созданные антитела.
Их действие направлено на селективное связывание медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов).
Цитокины — медиаторы белковой природы, продуцируются различными клетками — синовиальной оболочки, Т- и В-лимфоцитами, макрофагами и др. Цитокины способны повреждать ткани сустава.
К настоящему времени известно более 100 цитокинов, в т. ч. интерлейкины, интерфероны. ФНО-б-основной цитокин, определяющий развитие синовиального воспаления и костной деструкции при артритах.
Наиболее часто используются инфликсимаб («Ремикейд»), являющийся моноклональными антителами к ФНО-б; адалимумаб («Хумира») — единственный препарат, представляющий собой человеческие рекомбинантные моноклональные антитела к ФНО-б; этанерцепт («Энбрел»)- ингибирующий биологическую активность ФНО-б; абатацепт («Оренсия»)- уменьшающий активацию Т-лимфоцитов, что приводит к снижению пролиферации и выработки цитокинов в лимфоцитах человека (ФНО-б, интерферона-r и интерлейкина-2); тоцилизумаб («Актемра») — блокирующий молекулу интерлейкина-6. Ритуксимаб («Мабтера»)- анти-В клеточный препарат, применяется при неэффективности ингибиторов ФНО-б или наличии противопоказаний для их назначения.
— БПВП второго ряда (пероральные препараты золота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин) применяются редко из-за высокой токсичности, плохой переносимости, низкой эффективности.
-Глюкокортикостероиды обладают иммуносупрессивным, противовоспалительным эффектом. Однако монотерапия ГКС без БПВГТ не дает возможности эффективно контролировать течение болезни. На фоне комбинированной терапии низкими дозами (менее 7,5 мг/сутки) глюкокортикостероидов в сочетании с метотрексатом отмечено достоверное замедление прогрессирования эрозивного процесса в кистях и стопах.
— НПВП в лечении РА оказывают обезболивающий, противовоспалительный, жаропонижающий эффект, но мало влияют на динамику лабораторных показателей воспаления. В большинстве случаев НПВП не способны заметно изменить характер течения заболевания. При хорошем ответе на терапию БПВП лекарственные препараты из группы НПВП могут быть отменены.
— Мониторинг ответа на терапию включает оценку суставного статуса (число болезненных и припухших суставов и др.), активности процесса (DAS28), боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), побочных эффектов проводимого медикаментозного лечения.
Назад — к оглавлению

«Человек простой: если умрет, то и так умрет; если выздоровеет, то и так выздоровеет» попечитель богоугодных заведений Земляника
Типичное поражение кистей рук ОСОБЕННОСТИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА • Утренняя скованность суставов >1 ч.
• Поражение суставов кистей рук.
• Полиартрит.
• Симметричность. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ACR/EULAR) • Поражение 2–10 больших суставов: 1 балл.
• Поражение 1–3 малых суставов: 2 балла.
• Поражение 4–10 малых суставов: 3 балла.
• Поражение >10 суставов и ≥1 малого: 5 баллов.
• Не включаются дистальные межфаланговые, I запястнопястный или I плюснефаланговый.
• Повышение РФ или АЦП ≤3 раз: 2 балла.
• Повышение РФ или АЦП >3 раз: 3 балла.
• Повышение СРБ или СОЭ: 1 балл.
• Длительность симптомов ≥6 нед: 1 балл.
Ds ревматоидного артрита: ≥6 баллов. КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА (ВНОР; ACR/EULAR) Стадии
• Очень ранняя: <6 мес.
• Ранняя: 6 мес – 1 год.
• Развернутая: >1 года, типичные симптомы.
• Поздняя: >2 лет, выраженная деструкция, осложнения.
Иммунология
• Ревматоидный фактор (РФ): серопозитивный, серонегативный.
• Антитела к цитруллинированным пептидам (АЦП): АЦП+, АЦП−.
Активность
• Индексы CDAI, SDAI, DAS28.
• 0 — ремиссия (CDAI <2.8).
• 1 — низкая (CDAI 2.8–10).
• 2 — средняя (CDAI 10.1–22).
• 3 — высокая (CDAI >22).
R cтадия
• I: околосуставной остеопороз.
• II: + сужение суставной щели, единичные эрозии.
• III: + множественные эрозии, подвывихи суставов.
• IV: + костные анкилозы.
Эрозии
• Неэрозивный, эрозивный.
Функциональная недостаточность
• I степень: сохранена профессиональная деятельность.
• II степень: ограничена профессиональная деятельность.
• III степень: ограничены непрофессиональная и профессиональная деятельность.
• IV степень: органичено самообслуживание. Рентгенография межфалангового артрита ВНЕСУСТАВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ • Ревматоидные узелки.
• Кожный васкулит: язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит.
• Васкулит других органов.
• Нейропатия: мононеврит, полинейропатия.
• Плеврит, перикардит: сухой, выпотной.
• Синдром Шегрена.
• Поражение глаз: склерит, эписклерит, васкулит сетчатки. ОСЛОЖНЕНИЯ • Системный амилоидоз.
• Остеоартроз, остеопороз, остеонекроз.
• Туннельные синдромы: карпального канала, сдавления локтевого, большеберцового нервов.
• Подвывих в атланто-аксиальном суставе.
• Нестабильность шейного отдела позвоночника.
• Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания. Магнитно-резонансное изображение воспаления запястья и коленного сустава Harper E, 2007. АНТИТЕЛА К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ • Циклический цитруллинированный пептид-2: чувствительность 61–77%, специфичность 62–84%.
• Модифицированный цитруллинированный виментин: чувствительность 61–77%, специфичность 83–95%. ЗАБОЛЕВАНИЯ С АНТИТЕЛАМИ К ЦИТРУЛЛИНИРОВАННЫМ ПЕПТИДАМ • Парвовирусная артропатия (5%).
• Системная красная волчанка (2.5%).
• Гепатит С.
• Сенегативная воспалительная артропатия.
• Спондилоартриты (анкилозирующий, псориатический, Рейтера, болезни кишечника).
• Ревматическая полимиалгия.
• Первичный синдром Шегрена.
• Саркоидоз.
• Фибромилагия. Артропатия Жакку Деформация суставов кистей рук без местного воспаления и эрозий, СОЭ 68 мм/ч, СРБ 120 мг/л. Lancet. 2013;381:2108. Критерии ремиссии ревматоидного артрита для исследований (ACR/EULAR) Полное отсутствие следующих признаков:
• Число болезненных и припухших суставов ≤1.
• С-реактивный белок ≤1 мг/дл.
• Индекс SDAI <3.4. Липидный парадокс ЛНП — липопротеины низкой плотности. Myasoedova E, et al. Ann Rheum Dis. 2011;70:482–7. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА Ds: Ревматоидный артрит, серопозитивный, АЦП+, III стадия, CDAI 14.
Осложнение: Амилоидоз почек, ХБП III.
Ds: Ревматоидный артрит вероятный, серонегативный, ранняя стадия, ФН I степени. Безопасность НПВП при остеоартрозе и ревматоидном артрите PRECISION. New Engl J Med. 2016;375:2519–29. ПОДАВЛЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, напроксен, нимесулид.
• Кортикостероиды системно: преднизолон, метилпреднизолон.
• Кортикостероиды внутрисуставно: бетаметазон. ВЫБОР БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ (EULAR) Ann Rheum Dis. 2017;76:960–77. ФНО — фактор некроза опухоли. МОДИФИЦИРУЮЩИЕ БОЛЕЗНЬ ПРЕПАРАТЫ Синтетические
• Салазопрепараты: сульфасалазин.
• Цитостатики: метотрексат (у европейцев 25–30 мг/нед внутрь или п/к, максимальная доза 8–12 нед), лефлуномид.
• Ингибиторы янус-киназ: барицитиниб, тофацитиниб, упадацитиниб.
Биологические
• Ингибиторы фактора некроза опухоли: адалимумаб, инфликсимаб, этанерцепт.
• Антагонисты интерлейкинов: анакинра, тоцилизумаб.
• Другие препараты: абатацепт, ритуксимаб. Барицитиниб при неэффективности обычных синтетических препаратов Dougados M,et al. Ann Rheum Dis. 2017;76:88–95.

Содержание:

  • Определение
  • Причины
  • Симптомы
  • Классификация
  • Диагностика
  • Профилактика

Определение

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу деструктивно-эрозивного полиартрита.

Самостоятельная нозологическая форма, более консолидирована, чем 20-25 лет назад, когда в это понятие включались такие хронические артриты, как анкилозирующий спондилоартрит, ювенильный хронический артрит, болезнь Шегрена и др..

Причины

Термин «ревматизм» включает в себя различные ревматические заболевания. Ревматоидный артрит (сокращенно РА) является наиболее распространенной формой воспалительного артрита.

Иммунная система атакует собственные защитные силы организма, свои суставы и различные ткани и разрушает их структуру. Ревматизм возникает чаще преимущественно в суставах. В ходе ревматоидного артрита почти всегда развивается полиартрит.

Ревматоидный артрит возникает в наиболее распространенных воспалительных ревматических заболеваниях. Женщины страдают примерно два-три раза чаще, чем мужчины этим заболеванием. Ревматоидный артрит может возникнуть в любом возрасте. В большинстве ревматизм начинается у женщин в возрасте 55 лет, у мужчин от 65 до 75 лет.

Причины ревматоидного артрита до конца не изучены. Однако, есть ссылки на генетические факторы и направленные против собственных тканей организма (аутоиммунных) процессов. Типичными симптомами ревматизма являються ночные и утренние боли в суставах пальцев и утренней скованности в суставах, которые длятся дольше чем час. Со временем все больше и больше суставов страдают и деформируются.

Симптомы

РА – заболевание сопровождающееся нарушением гуморального (наличие ревматоидных факторов-РФ) и клеточного иммунитета, которые предоставляют ревматоидному воспалению характер иммуноопосредованного, самопрогресирующего момента развития патологического процесса. При этом происходит безудержная пролиферация синовиоцитов, похожая на пролиферацию клеток при опухолевом процессе.

Критерии РА

1.Утренняя скованность в течение 1 часа и дольше, продолжительностью более 6 недель.

2. Припухлость 3-х и более суставов в течение не менее 6 недель.

3. Артрит суставов кисти.

4. Симметричный артрит.

5. Ревматоидные узелки.

6. Ревматоидный фактор в сыроватке крови.

7. Типичные рентгенологические изменения.

При налички любых 4 из 7 критериев диагностируется РА.

Оценка активности РА

Показатели

Степень активности

Утренняя скованость

Нет

30 минут

До 12 ч. дня

На протяжении дня

Гипертемия сустава

Нет

Незначительная

Умеренная

Выраженная

Ескудативние изменения

Нет

Незначительная

Умеренные

Выраженные

СОЭ, мм / год.

До 12

До 20

До 40

Больше 40

α2- глобулины

До 10

До 12

До 15

Больше 15

С-реактивный белок

Нет

+

++

+++ и больше

Классификация

Для оценки прогресирования РА существуют критерии, которые опираются на рентгенологические и клинические особенности состояния больного.

Стадия I — остеопороз при отсутствии деструктивных изменений сустава.

Стадия II — остеопороз c незначительной субхондральной костной и хрящевой деструкцией или без признаков деструкции; деформация суставов отсутствует, но может быть незначительное ограничение подвижности суставов; атрофия межкостных мышц, наличие ревматоидных узлов.

Стадия III — рентгенологические признаки хрящевой и костной деструкции (эрозии); деформация суставов (подвывихи, локтевая девиация) выраженная мышечная атрофия, изменения внесуставных мягких тканей (узлы).

Стадия IV — все симптомы III стадии + фиброзный и костный анкилоз.

Для повышения информативности диагностических критериев следует использовать исследование синовиальной жидкости, морфологический анализ синевиальной мембраны.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и допплеровская ультрасонография более чувствительные (чем рентгенологические) методы выявления поражения суставов в дебюте РА.

Рабочая классификация и номенклатура РА

Клинико-анатомическая характеристика: полиартрит, олигоартрит, моноартрит.

Системные проявления: поражение ретикулоэндотелиальной системы, серозных оболочек, легких, сердца, почек, глаз, язвы голеней, васкулиты (полинейропатия, дигитальные артериит, капилляриты ладоней, синдром Рейно), ревматические узелки, склеромаляция, амилоидозорганов и др., Синдром Фелти, синдром Стила у взрослых, псевдосептичный синдром.

Клинико-иммунологическая характеристика: серопозитивный РА (РФ ​​в реакции Ваалер-Роузе, серонегативный РА.

Течение заболевания: быстропрогрессирующее, медленнопрогрессирующее, без заметного прогрессирования.

Степень активности: низкий (I в.), умеренный (II в.), высокий (III в.).

Фаза болезни: ремиссия, обострение.

Рентгенологические стадии: I — остеопороз, II — остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры), III — остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры, IV — остеопороз + сужение суставной щели, многочисленные узуры + костные анкилозы.

Функциональная способность больного, степень: 0 — сохранена, I –сохранена профессиональная способность, II — утрачена профессиональная способность, III — утрачена способность к самообслуживанию.

Диагностика

При ревматоидном артрите диагноз основывается на оценке нескольких выводов: физическое обследование, лабораторные результаты и рентгеновское обследование.

Типичные изменения в крови:

  • повышение воспаления, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ);
  • воспаления вызванное анемией (малокровием) ;
  • установление ревматоидного фактора (различные антитела, направленные против собственного организма). Однако, ревматоидный фактор обнаруживается лиш примерно у 80% людей с ревматоидным артритом, а также может присутствовать в некоторых других заболеваниях и даже у здорових лиц.

Рентгенологическое исследование позволяет врачу распознать ревматизм и поставить диагноз, потому что патологический процесс при ревматоидном артрите иногда разрушает суставы. Соответственно рентгенограмма показывает типичные изменения:

  • околосуставный остеопороз: декальцинация кости (ранний признак);
  • эрозии.

Рентгенограмма рук и ног особенно хорошо подходит для раннего выявления характерных изменений.

Образцы формулировки диагноза

Профилактика

Поскольку этиология РА до конца не ясна, специфического лечения при этом заболевании нет. Основная цель лечения — достижение длительной клинической ремиссии и препятствование прогрессированию эрозийно-деструктивных изменений.

  1. Основная программа:
    • фармакотерапия (системная и локальная);
    • физиотерапия;
    • ЛФК;
    • массаж;
    • механо-, трудотерапия.
  2. Дополнительные методы:
    • иммунокоррегирующая терапия;
    • эфферентная терапия;
    • ортопедическое лечение;
    • лучевая терапия.
  3. Вспомогательные методы:
    • лечебное питание, фитотерапия, гомеопатия, рефлексотерапия, психотерапия.

Фармакотерапия. Патогенетическая терапия РА делится на 2 направления: противовоспалительное (симптоматическая) терапия (НПВП и ГКС) и применения лекарственных средств, «модифицирующие заболевание» (базисная терапия).

Нестероидные противовоспалительные препараты. Использование НПВП направлено на решения 3 задач: снятие, существенное уменьшение боли, клинических проявлений воспаления, скованности, улучшения, становления функционального состояния опорно-двигательного аппарата, снижение или ликвидация лабораторной активности воспалительного процесса.

Выбор оптимального НПВП и его дозы проводится эмпирически с учетом индивидуальной чувствительности к нему, степени его эффективности и развития возможных побочных эффектов.

Базисная терапия. Рекомендуется ранняя «агрессивная» терапия базисными препаратами сразу же после установления диагноза РА. Основой для этого является отсутствие на ранней стадии РА пануса, деформаций, остеопении, тяжелых осложнений, сформированных аутоиммунных механизмов, высокая вероятность развития ремиссии.

Ревматоидный артрит в МКБ классификации:

  • M05-M14 Воспалительные полиартропатии
    • +

      M05 Серопозитивный ревматоидный артрит

    • +

      M06 Другие ревматоидные артриты

Онлайн консультация врача Специализация: Ревматолог александр:17.01.2014
Добрый день! мне 61 год и у меня начали опухать суставы стопы.я обратился к врачу по месту жительства и он сказал что это артрит .здал анализ на ревмопробу (ответ анализа СРБ отрицательный,гиповидная проба 3.4 ед),а также общий аналз крови по формуле ( ответ анализа Hb-151,СОЄ-10,альфа-6.7/10 Э И С Л М 2 2 68 26 2 ясного ответа неполучил от врача.назначил лечение терафлекс и гель ремисид пожалуста проконсультируйте с уважением александр иванович Добрый день. Правильное лечение артрита всегда комплексное, длительное и систематическое. Оно должно быть направлено на устранение причины артрита, снятие болевого синдрома и воспалительного процесса. Пройдите назначенное лечение и в профилактических целях соблюдайте диету. Используйте ортопедические стельки и уменьшите режим нагрузок на суставы.С уважением, Кирдин Евгений Геннадьевич

  • •Общий клинический анализ крови, мокроты и плевральной жидкости
  • •I. Техника взятия крови для общего клинического анализа.
  • •2А. Определение количества эритроцитов.
  • •2Б. Расчет индексов красной крови.
  • •2Г. Определение количества ретикулоцитов.
  • •3А. Определение осмотической резистентности эритроцитов.
  • •3Б. Определение диаметра эритроцитов.
  • •3В. Определение скорости оседания эритроцитов.
  • •4. Методика определения количества лейкоцитов. Лейкоцитарная формула. Изменения при патологии.
  • •5. Методика определения количества тромбоцитов, Диагностическая трактовка.
  • •6. Методика сборы мокроты.
  • •8. Техника проведения плевральной пункции.
  • •Исследование желудочной секреции. Дуоденальное зондирование
  • •Микроскопическое исследование желудочного содержимого
  • •Перкуссия как метод исследования. Перкуссия легких Введение
  • •Материалы для контроля усвоения темы
  • •3. Сравнительная перкуссия легких, ее правила
  • •4. Какие изменения перкуторного звука выявляются на симметричных участках грудной клетки у здорового человека?
  • •5. Какие изменения перкуторного звука выявляются при поражении органов дыхания?
  • •7. Тимпанический звук и его разновидности.
  • •8. Причины возникновения притупленно – тимпанического звука.
  • •9. Условные топографические линии на грудной клетке.
  • •10. Проекция долей легких на грудной клетке.
  • •11. Топографическая перкуссия легких.
  • •12. При каких патологических состояниях выявляется смещение границ легких и уменьшение подвижности легочных краев?
  • •Аускультация легких
  • •3.1. Какие правила аускультации легких?
  • •3.2. Каков порядок оценки выслушанных звуков?
  • •4.1. Как подразделяют дыхательные шумы?
  • •4.2. Какой механизм возникновения везикулярного дыхания?
  • •5.1. Какие характеристики везикулярного дыхания в норме?
  • •5.2. Какое диагностическое значение имеет выслушивание везикулярного дыхания?
  • •5.3. Какие встречаются изменения везикулярного дыхания?
  • •5.4. Какие причины вызывают ослабление везикулярного дыхания?
  • •5.5. Какие причины вызывают усиление везикулярного дыхания?
  • •5.6. Что представляет собой жесткое дыхание?
  • •5.7. Что представляет собой бронхиальное дыхание?
  • •5.8. Где выслушивается бронхиальное дыхание в норме?
  • •5.9. О чем говорит выслушивание бронхиального дыхания над другими участками?
  • •5.10. Что такое смешанное дыхание?
  • •6.5. Что представляют собой влажные хрипы?
  • •6.6. Как подразделяются влажные хрипы?
  • •6.7. Как влияет глубокое дыхание и откашливание на характер выслушиваемых хрипов?
  • •6.8. Какое диагностическое значение хрипов?
  • •6.9. Что такое крепитация и чем она обуславливается?
  • •6.10. При каких состояниях можно выслушивать крепитацию?
  • •6.11. Как отличить крепитацию от влажных мелкопузырчатых хрипов?
  • •6.12. Что такое шум трения плевры, и какие причины его появления?
  • •6.13. Какие отличительные признаки шума трения плевры?
  • •6.14. Какие добавочные шумы выслушиваются при гидропневмотораксе?
  • •7.1. Что такое бронхофония?
  • •7.2. Какова методика бронхофонии?
  • •Диагностика бронхитов, бронхиальной астмы, эмфиземы легких, синдрома недостаточности функции внешнего дыхания.
  • •Диагностика пневмонии и плевритов (синдромы: уплотнения легочной ткани, скопления жидкости в плевральной полости, уплотнения плевральных листков, скопления воздуха в плевральной полости).
  • •I. Что такое инфильтрация легочной ткани и причины ее возникновения?
  • •II. Что собой представляет инфильтрация при острой пневмонии?
  • •III. Клиническая картина крупозной пневмонии.
  • •IV. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования при крупозной пневмонии.
  • •V. Клиническая картина очаговой пневмонии.
  • •VI. Определение плеврита.
  • •VII. Классификация плевритов.
  • •VIII. Клиническая картина сухого плеврита.
  • •IX. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования при сухом плеврите.
  • •X. Клинические проявления выпотного плеврита.
  • •XI. Отличия экссудата от транссудата.
  • •XII. Рентгенологические изменения, характерные для плеврального выпота.
  • •XIII. Каковы причины пневмоторакса?
  • •XIV. Основные клинические проявления пневмоторакса.
  • •XV. Виды пневмоторакса:
  • •XVI. Понятие о синдроме утолщенных плевральных листков.
  • •Расспрос больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов, перкуссия сердца.
  • •Аускультация сердца, тоны.
  • •Аускультация сердца, шумы.
  • •Методика регистрации и расшифровки экг. Признаки гипертрофии предсердий и желудочков.
  • •Нарушение функции проводимости
  • •Диагностика пороков сердца
  • •Студенты должны знать :
  • •1. Митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, стеноз левого венозного устья).
  • •1.1. Назовите изменения гемодинамики при митральном стенозе :
  • •1.2. Проведите опрос больного с митральным стенозом и выявите жалобы :
  • •1.3. Соберите анамнез у больного митральным стенозом :
  • •1.4. Выявите симптомы митрального стеноза у больного при общем осмотре :
  • •1.5. Проведите осмотр области сердца :
  • •1.6. Проведите пальпацию области сердца :
  • •1.7. Проведите перкуссию сердца :
  • •1.8. Проведите аускультацию сердца :
  • •1.9. Дайте характеристику пульса у больного митральным стенозом :
  • •1.10. Выявите электрокардиографические признаки митрального стеноза :
  • •1.11. Выявите фонокардиографические признаки митрального стеноза :
  • •1.12. Выявите рентгенологические признаки митрального стеноза :
  • •2. Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточ ность).
  • •2.1. Назовите изменения гемодинамики при недостаточности митрального клапана :
  • •2.2. Опросите больного с недостаточностью митрального клапана, выясните жалобы и анамнез.
  • •2.3. Проведите общий осмотр.
  • •2.4. Проведите осмотр области сердца.
  • •2.5. Проведите пальпацию сердца.
  • •2.7. Проведите аускультацию сердца.
  • •2.8. Выявите электрокардиографические признаки недостаточности митрального клапана :
  • •2.9. Выявите фонокардиографические признаки недостаточности
  • •2.10. Выявите рентгенологические признаки недостаточности митрального клапана.
  • •3. Недостаточность клапанов аорты.
  • •3.9. Проведите исследование периферических сосудов, пульса, артериального давления :
  • •3.10. Выявите электрокардиографические признаки недостаточ Ности клапанов аорты :
  • •4.8. Проведите исследования пульса, артериального давления.
  • •Недостаточность кровообращения
  • •Ишемическая болезнь сердца
  • •Недостаточность кровообращения хроническая.
  • •Гипертоническая болезнь.
  • •Сипмтоматология и диагностика заболеваний системы крови
  • •I. Особенности обследования гематологических больных
  • •1. Основные клинические синдромы, характерные для гематологических заболеваний:
  • •2. Жалобы, характерные для основных гематологических синдромов.
  • •3. Особенности сбора анамнеза у гематологических больных.
  • •II. Анемический синдром.
  • •1. Что такое анемия?
  • •6. Назовите клинические признаки анемического синдрома.
  • •7. Что такое острая постгеморрагическая анемия?
  • •8. Что является причинами острой постгеморрагической анемии?
  • •9. Клинические проявления острой постгеморрагической анемии.
  • •10. Гемограмма при острой постгеморрагической анемии:
  • •11. Что такое железодефицитная анемия?
  • •16. Гемограмма при железодефицитных анемиях.
  • •21. Клиника в-12 дефицитной анемии.
  • •22. Гемограмма при в-12 дефицитной анемии.
  • •23. Миелограмма при в-12 дефицитной анемии
  • •24. В чем состоят особенности клинической картины фолиево-дефицитной анемии?
  • •III. Геморрагический синдром
  • •8. Основные клинические признаки ангиоматозного типа кровоточивости (наследственных вазопатий, на примере болезни Рондю-Вебера-Ослера).
  • •9. Основные клинические признаки васкулитно-пурпурного типа кровоточивости (на примере геморрагического васкулита Шенлейна-Геноха)
  • •IV. Синдром гемобластозов
  • •2. Какие вы знаете этиологические факторы гемобластозов?
  • •2. Чем отличается острый лейкоз от хронического?
  • •4. Клиника острого лейкоза
  • •6. Миелограмма при остром лейкозе.
  • •7. Что такое хронический миелолейкоз?
  • •9. Гемограмма при хроническом миелолейкозе.
  • •Расспрос и общий осмотр больных с заболеваниями органов пищеварения. Осмотр, перкуссия и аускультация живота.
  • •Поверхностная пальпация живота. Глубокая пальпация кишечника и желудка. Введение
  • •1. На какие топографические области разделяется брюшная полость?
  • •2. Правила пальпации живота
  • •3. Техника поверхностной ориентировочной пальпации живота
  • •4. Цели и диагностическое значение поверхностной пальпации живота
  • •5. Почему пальпация называется глубокой скользящей методической и с какой целью она проводится?
  • •6. Где находится область проекции сигмовидной кишки, каковы техника ее пальпации и характеристика последней?
  • •7. Где находится область проекции слепой кишки, какова техника ее пальпации и характеристика последней?
  • •8. Где находится область проекции терминального отрезка подвздошной кишки, какова техника ее пальпации и характеристика последней?
  • •9. Где располагаются области проекции восходящей и нисходящей отделов ободочной кишки, каковы техника их пальпации и характеристика?
  • •10. Где находится область проекции поперечно-ободочной кишки, каковы техника ее пальпации и характеристика последней?
  • •13. В чем заключается метод перкуторной пальпации желудка и ее техника?
  • •Симптоматология и диагностика гастритов и язвенной болезни
  • •3. Этиология хронического гастрита.
  • •4. Патогенез хеликобактерного гастрита.
  • •5. Клиническая картина хеликобактерного гастрита.
  • •6. Лабораторно-инструментальная диагностика хеликобактерного гастрита.
  • •7. Клиническая картина хронического аутоиммунного гастрита.
  • •8. Лабораторно-инструментальные методы исследования.
  • •11. Этиопатогенез язвенной болезни.
  • •12. Особенности клинической симптоматики язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
  • •13. Диагностика язвенной болезни.
  • •Расспрос и осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей
  • •Перкуссия и пальпация печени и селезенки
  • •Заболевания гепатобилиарной системы. Патология билиарной системы (дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит) и поджелудочной железы (хронический панкреатит). Введение
  • •6. Хронический панкреатит
  • •7. Определение и основные причины развития подпеченочной желтухи
  • •8. Клинико-лабораторная диагностика синдрома подпеченочнойжелтухи
  • •Энтериты. Колиты.
  • •Расспрос и общий осмотр больных с патологией почек и мочевыводящих путей. Пальпация почек и мочевыводящих путей. Общий анализ мочи
  • •1. Основные жалобы больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.
  • •2. Болевой синдром при заболеваниях почек и мочевыделительной системы.
  • •3. Расстройства мочеотделения при заболеваниях мочевыделительной системы.
  • •5. Какие положения боьного в постели наблюдаются при патологии почек?
  • •6. Каковы изменения кожных покровов при патологии почек?
  • •7. Что позволяет выявить осмотр области почек и живота?
  • •8. Особенности почечных отеков
  • •9. Симптом Пастернацкого, техника его проведения
  • •10. Перкуссия мочевого пузыря
  • •11. Правила и техника пальпации почек
  • •12. Болезненные точки, выявляемые при заболеваниях мочевыводящих путей
  • •13. Методика выслушивания почечных артерий
  • •14. Общий анализ мочи. Исследование физических свойств мочи.
  • •15. Химическое исследование мочи и его диагностическое значение
  • •16. Микроскопическое исследование мочевого осадка.
  • •17. Методы количественной оценки форменных элементов крови в моче (метод Амбурже, Нечипоренко, Аддиса-Каковского).
  • •18. Трехстаканная проба.
  • •19. Функциональное исследование почек (проба Земницкого, проба Реберга-Тареева).
  • •20. Инструментальные методы исследования почек и мочевыводящих путей.
  • •Диагностика гломерулонефритов
  • •Ревматизм, ревматический полиартрит. Ревмокардит. Инфекционный эндокардит.
  • •Симптоматология и диагностика ревматических заболеваний. Ревматоидный артрит. Остеоартроз.
  • •1. Что такое ревматология и ревматические болезни?
  • •3. Общая симптоматология ревматических болезней.
  • •Артроз – дегенеративно – дистрофическое заболевание суставов с первичным поражением суставного хряща (остеоартроз).
  • •4. Лабораторная и инструментальная диагностика ревматических болезней.
  • •5. Определение и этиопатогенез ревматоидного артрита.
  • •6. Основные клинические варианты ревматоидного артрита. Общие представления о классификации. Примеры формулировки диагноза
  • •7. Клинико – лабораторная диагностика ревматоидного артрита.
  • •8. Диагностические критерии ревматоидного артрита:
  • •9. Определение, этиопатогенез и классификация остеоартроза.
  • •11. Инструментальная и лабораторная диагностика оа
  • •Сахарный диабет и ожирение.
  • •1. Определение сахарного диабета.
  • •2. Какие известны факторы возникновения риска сахарного диабета?
  • •3. Этиопатогенез сахарного диабета.
  • •4. Формы сахарного диабета.
  • •5. Какими клиническими симптомами проявляется сд?
  • •6. Изменения лабораторных показателей при сахарном диабете.
  • •7. Какие осложнения сахарного диабета вы знаете?
  • •8. Причины гипергликемической комы
  • •9. Диагностические признаки гипергликемической комы:
  • •10. Причины гипогликемической комы при сахарном диабете.
  • •11. Какие клинические признаки гипогликемической комы вы знаете?
  • •12. Что такое ожирение?
  • •13. Этиопатогенез ожирения
  • •14. Какие выделяют формы ожирения?
  • •15. Степени ожирения:
  • •16. Клинические проявления ожирения
  • •Гипертиреоз. Гипотиреоз.
  • •Острые аллергозы. Диагностика. Неотложная помощь.
  • •Неотложная помощь при отеке гортани
  • •Лабораторно – аллергологические методы диагностики
  • •Неотложная помощь при поллинозах
  • •8. Анафилактический шок: клиника, диагностика, неотложная помощь.
  • •Клиника анафилактического шока

Диагноз ревматоидный артрит пример формулировки диагноза

Особые формы:

-синдром Фелти (М05.0);

— одна из форм ювенильного РА – болезнь Стила, у взрослых (М06.1)

  • ИФА – иммуноферментное исследование.
  • Иммунонефелометрический (основывается на рассеивании света) метод.
  • Латекс-тест.

Обнаружение ревматоидного фактора позволяет уверенно говорить о ревматической природе суставной патологии.

Раздел «Активность заболевания»

Раздел «Системные проявления»

Иногда по степени развития или, наоборот, угасания этих внесуставных явлений, можно судить об активности основного заболевания.

Упускать системные проявления из виду нельзя, так как они могут значительно осложнить состояние пациента и ухудшить прогноз.

Раздел «Инструментальная характеристика»

Каждый из этих методов обладает своими особыми свойствами и заменить друг друга они не могут. С их помощью можно оценить:

Последний пункт очень важен для прогноза и выработки тактики лечения.

Раздел «Дополнительные иммунологические показатели»

Осложнения ревматоидного артрита требуют внимания, лечения и обязательно включаются в диагноз.

Использование на практике

Рассмотрим детально, что означают слова в формулировке диагноза. Для этого снова воспользуемся табличным представлением:

Поскольку их нет, в формулировку не внесены данные из раздела 4 и осложнения.

Вот еще вариант, уже в строчной записи:

Примерная формулировка диагноза. • Ревматоидный артрит, преимущественно сус­ тавная форма: полиартрит лучезапястных, плюснефаланговых суставов

2 ст., полинейропатия; подострый миокардит
СН I ф. кл.; диффузный гломерулонефрит с
изолированным мочевым синдромом, ХПНО.

В конце диагностической формулировки выстав­ляется психологический статус.

Социальный диагноз в диагностическую форму­лу не выносится, он имеет значение для выбора ле­чебной и реабилитационной программ.

• Артрит при ревматизме (ревматической
лихорадке):

— постинфекционное начало (катаральная ан­
гина);

— мигрирующее поражение крупных суста­
вов;

— доброкачественное течение артрита;

— хороший клинический эффект салицилатов,
нестероидных противовоспалительных
препаратов;

• Реактивные артриты:

— острое начало и рецидивы после инфекции
(стрептококковая ангина, иерсиниозный эн­
тероколит, хламидийный уретрит);

— асимметричный моно- или олигоартрит;

— течение артрита доброкачественное (нет ут­
ренней скованности, деформации и кон­
трактуры суставов);

— нередки поражения глаз, кожи, слизистых
оболочек.

• Анкилозирующий спондилоартрит (бо­
лезнь Бехтерева):

— в 100% случаев — сакроилеит;

— висцериты: ирит, иридоциклит, увеит, аор­
тит, вторичный амилоидоз;

— РФ отсутствует, антиген HLA B27 выявля­
ется у 90% больных;

— «ризомелическая форма» с поражением
«корневых» суставов — тазобедренных и
плечевых;

Международные критерии диагноза «анкилозиру­ющий спондилоартрит»:

1. Боль в пояснице длительностью более 3 мес, не
уменьшающаяся в покое.

2. Ограничение движений в поясничном отделе по­
звоночника (во всех направлениях).

3. Боль и ощущение скованности в грудной клетке.

4. Ограничение дыхательных экскурсий грудной
клетки.

5. Ирит во время обследования или в анамнезе.

• Псориатический артрит:

— наличие многолетнего псориаза;

— поражение дистальных межфаланговых су­
ставов;

— осевое поражение одного пальца («сосис-
кообразный», «редискообразный» палец);

— раннее вовлечение в процесс суставов стоп;

— талалгии (пяточные боли);

— рентгенологические признаки остеолиза;

— сакроилеит, паравертебральные оссифика-
ции;

— отсутствие ревматоидного фактора;

• Подагра:

— острый рецидивирующий артрит суставов
стопы, реже коленных суставов;

— гиперурикемия, кристаллы мочевой кисло­
ты в синовиальной жидкости;

— лечебный эффект уриностатических и не­
стероидных противовоспалительных пре­
паратов.

• Остеоартроз, реактивный синовиит:

— излюбленная локализация — поражение ко­
ленных, тазобедренных суставов;

— отсутствует утренняя скованность, боли
«нагрузочные»;

— на рентгенограммах субхондральный осте­
осклероз, остеофиты;

— отсутствие лабораторных маркеров ревма­
тоидного артрита.

Синдром Бехчета:

— высокие титры антител к клеткам слизис­
тых оболочек.

Паранеопластический артрит чаще возни­кает при бронхогенном раке:

— характерен асимметричный олиго- или по­
лиартрит в сочетании с периартритом;

Артрит при язвенном колите:

— обостряется одновременно с проктосигмо-
идитом;

— характеризуется асимметричным пораже­
нием 1-2 крупных суставов, реже доброка­
чественным полиартритом, односторонним
сакроилеитом;

— возможно сочетание артрита с увеитом,
притом, узловатой эритемой;

— изменения суставов на рентгенограмме не
выявляются;

— в крови — антиген гистосовместимости
HLA-B27;

— клинический эффект сульфасалазина, сала-
зопиридазина.

«Ревматизм» Понсе — токсико-аллергичес-кий артрит на фоне легочного туберкулеза:

— доброкачественный артрит крупных суста­
вов без их деформации;

— отсутствие «летучести» суставного синд­
рома;

— признаки легочного туберкулеза;

— положительные реакции Пирке, Манту,
Коха;

— обратное развитие артрита после активной
противотуберкулезной терапии.

Синдром Шегрена (системное аутоиммун­ное поражение экзокринных желез):

— артрит типа ревматоидного в сочетании с
сухим кератоконъюнктивитом, паротитом,
ксеростомией;

— висцеропатии — поражение печени (хрони­
ческий гепатит), поджелудочной железы
(рецидивирующий панкреатит).

• проведение комплексной терапии в период ре­
миссии, профилактика рецидивов, реабилита­
ционная терапия.

Показания к госпитализациив ревматологи­ческое отделение:

• первая в жизни атака ревматоидного артрита;

• обострение при активности процесса 2-3 ст.,
суставно-висцеральные и особые формы;

• тяжелая функциональная органная и полиор­
ганная недостаточность, в т.ч. вторичный
амилоидоз;

• трудности в подборе адекватной терапии,
обусловленные побочными действиями препа­
ратов.

Показания к госпитализациив терапевтичес­кое отделение:

Показания к госпитализациив ортопедичес­кое отделение:

• выраженные деформации и контрактуры с на­
рушением функции суставов, поддающиеся
ортопедической коррекции.

Информация для пациентаи его семьи:

• Ревматоидный артрит — серьезное заболевание,
требующее многолетнего лечения.

• Лечение ревматоидного артрита — комплекс­
ное, включает медикаментозные и немедикаментоз­
ные методы.

Советы пациенту и его семье:

• Переохлаждение, перегревание, чрезмерная
инсоляция противопоказаны.

Патогенетическая медикаментозная терапия под­разумевает использование:

• Противовоспалительных препаратов (нестеро­
идных противовоспалительных — НПВП, глюкокор-
тикостероидов — ГКС).

Ведущий алгоритм этапноголечения поВ.А. Насоновой, М.Г. Астапенко:

• 2-й этап — БП (соли золота, Д-пеницилламин,
сульфасалазин или салазопиридазин).

При недостаточном эффекте:

• 3-й этап — иммунодепрессанты (метотрексат,
азатиоприн или циклофосфан).

При тяжелых суставно-висцеральных фор­мах:

Типичные клинические ситуации

— ибупрофен, таблетки 0,2; 0,4; 0,6; 0,8 г — по
0,4 г 3 раза в день; таблетки ретард 0,8 г
2 раза в день;

— пироксикам, таблетки 10, 20 мг — по 10-20 мг
2 раза в день, свечи ректальные 20 мг 1 раз
на ночь;

— мелоксикам (мовалис), таблетки 7,5, 15 мг —

— напроксен, таблетки 0,25; 0,5 г — по 0,25-0,5 г

2 раза в день; свечи ректальные 0,25; 0,5 г

— набуметон, таблетки 0,5; 0,75 г — по 0,5 г

2 раза в день или 1,0 1 раз в день;

NB! Мелоксикам, набуметон реже, чем другие препа­раты, вызывают диспептические явления.

функция почек, печени, цитопения, антикоагулянт-ное действие.

Критерии эффективности лечения.Начальный

Локальная терапия:

Противопоказания: инфицированный сустав, выраженная деструкция эпифизов, асептический не­кроз, геморрагические болезни.

Основные лекарственные формы:

введением следует развести в 5 мл изотонического I раствора хлорида натрия.

Нельзя забывать о строгом соблюдении пра- вил асептики!

На практике используются:

— преднизалон (таблетки 5 мг) назначается по
5 мг 2 раза в день или 10 мг утром, 5 мг вечером,
или

— метилпреднизолон (метипред) — таблетки 4 мг,
по 4 мг 2 раза в день или 6-8 мг утром, 4 мг вечером,
или

— триамцинолон (таблетки 4 мг) в тех же дозах,
что метилпреднизолон.

Затем доза медленно снижается, на 1/2- 1/4 табл. в 4-5 дней на фоне продолжающейся терапии НПВП с последующей полной отменой ГКС.

Предпочтение отдается одному из слаботоксич­ных препаратов:

— через 3-4 мес. лечения.

• НПВП подключаются на этапе снижения доз
ГКС.

• Базисная терапия начинается с солей золота:

— тауредон (ауротиомалат натрия) — ампулы
по 0,5 мл, содержащие 10, 20 и 50 мг ак­
тивного вещества или

— миокризин (ауротиоглюкоза) вводится в
1-ю нед. в дозе 10 мг, во 2-ю нед. 20 мг, да­
лее по 50 мг еженедельно;

— азатиоприн (имуран) — таблетки 50 мг. На-

Иммунодепрессанты противопоказаны при бе­ременности, лактации, цитопении.

При появлении выраженных побочных эффектов иммунодепрессанты отменяются.

Практика комплексной терапии:

Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Rheuma-Heel по 1 табл. под язык 3 ра­за в день, Traumeel S в острых случаях парен-

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Выставка «Здравоохранение»

15-17 мая, Алматы, Атакент

Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE

Международная выставка «Здравоохранение»

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Федеральные клинические рекомендации «Ревматоидный артрит»

Классификация

Клиническая классификация РА

Классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.)

3. Активность болезни:
1. 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

Комментарии к Классификации РА:

б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28

Примеры формулировки клинических диагнозов:

Диагностика

Диагностические критерии и дифференциальная диагностика РА

Таблица 1. Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.

Баллы

A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)
1 крупный сустав
-2-10 крупных суставов
— 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
— 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
— >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

Таблица 2. Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.

4. РА не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; проксимальных межфаланговых суставов стоп

5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.

Для определения рентгенологической стадии используются модифицированная классификация РА по Штейнброкеру:

I стадия — околосуставной остеопороз; единичные кисты

II стадия — околосуставной остеопороз; множественные кисты; сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии (1-4);

III стадия – симптомы II стадии + множественные эрозии (5 и более) + вывихи или подвывихи в суставах;

IV стадия — симптомы III стадии + костный анкилоз.

Форма заболевания: неэрозивная; эрозивная.

Особенности течения РА в плане динамики развития рентгенологических изменений:

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

– 0 = ремиссия (DAS28 5,1)

Таблица 3. Оценка ответа на терапию по индексу DAS28

Уменьшение DAS 28 >1,2 0,6-1,2
Конечное значение
DAS 28
Хороший эффект Удовлетворительный эффект Без эффекта
3,2-5,1 Удовлетворительный эффект Удовлетворительный эффект Без эффекта
>5,1 Удовлетворительный эффект Без эффекта Без эффекта

Формула для вычисления CDAI:

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Лечение РА

Общие рекомендации

Информация

Методология

Рейтинговая схема для оценки значимости публикации

РКИ – рандомизированные клинические испытания

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Стадии
• Очень ранняя: 1 года, типичные симптомы.
• Поздняя: >2 лет, выраженная деструкция, осложнения.

Иммунология
• Серопозитивный (РФ-положительный), серонегативный (РФ-отрицательный).
• АЦП-положительный, АЦП-отрицательный.

Активность
• 0 — ремиссия (CDAI 22).

Эрозии
• Неэрозивный, эрозивный.

Ds: Ревматоидный артрит вероятный, серонегативный, ранняя стадия, активность 2, неэрозивный (R стадия I), ФН I степени.

Твитнуть Поделиться Поделиться Отправить Класснуть

Уровень доказательности Характеристика
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *